鮑璽何迎春

1 浙江省杭州市丁橋醫(yī)院（籌） 浙江 杭州 310021

2 浙江省杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

《當(dāng)代全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》（后簡稱《類編》）是清末民初著名醫(yī)家何廉臣晚年的扛鼎之作。何廉臣(1861—1929年)，名炳元，號印巖，晚號越中老朽，近代浙江紹興人。出身于世醫(yī)家庭，由于兩次鄉(xiāng)試失利，遂棄儒而專志于醫(yī)。1924年，身為《紹興醫(yī)藥月報(bào)》副主編的何廉臣一方面鑒于當(dāng)時(shí)受西學(xué)東漸所促進(jìn)，各地中醫(yī)名家鵲起，成績卓著，然其成就不得彰顯遠(yuǎn)播[1]?！肮释辛W(xué)之士，專家之醫(yī)，于療病能洞見癥結(jié)，而施方卓有奇驗(yàn)者，徒以聲氣鮮通，致湮沒而無聞。夫豈醫(yī)學(xué)昌明之世所宜出此乎？”（《類編·緒論》）另一方面，中醫(yī)名家各懷絕技，然而缺少一展身手的機(jī)會?！皼r以我國幅員之大，廣谷大川異制，民生其間者異俗，南北土性燥濕，民氣強(qiáng)弱之不同，與醫(yī)理皆息息相關(guān)，故一切病源、病狀、診斷、療法，決不能強(qiáng)使一致。茍非各出驗(yàn)案，以析異同，資比較，將無以指迷廣見，而速醫(yī)學(xué)之進(jìn)步焉。”（《同上》）所以為了振興中醫(yī)，促進(jìn)進(jìn)步，何氏于《紹興醫(yī)藥月報(bào)》上刊登啟事征求全國名醫(yī)驗(yàn)案。當(dāng)時(shí)可謂一呼百應(yīng)，各省來稿約有千種。何氏從中選出371則驗(yàn)案，花了近3年時(shí)間加以整理刊行。

《類編》全書分上下兩集，共十二卷。上集為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，四時(shí)六淫病案計(jì)六卷；下集為溫疫、喉痧、白喉、霍亂、痢疫、痘疫、瘄疫、鼠疫八種傳染病案計(jì)六卷。是編名醫(yī)薈萃，案寓巧思良方，點(diǎn)評精彩允當(dāng)，一時(shí)間好評如潮，稱贊有加。誠如陸士諤序中所云：“至采輯之嚴(yán)而不濫，分類之精而不瑣，較之江氏《名醫(yī)類案》、魏氏《續(xù)名醫(yī)類案》實(shí)無愧色。夫編他人之醫(yī)案而能精確如是，不難之尤難乎！”是編享譽(yù)當(dāng)時(shí)，澤被后世之處，綜合以觀，略有下述。

1 選題外感 壯我中醫(yī)聲威

時(shí)方清末，西醫(yī)東漸，祖國醫(yī)學(xué)面臨前所未有的嚴(yán)峻的壓力?！胺浇袷澜?，各國科學(xué)之進(jìn)步一日千里。即以醫(yī)論，歐化東漸，幾有奪我而代之之勢。茍不急起直追，取固有之藝能，發(fā)揮而光大之，將恐國粹淪亡，而我四萬萬人之生命，胥寄托外族之手。”（《類編·丁福保序》）出于對祖國醫(yī)學(xué)深摯的愛，出于拯救祖國醫(yī)學(xué)的強(qiáng)烈的使命感，何廉臣欲借編輯《類編》的機(jī)會，為祖國醫(yī)學(xué)卓越的療效，眾多杰出的醫(yī)家吶喊助威。誠如秦伯未在其序中所說：“而中醫(yī)在社會，果未嘗失去其固有之位置，抑且信仰者益加眾，無他，中醫(yī)實(shí)驗(yàn)之結(jié)果足以制勝西醫(yī)也。”然而對于醫(yī)案的選擇，何氏并沒有從傳統(tǒng)的強(qiáng)勢領(lǐng)域入手，相反是從西醫(yī)的優(yōu)勢病種——季節(jié)性流行病和突發(fā)性的烈性傳染病中選擇，知難而進(jìn)。

