鄭曉沈淑華高靜芳#王坤根（指導(dǎo)）

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

王坤根系全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)工作50余年，對(duì)臨床常見病、疑難病等都有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在情志病診療上亦頗有特色。筆者有幸跟隨王師臨診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將王師治療情志病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 從肝論治

王師認(rèn)為，本病初起在肝。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。氣機(jī)順暢，則情志舒；肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，則情志不舒，情緒低落，抑郁寡歡，胸悶喜太息；郁久化熱，上延心腦，熱擾神明，則急躁易怒，焦慮不安，心神不寧。趙晴初《存存齋醫(yī)話稿續(xù)集》中有言：“惟肝主疏泄，若郁結(jié)而肝氣不舒，則當(dāng)遵木郁達(dá)之旨?！备问栊箍蓪?dǎo)致情志異常，情志疾病同樣可以導(dǎo)致肝疏泄功能異常，二者互為因果[1]。肝藏血，血舍魂，神志活動(dòng)依賴血液的滋養(yǎng)。唯有人體中血液充足，肝藏血功能正常，才能魂有所舍，神志活動(dòng)才有物質(zhì)保障?！毒霸廊珪ぱC》曰“以至滋臟腑，安神魂……凡形質(zhì)所在，無非血之用也”，肝不藏血，氣血虧虛，魂無所附，則表情淡漠，虛煩不寐，疲乏無力等。

在治療上，王師常從肝入手，癥見急躁易怒，焦慮不安，頭暈脹痛，耳鳴如潮，心煩不寐，目赤口苦，舌紅、苔黃糙，脈弦滑等一派火熱之象，當(dāng)屬肝火上炎，治以清肝降火，方用龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙丸加減。藥用丹皮、焦山梔等清瀉肝火；癥見情緒低落，郁郁寡歡，情緒不寧，胸脅脹滿或竄痛，喜太息，女子月經(jīng)不調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈弦，當(dāng)屬肝氣郁結(jié)，治以疏肝理氣，方用逍遙散加減，藥用郁金、柴胡、香櫞、佛手、玫瑰花等疏理肝氣；癥見五心煩熱，脅痛目澀，面部烘熱，夜間盜汗，虛煩不眠，骨蒸夢(mèng)遺，或面白無華，目糊，婦女月經(jīng)量少、色淡，甚則經(jīng)閉，舌淡紅、苔薄凈，脈弦細(xì)，當(dāng)屬肝陰肝血不足，治以柔肝養(yǎng)血，多用生地、麥冬、山萸肉、白芍、當(dāng)歸等。

2 兼顧心腎

心主神明，統(tǒng)領(lǐng)人的一切神志活動(dòng)，《素問·靈蘭秘典篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”肝失疏泄，氣機(jī)不暢，郁久化熱，母病及子，火熱上延，擾亂心神。心神失安，則心中煩熱，夜寐不安，語言錯(cuò)亂，哭笑無常。心神失養(yǎng)，則精神恍惚，膽小性怯，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常；對(duì)于情志病中伴有心神欠安的患者，王師多使用安神類的藥物，如酸棗仁、大棗養(yǎng)心安神，淡竹葉、蓮子心清心安神，龍齒等重鎮(zhèn)安神。

腎為先天之本，腎精生髓，滋養(yǎng)髓腦。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，藏泄互用。情志病病程日久，肝火妄動(dòng)，子病及母，下劫腎陰，腎陰不足，則眩暈耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗，失眠多夢(mèng)。久則損精，腎精虧虛，髓海化生不足，元神失養(yǎng)，神機(jī)不用，則腦髓功能異常，出現(xiàn)精神不振，記憶力下降等癥狀。王師或扶正培元，或補(bǔ)腎益精，藥用枸杞子、女貞子、菟絲子、斷續(xù)等。

