張文剛

（斯普林希爾醫(yī)療集團(tuán)，加州 94565）

醫(yī)師在臨床實(shí)踐中，都會(huì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出一套適合自己門診看病的辦法，以改進(jìn)看病效率和提高效益。本文主要講門診的基本程序，也涉及一些特殊情況的處理。為了便于記憶和防止遺漏重要事項(xiàng)，不妨把每次門診分成8個(gè)步驟：?jiǎn)柡?、聽訴、查體、小結(jié)、商量、處治、預(yù)防和預(yù)約隨訪。

1 門診的八項(xiàng)基本程序

1.1 問候 見患者先打招呼，其內(nèi)涵是醫(yī)患關(guān)系的建立和維護(hù)，反應(yīng)了醫(yī)師和患者黏合程度（Attachment）。在美國(guó)，前臺(tái)會(huì)要求患者看病前簽署一份協(xié)議，表示對(duì)此次費(fèi)用負(fù)責(zé)。醫(yī)師在初次見面時(shí)一般要尊稱患者的全名，比如xx先生或xx女士，以后的隨訪如果已經(jīng)和患者熟悉了可以稱名。一般不主動(dòng)握手，如果患者有握手的意向，要迅速熱情地按常規(guī)禮節(jié)做出反應(yīng)：與男士握手要適度有力，與女士握手力度則隨患者而定，大致與患者用的力度相當(dāng)，即使知道患者患有艾滋病、肝炎等也應(yīng)如此。對(duì)患有終末期疾病患者，應(yīng)該有更進(jìn)一步的表示關(guān)愛、同情。當(dāng)患者有家屬或朋友陪同時(shí)，也應(yīng)該與之打招呼，并清楚其間關(guān)系。

醫(yī)師應(yīng)該了解現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系變化趨勢(shì)。隨著教育普及，民眾知識(shí)水平提高，特別是互聯(lián)網(wǎng)興起，現(xiàn)在，醫(yī)師很少單方面為患者做決定，而更多是用自己的專業(yè)知識(shí)，為患者提供盡可能全面又有適當(dāng)深度的咨詢，幫助患者做出使其獲益最大的診斷治療決定。醫(yī)患關(guān)系黏合程度應(yīng)該反映足夠的關(guān)愛同情，但不提倡親密無間，而應(yīng)該保持適當(dāng)距離，符合職業(yè)規(guī)范，這有助于醫(yī)師提供客觀理性的醫(yī)療服務(wù)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“自家人不看自家病”是有道理的。

醫(yī)師要懂得從患者的角度看問題。人一旦患病，就進(jìn)入所謂患者角色（Sick Role）[1]，因而有了患者的權(quán)利：一是患者有對(duì)自己的患病不負(fù)責(zé)任的權(quán)利，比如抽煙與肺癌有關(guān)，不能因?yàn)榉伟┗颊叱闊煻栌趯?duì)其治療；二是因病暫時(shí)不用履行應(yīng)負(fù)的社會(huì)責(zé)任，包括不工作的權(quán)利，患者也因此延伸出從社會(huì)得到休息和合理醫(yī)治的權(quán)利?；颊呦Ｍt(yī)師舉止行為符合職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，渴望得到尊重和支持。當(dāng)然，權(quán)利和責(zé)任也是相對(duì)的，患者也有兩個(gè)相應(yīng)的責(zé)任，一是積極尋求醫(yī)治，二是認(rèn)真配合治療，盡快恢復(fù)健康，重新?lián)?fù)起社會(huì)責(zé)任。醫(yī)師力促患者康復(fù)也是在履行社會(huì)責(zé)任。

在美國(guó)，任何急診室都不能因任何原因拒絕為患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)治，拒絕就屬于違法行為，會(huì)有很嚴(yán)重的法律后果。但是在診所看病，因?yàn)椴皇蔷o急或生命受威脅的情況，醫(yī)師是可以拒絕患者、拒絕建立醫(yī)患關(guān)系的。已經(jīng)建立醫(yī)患關(guān)系的，如果醫(yī)方因?yàn)槟撤矫嬖?，包括治療理念不合，可以通知患者解除醫(yī)患關(guān)系，但一般要給予患者2～4周的時(shí)間找到新的醫(yī)師，否則可能被認(rèn)為是忽視、拋棄患者而引發(fā)法律糾紛。