如陳務(wù)齋治療急性肺炎，高熱神昏案，陳氏首用羚犀杏石解毒湯，繼用大承氣湯，終用百合固金湯、補(bǔ)肺阿膠湯加生脈散，經(jīng)一個(gè)月的治療，終于轉(zhuǎn)危為安。一方面展示了陳氏臨危不懼，藝高膽大的高超醫(yī)術(shù)，另一方面也彰顯了祖國醫(yī)學(xué)在外感急癥領(lǐng)域同樣也是可以有所作為。誠如何氏在按語中所說：“此案初方，使疫毒由血分轉(zhuǎn)出氣分，妙在犀羚合西藏紅花，透解血毒，行散血瘀，膏、知、桑皮合蘆、茅二根，清宣氣熱，使其速轉(zhuǎn)出氣分而解。第二方，使疫毒瘀積，由胃腸排泄而出。三方、四方，辛涼合甘寒法，清滋互用，為風(fēng)燥熱疫善后之正法。非素有經(jīng)驗(yàn)，能負(fù)重任者不辦。[2]”

2 醫(yī)案規(guī)范 格式新穎劃一

《類編》令人稱道之處還在于其所選錄的醫(yī)案不僅療效卓著，用藥精當(dāng)，而且體例劃一，敘述周全。其曰：“爰為新定醫(yī)案程式，一病者，二病名，三原因，四癥候，五診斷，六療法，七處方，八效果。庶幾分際清晰，事實(shí)詳明，俾閱者一目瞭然。”（《類編·緒論》）

何氏對醫(yī)案體例的改革，是在感受到了前人醫(yī)案的弊端的基礎(chǔ)上痛下決心的。他在《類編·緒論》中借俞東扶的話婉轉(zhuǎn)地指出了葉天士《臨證指南醫(yī)案》的不足，并且通過稱贊孫東宿治瘧止腰痛案的完整“可垂為模范”，來批評首尾不全的現(xiàn)象的不可取。在《類編·緒論》的結(jié)尾處，何氏更是毫不客氣地指出[3]：“葉氏《臨證指南》有始鮮終，有終無始，究之治驗(yàn)與否，無從征驗(yàn)?！庇纱丝梢?，何氏對于醫(yī)案書寫的亂象已是忍無可忍，以至于不顧顏面，痛加針砭?？梢哉f，何氏對醫(yī)案的規(guī)范化要求使醫(yī)案從此條理清晰，完整周密，令人耳目一新，可以說何氏開創(chuàng)了中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化的新紀(jì)元。

3 評語精當(dāng) 源自博學(xué)公心

編寫醫(yī)案，尤其是編寫他人醫(yī)案，往往由于學(xué)力不逮，或者偏執(zhí)門戶，或者曲解原意，故時(shí)而過譽(yù)，時(shí)而不及，通常是個(gè)費(fèi)力而不招待見的難事。陸士諤對此深有感觸，其在《類編·序》中說：“編醫(yī)書難，編醫(yī)案尤難，編他人之醫(yī)案，則難之尤難。夫案者，按也。按其脈，按其癥，非有真知灼見，洞悉病源，斷難貿(mào)然處方考之?！痹谶@方面明代的江民瑩和清代的魏柳州堪稱巨擘，雖畢其一生，鞠躬盡瘁，然而最終也壯志未酬。賴江應(yīng)宿和王士雄方使《名醫(yī)類方》12卷和《續(xù)名醫(yī)類方》36卷成為完書[4]。然而縱觀《類編》12卷，何廉臣傾其晚年之心力，發(fā)揮一生之學(xué)識，在精心篩選醫(yī)案的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了精彩而公允的評判，加以總結(jié)，略有下述。

3.1 溯源尋本中肯分析：《類編》中每遇病證，何氏往往能夠溯源竟委，與經(jīng)典相較，指出優(yōu)劣。既體現(xiàn)博學(xué)，又令人心悅折服。如高玉麟治杜君風(fēng)痹案，何氏按語說：“風(fēng)痹久延，每成風(fēng)緩?！妒?jì)》謂風(fēng)緩即攤緩，其病因氣血虛耗，風(fēng)寒濕氣痹著筋骨，肢體緩弱串疼。此案所用回天再造丸，與圣濟(jì)大活絡(luò)丹，藥品大同小異，能治肢節(jié)痛痹及虛人痿躄，服此頗效，而尺部酸痛，痿軟不仁，亦多神應(yīng)，誠肢體大癥必備之要方。惜配合需時(shí)，價(jià)值太昂，不如仍用大活絡(luò)丹較為便利，以其市肆所備耳。太乙神針外治，雖亦有效，惟血虛生熱者不可擅用?！?/p>