3 重視脾胃

脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，在志為思。王師在治療情志病時(shí)，尤注重脾胃功能。情志生于五臟，五臟依賴脾胃運(yùn)化的水谷精微滋養(yǎng)，因此脾胃病則五臟失養(yǎng)，情志異常。同樣情志太過傷于五臟，最終也會(huì)傷及脾胃，引起脾胃功能異常，氣血生化無源，百病由生?！督饏T要略》言“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，情志過極最易傷肝，肝之病，最易傳脾，木乘脾土，肝脾不和，則有肝郁脾虛，肝氣乘脾，脾壅肝郁。脾胃功能受損反過來也會(huì)加重肝病。脾胃虛弱，運(yùn)化無力，食滯胃腸則生食郁，水濕不化則生濕郁，聚液成痰則生痰郁[2]。痰濕郁于胸中，則有胸悶氣急，心煩不寐等痰蒙清竅的表現(xiàn)。

王師治療情志病，在調(diào)肝的同時(shí)，多并用健脾運(yùn)脾、和胃理氣等方法。癥見脅下脹痛不適，腹痛即欲臨廁，便后痛減等，屬肝氣乘脾證，治以瀉肝補(bǔ)脾，方用痛瀉要方[3]加減；癥見脅肋脹滿，情緒抑郁或喜太息，胃脘痞滿，食后加重，納差、便溏等，屬肝郁脾虛證，治以疏肝解郁，健脾和胃，方用逍遙散加減；癥見情緒抑郁，脘腹脹滿，大便粘滯不爽，納差等，屬脾壅肝郁證，治以運(yùn)脾疏肝，祛痰化濕，方用香蘇飲合平胃散加減。王師顧護(hù)脾胃，在用藥時(shí)注意切不可傷及脾胃，常叮囑患者三餐定時(shí)定量，細(xì)嚼慢咽，八分飽，不可過食刺激之品。

4 病案舉隅

4.1 郁證案：患者何某，男性，43歲。就診于2016年7月?；颊咦杂X“焦慮狀態(tài)”，平素急躁易怒，過分擔(dān)憂，思慮較多，晝?nèi)掌７?，寐劣易醒，夜間恐懼感，少神，少氣懶言，腰膝酸軟，進(jìn)食寒涼之物后胃脘不適，舌淡、苔薄黃，脈細(xì)滑。診斷：郁證，證屬肝旺擾神，肝腎兩虛，治以滋水清肝，健脾益腎，寧心安神，方用滋水清肝飲合酸棗仁湯加減，藥用：生地、茯苓、澤瀉、山萸肉、炒酸棗仁各15g，山藥30g，柴胡、丹皮、川芎、焦山梔各9g，當(dāng)歸12g，知母、石菖蒲各10g。14劑。2周后復(fù)診，精神轉(zhuǎn)佳，大便稀溏，改為炒丹皮、炒柴胡、炒川芎，去知母，加遠(yuǎn)志12，龍齒30g，仙靈脾20g。再進(jìn)14劑后復(fù)診，藥后寐劣有減，精神轉(zhuǎn)佳，偶有頭暈及心神不寧，遂守方再進(jìn)。

按語：患者平素急躁易怒，肝陽上亢，擾亂心神，神不守舍致不寐；肝氣乘脾，脾胃虛弱致不能耐受生冷；久病傷腎，腎氣不足，則少氣懶言，腰膝酸軟。方用滋水清肝飲滋陰養(yǎng)血，清熱疏肝，酸棗仁湯養(yǎng)血安神，清熱除煩。其中川芎行氣開郁，知母滋陰潤燥除煩，加用石菖蒲化濕開胃，因知母寒涼易敗脾胃，復(fù)診時(shí)減去，加遠(yuǎn)志、龍齒寧心安神，仙靈脾補(bǔ)腎填精。諸藥合用，滋水清肝，健脾益腎，寧心安神。