處理醫(yī)患關(guān)系并不容易，語言障礙、醫(yī)師或患者情緒波動(dòng)、價(jià)值觀和宗教信仰不同、理想和現(xiàn)實(shí)差距，乃至醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的實(shí)習(xí)與患者照顧之間的沖突等等，處理不當(dāng)就會(huì)產(chǎn)生矛盾，引起不必要的沖突。對(duì)有志于醫(yī)學(xué)的從業(yè)人員來說，應(yīng)該謹(jǐn)言慎行，學(xué)會(huì)自我控制，盡量從正面看待問題和處理沖突，也要學(xué)著尋求幫助，比如：找上級(jí)醫(yī)師、保安和行政管理人員介入，有時(shí)必須暫時(shí)回避?？傊瑧?yīng)該盡量避免錯(cuò)誤應(yīng)對(duì)，損及醫(yī)患關(guān)系。建立良好的醫(yī)患關(guān)系，有助于醫(yī)療信息收集，增加患者順應(yīng)性和對(duì)醫(yī)囑的遵從性，影響患者的滿意度。在門診，因時(shí)間限制，處理好醫(yī)患關(guān)系更不容易，醫(yī)師在如何建立良好醫(yī)患關(guān)系方面值得花力氣、下功夫。

1.2 聽訴-病史采集[2-3]病史是醫(yī)師做出診斷的最主要的信息來源。大多數(shù)情況下，僅憑認(rèn)真有效的病史就可以做出正確診斷。查體、化驗(yàn)和影像檢查只不過是幫助證實(shí)或排除診斷，因此，病史采集非常重要。但是，門診是有時(shí)間限制的，如何在短時(shí)間內(nèi)有效收集病史就成了醫(yī)師要認(rèn)真鉆硏的一門藝術(shù)。

打完招呼，如何入座是有講究的?；颊叩淖灰孢m、牢固，有足夠的安全性。不能讓患者坐在有輪子，可以滑動(dòng)的凳子上，以免摔倒發(fā)生意外。醫(yī)師座位要與患者基本平行，容易挪動(dòng)，利于和患者平視以保持眼神交流，調(diào)節(jié)與患者的距離。這個(gè)距離以讓患者感到舒適自在為準(zhǔn)，太近讓患者感到窘迫受冒犯，太遠(yuǎn)則讓患者感到疏離不親近。醫(yī)師保持和患者相似的姿勢(shì)有可能增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)師的認(rèn)同感。

談話緊隨問候，可從一般問題，比如：“感覺怎么樣??？”盡快轉(zhuǎn)入與主訴有關(guān)的話題和系統(tǒng)回顧。盡量不要打斷患者主訴，不要長(zhǎng)時(shí)間埋頭記錄，要有眼神交流。眼神交流可以說是醫(yī)師與患者交流最重要一點(diǎn)，因?yàn)獒t(yī)師可以從中得到很多信息。有患者主訴跑題，醫(yī)師可以藝術(shù)地用幫助患者小結(jié)談話要點(diǎn)等方式讓患者回到主題。避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語或患者聽不懂的語言，對(duì)性生活、吸煙酗酒、毒品等敏感問題盡量使用中性語言，不做批判。談話結(jié)束時(shí)不要忘記問一句“還有什么”，以免談話結(jié)束后還有重要話題要討論。對(duì)于某些患者，不妨鼓勵(lì)患者或家屬看病之前先列問題提綱，以節(jié)約雙方的時(shí)間。

評(píng)判患者精神狀態(tài)是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。如果患者在談話時(shí)不能保持眼神交流，看起來疲倦乏力、注意力不集中、情緒低落不穩(wěn)、易激易怒、藥物中有抗精神病、抗焦慮抑郁類藥物或有自殺病史，要進(jìn)一步探究患者有無自殺傾向，可以直接提問：“我擔(dān)心你會(huì)傷害自己”“你好像很激動(dòng)，你應(yīng)該不會(huì)自殺吧?！比绻强隙ɑ卮穑驼J(rèn)為是有自殺傾向，下一步要問患者有無行動(dòng)計(jì)劃，比如時(shí)間、方法和工具。如果是否定回答，應(yīng)該看作是精神科的急診，需要采取有效措施防止事態(tài)發(fā)展。如果病患有殺人或報(bào)復(fù)社會(huì)傾向的，應(yīng)該按法律規(guī)定行事。在美國(guó)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家，基層醫(yī)師和基層醫(yī)療網(wǎng)是社會(huì)維穩(wěn)、防止突發(fā)事件不可替代的重要一環(huán)，其重要性和在社會(huì)維穩(wěn)中所起的作用不亞于公安系統(tǒng)。中國(guó)治理要現(xiàn)代化，應(yīng)該加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和基層醫(yī)療網(wǎng)建設(shè)。