3.2 比較前賢褒貶公允：何氏對于治案中的驗(yàn)方往往能夠與前賢相較，指出方源，判斷優(yōu)劣。有時(shí)稱贊加減之妙。如周小農(nóng)治胡養(yǎng)泉之妾風(fēng)水腫脹案，其曰：“五皮飲加麻黃、附子，為昔者吾友周雪樵君首創(chuàng)之良方。謂治水腫及風(fēng)水腫，其人素?zé)o肝火者，投無不效，所載驗(yàn)案頗多，今此案五皮飲加麻杏，較周氏方尤為穩(wěn)健，深得徐子才輕可去實(shí)之妙用（徐云：輕可去實(shí)，麻黃、葛根之屬)。其妙處全在麻黃一味，非但開肺發(fā)汗，使水氣從皮膚排泄，而其余力尤能通利水道，使水氣從小便排泄。然而，何氏也不是一味表揚(yáng)，很多時(shí)候是直抒胸臆，指出缺憾。如張堯詢治劉稻耕暑濕瘧案。他說：“臨癥不究病因，妄用溫補(bǔ)，遂致變癥蜂起，不獨(dú)暑濕瘧為然。此案救誤之法，從王肯堂方脫化而來，雖由成方加減，而柴胡、羌活二味，亦與外內(nèi)皆熱相背，竟可刪卻。”

3.3 征引前賢以資闡述：很多情況下，何氏在闡述自己的觀點(diǎn)的時(shí)候，往往引用前賢的論述以資佐證。這種多方引經(jīng)據(jù)典的方法有著很強(qiáng)的說服力。如鄭震竺治陳永吉傷寒熱厥案，在闡述如何辨別寒厥和熱厥時(shí)，何氏說：“寒厥用四逆湯，熱厥用四逆散，研究傷寒論者皆知之，所難者辨癥耳，一經(jīng)藥誤，壽可立傾。前哲成無己、喻嘉言、陸定圃輩，多所發(fā)明，爰為節(jié)述其說。成氏曰：凡厥，若始得之，手足便厥而不溫者，是陰經(jīng)受邪，陽氣不足，可用四逆湯；若手足自熱而至溫，從四逆而至厥者，傳經(jīng)之邪也，四逆散主之。喻氏曰：凡傷寒病初得發(fā)熱，煎熬津液，鼻干口渴便秘，漸至發(fā)厥者，不問而知為熱也。若陽癥忽變陰厥者，萬中無一，從古至今無一也。蓋陰厥得之陰癥，一起便直中真陰經(jīng)，唇青面白，遍體冷汗，便利不渴，身倦多睡，醒則人事了了，與傷寒傳經(jīng)之熱邪，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)深，人事昏惑者，萬萬不同也。陸氏曰：厥有陰陽二癥，李士材謂陰厥脈沉弱，指甲青而冷；陽厥脈沉滑，指甲紅而溫。余謂陰癥似陽，未可以脈沉弱、指甲青冷為憑。凡癥見煩躁欲裸形，或欲坐臥泥水中，舌苔淡黃，口燥齒浮，面赤如微酣，或兩顴淺紅，游移不定，言語無力，納少胸悶，渴欲飲水，或咽喉痛而索水，至前復(fù)不能飲，肌表雖大熱而重按則不熱，或反覺冷，或身熱反欲得衣，且兩足必冷，小便清白，下利清谷，脈沉細(xì)或浮數(shù)，按之欲散，亦有浮大滿指，而按之則必?zé)o力，是宜溫?zé)嶂畡庬殯龇?，從其類以求之也。似此辨別，至為精審，學(xué)者宜細(xì)觀之。

3.4 用藥欠妥直陳商榷：盡管《類編》中的驗(yàn)案出自全國各地醫(yī)中名家，能夠選中也屬百里挑一，但是對于已經(jīng)獲效的案例中值得商榷的地方，何氏仍然大膽指出，體現(xiàn)出了正直不阿的嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)。如陳作仁治朱陳氏太陰傷寒案，患者上吐下瀉，腹痛異常，面青唇白，四肢逆冷，舌苔灰滑。六脈沉遲似伏。當(dāng)時(shí)診斷為陰經(jīng)傷寒。但懷孕六月，令人殊難措手。陳醫(yī)生運(yùn)用大劑附子理中，四劑之后，患者便轉(zhuǎn)危為安。