4.2 不寐案：患者郭某，女，32歲。就診于2017年4月?；颊咂剿匾着榫w波動(dòng)時(shí)胃痛連及背部，且有胃緊張感，口干，口有異味，食后胃脘痞塞，運(yùn)動(dòng)后緩解，夜間寐劣，睡眠淺，不易入睡，夢(mèng)擾，月經(jīng)偶準(zhǔn)，時(shí)有后延，末次月經(jīng)4月8日，大便不暢，有時(shí)偏干，苔黃糙、舌紅嫩，脈細(xì)。診斷：不寐，證屬肝胃郁熱證，治以清肝和胃，消痞安神。方用：柴郁二陳湯合丹梔逍遙散加減，藥用：柴胡、半夏、丹皮、焦山梔各9g，郁金、當(dāng)歸、赤芍、生白術(shù)各12g，陳皮、佛手各10g，炒川連、玫瑰花各3g，吳萸1.5g，茯苓、酸棗仁各15g，蒲公英30g。7劑。1周后復(fù)診，藥后寐劣較前減輕，更衣日行2次，較前通暢，口臭有減，偶有噯氣，遂守方再進(jìn)。

按語：患者肝氣郁滯，郁久化熱，熱擾心神，則情緒易波動(dòng)，急躁易怒；肝氣橫逆侵犯中焦，則胃痛不適連及背部，胃有郁熱，則口干，大便不暢。方用自擬柴郁二陳湯清疏和胃，丹梔逍遙散養(yǎng)血健脾，疏肝清熱，同時(shí)加入玫瑰花疏肝而不傷脾，酸棗仁養(yǎng)心安神，蒲公英瀉火解毒。諸藥合用，清肝胃郁熱，寧心安神，心神得舒。

4.3 癲證案：患者劉某，男，30歲。就診于2017年3月。患者情緒低落，上腹部脹滿不適2～3年，每于心情不暢時(shí)明顯，形體消瘦，疲乏無力，四肢冷感，寐劣多夢(mèng)，晨起疲勞，納呆，口干，口氣重，食后噯氣，大便稍溏，粘滯不爽，通而不暢，舌紅、苔黃，脈略弦數(shù)。診斷：癲證，證屬脾壅肝郁證，治以疏肝解郁，運(yùn)脾化濁，方用逍遙散合平胃散再加半夏瀉心湯化裁。藥用：柴胡9g，陳皮10g，當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、炒黃芩、蒼術(shù)、川樸、制半夏各12g，茯苓15g，甘草、木香各6g，炒黃連、陽春砂各5g，炮姜炭3g。14劑。2周后復(fù)診，患者精神轉(zhuǎn)佳，上腹部脹滿較前緩解，仍有便溏，遂改為炒當(dāng)歸12g，炒木香6g。再2周后復(fù)診，大便較前明顯好轉(zhuǎn)，遂守方再進(jìn)。

按語：本案患者因肝郁乘脾，脾虛運(yùn)化失常，聚濕生痰，痰濕困阻脾胃，則乏力納呆，大便稀溏，粘滯不爽，通而不暢。王師在疏肝同時(shí)必佐以養(yǎng)肝之品，以防肝氣疏泄太過，故予逍遙散疏肝解郁，養(yǎng)血調(diào)肝健脾，予平胃散燥濕運(yùn)脾，行氣和中，再加半夏瀉心湯化裁，消痞散結(jié)，泄熱除滿，又以木香增加行氣健脾之功效，陽春砂增加化濕和胃之功效。諸藥合用，以期疏肝解郁，運(yùn)脾化濁。

5 結(jié)語

情志病常由七情過極引起，為五臟所主。王師認(rèn)為一切情志皆與肝相關(guān)，以脾胃為本，以五臟為基礎(chǔ)，是以清泄肝火、疏理肝氣、柔肝養(yǎng)血、運(yùn)脾和胃、補(bǔ)脾益腎、寧心安神。王師在用藥治療情志病的同時(shí)，還注重疏導(dǎo)，言語安慰患者，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，建議患者適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。如此身心兼顧，故能在治療情志病上取得好的療效。

[1]岳廣欣,黃啟福,陳家旭,等.七情發(fā)生與五臟功能調(diào)節(jié)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2007,22(9)：585-588.

[2]陳偉杰,江松平,郭倩.略論朱丹溪六郁學(xué)說[J].江蘇中醫(yī)藥,2015,47(9)：12-13.

[3]陳永燦.簡易名方臨證備要［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：600-605.