有些細(xì)節(jié)需要特別注意，問診性生活史、毒品使用要注意保護(hù)患者隱私。問性生活史，可以直截了當(dāng)?shù)膯柣颊哂袥]有性生活，如有，則問是否一直使用避孕套，性伴侶是男性還是女性，還是男女都有，有多少個(gè)性伴侶等，以分析性病危險(xiǎn)程度。詢問性生活滿意度則有可能協(xié)助診斷性功能障礙。由于許多患者難以啟齒，主動(dòng)詢問其實(shí)很受歡迎，也是門診看病的需要。比如，糖尿病有陽痿提示患者有周圍血管神經(jīng)病變，高血壓病治療中，因?yàn)樗幬锔弊饔?，性功能障礙很常見，積極診斷處理有助于改善患者生活質(zhì)量，也有助于密切醫(yī)患關(guān)系。可以想象，當(dāng)患者對(duì)醫(yī)師敞開心扉，愿意討論比較私密的問題，這種信任基礎(chǔ)上的醫(yī)患關(guān)系自然不一般。當(dāng)然，這需要時(shí)機(jī)，要有談話技巧，也要有最基本的條件，那就是醫(yī)師患者有談話的私人空間，診所建設(shè)時(shí)要充分考慮到這一點(diǎn)。對(duì)于有父母陪伴就診的青少年，進(jìn)行到這一步，應(yīng)該要求父母暫時(shí)回避，問診結(jié)果也應(yīng)對(duì)父母保密。如有需要讓父母知曉的情況，也應(yīng)事先征得青少年患者同意。

新患者要常規(guī)詢問吸煙、飲酒、毒品使用、體重變化、營(yíng)養(yǎng)、熱卡、鹽、糖攝入等等，隨訪要追蹤這方面變化。如果患者表示戒煙、戒酒、戒毒和減肥意愿，則應(yīng)該大力支持，提供幫助。處理這些問題一般遵循一定程序和方法。比如，對(duì)于評(píng)價(jià)患者是否酗酒有一個(gè)篩選辦法，就是所謂的詢問CAGE：Cut-是否覺得喝酒太多需要減少，Annoying-周圍同事朋友是否抱怨你酒喝的太多，Guilty-因喝酒過度有犯罪感；Eye Opener-早上起床就需要喝酒[3-4]。

1.3 查體[3]查體從患者進(jìn)門就已開始，察言觀色為診病提供重要信息，是病歷應(yīng)該記錄的內(nèi)容。肢體接觸時(shí)，有些患者比較敏感，會(huì)覺得私人空間受到侵犯，或牽涉性騷擾嫌疑而感到不舒服，打招呼、握手有助于突破這種隔閡。查體前后當(dāng)著患者的面洗手可以防止交叉感染，也讓某些有潔癖的患者感到放心。