何氏在認(rèn)可陳醫(yī)生的診斷和用方之后，又提出了自己的改進(jìn)意見，使人深感有益。他說：“此誠孕婦之急癥，非重劑理中，復(fù)有何藥可以救急。惟附子為墜胎百藥冠，現(xiàn)今藥肆所備，只有漂淡附片，其中有效成分，有名無實(shí)，不如易以吳茱萸，善能止吐除痛，且于《胎前藥忌歌》亦無切禁之條，較附子為穩(wěn)健?！?/p>

3.5 理論闡發(fā)引案相證：何氏善于針對《類編》中的醫(yī)案進(jìn)行理論性的升華，使得一個(gè)普通的驗(yàn)案具有普遍性的理論指導(dǎo)意義。如何拯華治王珊卿伏暑案，連服四劑，得涼汗后而痊愈。何氏按語說：“《素問》謂：逆夏氣則傷心，秋為痎瘧，奉收者少，冬至重病。此即經(jīng)論伏暑晚發(fā)之明文也。故病發(fā)于處暑以后者，名曰伏暑，癥尚淺而易治。發(fā)于霜降后冬至前者，名曰伏暑晚發(fā)，病最深而難治。其伏邪往往因新邪引發(fā)，如葉香巖先生曰：“伏暑內(nèi)發(fā)，新涼外束，秋冬之交，確多是癥，或因秋燥，或因冬溫，觸引而發(fā)者，數(shù)見不尠。此案暑伏膜原，乃腹統(tǒng)膜空隙之處，必先明又可九傳之理由，而后能治伏暑，前后四方，于伏暑治法，已略見一斑矣。至若伏暑解期，以候?yàn)槠冢课迦諡橐缓?，非若傷寒、溫邪之七日為期也。如第九日有涼汗，則第十日熱解，第十四日有涼汗，則第十五日解，如無涼汗，又須一候矣，以熱解之先一日，必有涼汗。此余所歷驗(yàn)不爽者也。”

在此，何氏首先以《素問》經(jīng)典和葉天士的論述印證何拯華診斷和治療的正確無誤，并通過此案再次驗(yàn)證自己屢試不爽的伏暑解期，五日為期的正確性，賦予其較高的臨床意義。

3.6 鼓勵(lì)進(jìn)步摒棄惡俗：疾病治療多受民俗影響，雖不乏正面，但許多卻是負(fù)面的。如婦人產(chǎn)后經(jīng)失血亡汗，多溫補(bǔ)以助功能恢復(fù)。然不問虛實(shí)，不計(jì)寒熱，殊欠妥當(dāng)。如《類編》中羅端毅治徐姓婦妊娠疫疹案即是如此。該婦妊娠六月，患疫疹，頭目浮腫而赤，遍身疼痛，胸腹郁悶，頭腦劇痛，疹形略見頭面，狂躁不安，脈數(shù)舌紅。羅端毅用余師愚清瘟敗毒飲加紫草茸，大劑涼血以消毒。藥后兩孩娩出，鄰人欲以當(dāng)?shù)孛袼坠嘁越獪?，被羅端毅力阻。后又有一老醫(yī)施以溫藥，服后煩躁，仍用羅端毅所擬清熱去瘀之原方，服數(shù)劑而愈[5]。何氏有鑒于此，于按語中說：“若云產(chǎn)后經(jīng)期，禁用涼劑，則誤人性命即在此言。此皆余氏師愚實(shí)地經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)出心裁之名論也。此案診斷頗有發(fā)明，方法悉宗余氏，胎雖不保，而產(chǎn)婦生命幸賴此以保全，即產(chǎn)后清熱去瘀，亦屬適當(dāng)之療法，似此危癥，幸收全功，蓋不執(zhí)產(chǎn)后宜溫之謬說，對癥發(fā)藥之效能耳。案后說明，確有見地?！?/p>