新患者查體要盡量全面仔細(xì)。不管新老患者，查體都要根據(jù)病史導(dǎo)向，突出重點(diǎn)，有時(shí)還需要舉一反三善于聯(lián)想。比如，喉嚨痛有上呼吸道感染癥狀，常規(guī)檢查應(yīng)看耳鼓膜，以排除中耳炎等疾?。恍掳l(fā)生腰痛，常規(guī)肛門指檢、查隱血，以排除結(jié)腸癌；腹痛患者檢查睪丸、尿常規(guī)，以排除睪丸扭轉(zhuǎn)、尿路結(jié)石感染等疾病。有些患者隨訪，某些部位查體要作為常規(guī)，比如糖尿病患者每3～4個(gè)月隨訪時(shí)必須要求患者赤腳以便讓醫(yī)師檢查有無足部并發(fā)癥。查體時(shí)醫(yī)師和患者的交流不能停止。一方面，查體是系統(tǒng)回顧患者病情發(fā)展的好時(shí)機(jī)，查到相應(yīng)部位問相應(yīng)癥狀可以節(jié)省時(shí)間，不容易遺漏；另一方面，觸摸患者前給一個(gè)提示，讓患者有心理準(zhǔn)備。比如，檢查頸部前說一聲“我現(xiàn)在檢查您的甲狀腺”然后再伸手。當(dāng)檢查有可能引起疼痛和不適時(shí)更要先預(yù)警，并征得患者同意。查體結(jié)束，注意幫助患者安全地下檢查床、重整衣裝，并且不要忘記道一聲“謝謝”。實(shí)驗(yàn)室及影像診斷只是在有指標(biāo)時(shí)使用。比如，糖尿病患者每3～4個(gè)月隨訪前常規(guī)查HbA1c，甲低患者甲狀腺素代替治療調(diào)整劑量需要每6～8周查TSH（Thyrotropin，Thyroid Stimulating Hormone，TSH），待到病情穩(wěn)定后改為每半年1次。實(shí)驗(yàn)室檢查通常根據(jù)病史及查體提示開出。比如，一名40歲男子首次就診，沒有任何癥狀，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患者少1個(gè)睪丸，再反回來問病史，患者答復(fù)從小就只有1個(gè)睪丸，從來沒有醫(yī)師檢查此部位，再仔細(xì)檢查腹部，好像有包塊，這就不單是腹盆腔CT，還需開出與隱睪精原細(xì)胞癌有關(guān)的檢查。但大部分情況下，在門診出診，基本不需要開出任何影像診斷檢查，而一些簡(jiǎn)單檢查，比如心電圖、試紙法查尿常規(guī)、血糖等，不但方便患者，也對(duì)及時(shí)診斷很有幫助。問病史查體是為了收集資料，也服務(wù)于建立和鞏固醫(yī)患關(guān)系，也是教育患者的機(jī)會(huì)。這是醫(yī)師基于醫(yī)學(xué)專業(yè)和心理社會(huì)學(xué)知識(shí)與患者互動(dòng)，抓住重點(diǎn)，不斷產(chǎn)生和驗(yàn)證假設(shè)，探討患者發(fā)病機(jī)理的過程。

1.4 小結(jié)，問題列表 為了很好的利用收集到的信息資料，要按輕重緩急羅列所有問題。在這個(gè)階段，問題無需列在紙上，而是記在醫(yī)師的腦海中。經(jīng)過良好訓(xùn)練的臨床醫(yī)師應(yīng)該能夠抓住重點(diǎn)，簡(jiǎn)潔明了總結(jié)病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像診斷發(fā)現(xiàn)，并告知患者病情分析結(jié)果。一方面和患者印證診斷結(jié)果，一方面為下一步做準(zhǔn)備。最后病歷書寫的問題，列表一般包括3個(gè)層次：與做出診斷有關(guān)的，如癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像診斷發(fā)現(xiàn)；與治療有關(guān)的，多半是成立的診斷，也可是診斷不清但需要治療的情況，比如高燒；任何其他需要和患者討論處理的已知情況。

1.5 商量下一步行動(dòng)計(jì)劃 如果患者因緊急情況就診，應(yīng)優(yōu)先處理。如果患者僅一、二個(gè)問題，計(jì)劃下一步也比較簡(jiǎn)單。但目前在內(nèi)科和全科門診的患者，特別是老年患者，大多數(shù)問題很多，要在一次門診時(shí)間內(nèi)處理所有問題難度很大，這就需要醫(yī)師和患者商量，優(yōu)先解決緊急及首要的問題。有時(shí)，患者和醫(yī)師認(rèn)為要優(yōu)先解決的問題不同，更需要協(xié)商下一步行動(dòng)。比如，一老年患者因皮膚瘙癢就診，要求去看皮膚科，而醫(yī)師認(rèn)為這是老年人常見的皮膚干燥，不需要看?？疲衷隗w檢時(shí)發(fā)現(xiàn)大便隱血陽性，要求患者盡快預(yù)約胃腸科，安排結(jié)腸鏡檢查以排除惡性情況，這需要耐心解釋溝通。

1.6 處治 到這一步，提出治療計(jì)劃處理方案就是順理成章。對(duì)于每一個(gè)優(yōu)先解決的問題，仍然可能有多個(gè)解決方案，這需要醫(yī)患協(xié)商選擇最適合患者的方案。比如前述皮膚瘙癢大便帶血的患者，仍需要實(shí)驗(yàn)室檢查排除可能引起皮膚瘙癢的其他原因。雖然綜合考慮結(jié)腸鏡是對(duì)這個(gè)患者排除結(jié)腸癌的最好選擇，但其可能產(chǎn)生的副作用、并發(fā)癥和其他檢查方法也應(yīng)該告訴患者。訓(xùn)練有素的基層醫(yī)師除了開處方、轉(zhuǎn)診，也應(yīng)該能做些簡(jiǎn)單門診手術(shù)，比如淺表膿腫切開引流、清創(chuàng)縫合、關(guān)節(jié)穿刺注射、放腹水、尿管導(dǎo)尿、甲溝炎處理、皮膚活檢等，可以立即解除或減輕患者痛苦，提高患者滿意度，也是技術(shù)創(chuàng)收的有效途徑。

對(duì)于老年患者，從問診查體到處理都有其特殊之處[4]。聽力下降、視力不濟(jì)、語言不清都會(huì)造成交流障礙，構(gòu)成挑戰(zhàn)。老年人病況不典型，比如心肌梗死可以表現(xiàn)為輕微胸悶不適，尿路感染可以是腰痛或神志障礙，而急腹癥也有表現(xiàn)較輕微，是門診最具有挑戰(zhàn)性的情況之一，需要倍加小心，謹(jǐn)慎應(yīng)對(duì)。在病史紀(jì)錄時(shí)，要特別關(guān)注患者獨(dú)立程度、家庭成員、家庭環(huán)境、支持體系、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食、煙酒等。對(duì)于長(zhǎng)期重病或多病、行動(dòng)不便、喪偶獨(dú)居等高?；颊咭M(jìn)行抑郁癥篩選。要特別關(guān)注有自殺傾向的患者，也應(yīng)該進(jìn)行簡(jiǎn)易腦力測(cè)評(píng)，以幫助早期診斷和處理老年癡呆[5]。高齡及一些晚期患者的門診處理要主動(dòng)與患者討論生前意愿，包括不復(fù)蘇和臨終關(guān)懷[6-7]。

1.7 預(yù)防 每一次門診，都可能是做預(yù)防的好機(jī)會(huì)，基層醫(yī)師不要輕易放棄。具體需要什么預(yù)防要看患者的年齡段和性別。比如一個(gè)高中生因過敏性鼻炎就診，那么，過敏性鼻炎就是最優(yōu)先的問題，但也不妨談?wù)勀贻p人的性生活安全、性病預(yù)防、運(yùn)動(dòng)安全、不接觸煙酒毒品等，這可能讓年輕人受益終身。如果錯(cuò)過這次，不一定有下一次的機(jī)會(huì)。上述老年皮膚瘙癢病例，如果沒有抓住機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)大便帶血，下一次就可能面對(duì)已經(jīng)轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌。

1.8 預(yù)約隨訪 預(yù)約患者回來隨訪，可以驗(yàn)證診斷治療是否正確有效、患者是否遵從醫(yī)囑，也進(jìn)一步鞏固醫(yī)患關(guān)系。預(yù)約隨訪時(shí)，可以開出下次看病需要做的化驗(yàn)單，讓患者在回來之前先做化驗(yàn)，可以節(jié)省雙方的時(shí)間。處理好隨訪對(duì)基層醫(yī)師擴(kuò)大自己的患者群體非常有幫助。

2 小 結(jié)

門診可以完成許多臨床工作，這些工作構(gòu)成基層醫(yī)療的基礎(chǔ)，是基層醫(yī)療網(wǎng)存在的價(jià)值所在。如何看好門診值得每位臨床醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)、探討。八步法只是一個(gè)大概框架，每個(gè)醫(yī)師可能有自己的體會(huì)和做法，每次門診看病不一定都要經(jīng)過所有8個(gè)步驟，每一次側(cè)重點(diǎn)也可以不同。為了保證看病質(zhì)量，一般安排10～15 min左右隨訪一位患者，新患者則需20～30 min左右。對(duì)于少數(shù)病情復(fù)雜，需要超長(zhǎng)時(shí)間的患者，預(yù)約時(shí)可以做出特殊安排。這在現(xiàn)階段可能不現(xiàn)實(shí)，不管多么高明的醫(yī)師，每5 min就要看一個(gè)患者，一定是很無奈的事。隨著基層醫(yī)療網(wǎng)建設(shè)和全科醫(yī)師培訓(xùn)的普及，八步法會(huì)得到越來越多的運(yùn)用。

[1]Talcott Parsons. The sick role and the role of the physician reconsidered[J]. Milbank Mem Fund Q, 1975,53(3):257-258.

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