3.7 中西匯通接納新知：何廉臣一生將中西匯通作為己任，早在年輕時(shí)期，他東渡日本，受到了良好的西醫(yī)教育，回國后，他以寬闊的胸懷，卓越的見地，立志要結(jié)合西醫(yī)之長來弘揚(yáng)祖國醫(yī)學(xué)。他在《新醫(yī)宗必讀·中醫(yī)急宜講全體學(xué)論》中為此而大聲疾呼：“不肯結(jié)中醫(yī)之團(tuán)體，群中醫(yī)之腦力，合古今中外一爐而陶熔之，以與東西醫(yī)相競爭而保權(quán)利，吾恐二三十年后中國之醫(yī)治權(quán)不為外人所奪者鮮矣。甚可痛哉！甚可惜哉！”

在他晚年所編的《類編》中更是把中西匯通發(fā)揮到了極致。如他經(jīng)常將中醫(yī)的病癥名與西醫(yī)對照。如陳在山治郭麟閣之子時(shí)疫溫毒案，他說：“吾國所謂溫毒發(fā)頤，即西醫(yī)所謂耳下腺炎也。東垣普濟(jì)消毒飲加減，確是的對之良方。直至三頭煎，始大瀉血而毒解，可見消解時(shí)毒，總以速清血毒為首要。西醫(yī)疊次注射清血針，良有以也?！痹偃?，在他的按語中也時(shí)常將西醫(yī)的術(shù)語摻入病案的分析。如姜德清治張成文秋瘟痙厥案。他說：“惟用毫針挑其痧點(diǎn)，卻是放血泄毒之外治良法。病至痙厥，疫毒已直竄腦與脊髓，刺激其神經(jīng)而發(fā)，吳鞠通安宮牛黃丸，不如用紫雪合厥癥返魂丹，清鎮(zhèn)泄化，平其神經(jīng)，以定痙厥，其效果尤為神速?！?/p>

又如，他時(shí)常贊賞在急性熱病的治療過程中運(yùn)用中西醫(yī)的方法雙管齊下，往往收效更好。如李伯鴻治李明德時(shí)疫霍亂案?；颊叽鬄a、大汗之后，庸醫(yī)又給以大寒之品而大吐，當(dāng)時(shí)已奄奄一息，交代后事。李伯鴻以理中湯加減治之，并施以熱水溫罨，人工呼吸二法，使其轉(zhuǎn)危為安。故何氏贊曰：“案中所敘，欲吐則胃力不足，不能吐出食物，欲瀉則肺胃力不能下達(dá)大腸，故只吐痰水而無物，觀此則干霍亂之屬寒濕一種。方用理中加豬膽汁、童便炒透，逆治之中，參以從治，法從通脈四逆加人溺豬膽汁湯脫化而來。研究古醫(yī)學(xué)術(shù)者，夫人而知之，妙在先用人工呼吸法喚醒神氣，故能速效。如此中西匯通之處，《類編》中比比皆是。誠如何廉臣所說：“處當(dāng)今中西學(xué)術(shù)競爭之時(shí)代，為中醫(yī)者，勤求古訓(xùn)，博采眾方而外，不可不進(jìn)取新醫(yī)學(xué)術(shù)也?！?/p>

綜上所述，《類編》作為一部中醫(yī)治療急性外感熱病的醫(yī)案專著，無論從保存醫(yī)案史料，還是從理論和實(shí)踐價(jià)值來講，都堪稱一部不可多得的佳作[6]。時(shí)至今日，該書仍不失為中醫(yī)治療急性熱病的重要參考著作，值得深入進(jìn)行探討。

[1]張家瑋，魯兆麟.《全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》學(xué)術(shù)特色舉要[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2014(3)：11-13.

[2]彭懷晴，張明月.《重訂廣溫?zé)嵴摗分小皽責(zé)徇z癥療法"的貢獻(xiàn)[J].四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，27(1)：58-59.[3]鐘有添.何廉臣伏氣溫病學(xué)術(shù)思想研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[4]張家瑋，王致譜，魯兆麟.何廉臣生平及學(xué)術(shù)思想研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，27(6)：18-20.

[5]屠燕捷，郭永潔.清末民國名醫(yī)何廉臣學(xué)術(shù)思想略談[C]//第九次全國中醫(yī)藥防治感染病學(xué)術(shù)交流大會論文集.武漢，2009：26-28.

[6]劉興旺.溫病匯通學(xué)家何廉臣學(xué)術(shù)思想淺探[J].新疆中醫(yī)藥，1992(3)：11-13.