王蕭蕭 吳國(guó)水

浙江省紹興市人民醫(yī)院 浙江 紹興 312000

咳嗽是臨床的常見(jiàn)癥狀，是肺系疾病的主要癥狀之一，咳嗽之癥，從肺論治，是為常法，然臨床上存在多種類型的頑咳，單獨(dú)辨肺論治并不能獲效?！抖「嗜梳t(yī)案》謂“肺體屬金，譬若懸鐘；鳴聲在鐘，撞鐘在本”，點(diǎn)明臨診不能逢咳必肺，忽略調(diào)治其他臟腑，要整體合參，求本究源，祛除鳴鐘之具。陳祖皋先生懸壺延診50余載，為紹興市知名中醫(yī)，先生將咳嗽分外感咳嗽、內(nèi)傷咳嗽兩型，內(nèi)傷咳嗽善以五行立法、五臟論治，且治療過(guò)程中尤其重視對(duì)肝臟功能的疏理，今將先生治療肝咳經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝咳病因病機(jī)

“肝生于左，肺藏于右”，肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順，肝升肺降，龍虎回環(huán)，互相制約、互相為用，從而全身氣機(jī)調(diào)暢、氣血調(diào)和?！端貑?wèn)·五常政大論篇》云：“木德周行，陽(yáng)舒陰布，五化宣平?！薄端貑?wèn)·至真要大論》載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”肝者，風(fēng)木之臟，其德在散，其體宜柔，其氣宜順；其以血為體，以氣為用，體柔而性剛。若肝之陰血不足，剛亢之性失其柔和之體，則陽(yáng)亢為害，上犯肺金而發(fā)為咳嗽，如清代名醫(yī)王九峰云：“肝臟陰虛陽(yáng)僭，是以嗆咳?！比魬n思煩怨、肝氣郁滯，甚則恚怒動(dòng)肝，肝氣偏旺，不受金制，木亢侮金，肺失肅降，升降違和，木叩金鳴而咳；若肝氣郁久化火，或肝經(jīng)實(shí)火，循經(jīng)上犯，則木火刑金而咳；若肺陰素虛，不能克制肝木，則金虛木侮而咳。五行生克乘侮，肝臟還可通過(guò)影響他臟臟腑功能間接犯肺致咳，如肝氣郁結(jié)，失于疏泄，木旺乘土，脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濁壅阻肺氣，肺之宣降失職而咳。木為水子、肝腎同源，肝陰虧虛、肝體失養(yǎng)，子病犯母、子盜母氣，日久導(dǎo)致腎精虛損、腎陰虧虛；金為水母、金水相生，肺之精津下行以滋腎精，子衰母亦虛，間接造成木亢侮金而作咳。

綜上，肝木病變殃及肺金而致咳嗽者，病本在肝，病位在肺，如張景岳稱：“內(nèi)傷之咳，先傷他臟，故必由他臟以及肺，此他臟為本而肺為標(biāo)也?！蹦究何杲?、木火刑金為其基本病機(jī)，治療時(shí)可參合佐金平木、滋水涵木、抑木扶土等大法。

2 肝咳辨證論治

2.1 鎮(zhèn)肝柔肺法：《素問(wèn)·至真要大論》曰：“厥陰司天?？蛣賱t耳鳴掉眩，甚則咳?！彼伢w肝亢或暴怒傷肝，肝失疏泄，肝氣上逆叩鳴肺金，肺氣肅降不及故而咳嗽不息。此型常因動(dòng)怒而發(fā)，或平素急躁易怒，咳嗽或伴氣促，胸脅脹滿，少痰或無(wú)痰，或見(jiàn)咽干、頭暈，舌淡紅、苔薄，脈弦細(xì)。此以鎮(zhèn)攝沖逆肝氣為大法，佐以柔肺止咳，陳師治以自擬方鎮(zhèn)肝柔肺湯：代赭石、石決明各25g，白石英30g，炙桑皮、甜杏仁各15g，蘇子、牛蒡子各12g，炙甘草、金沸花、炙紫菀、炙百部各10g，川貝5g。

2.2 清肝寧肺法：《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》：“其有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升，賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體。遂其條達(dá)暢茂之性?！逼咔閮?nèi)傷，憂思惱怒，肝失疏泄，久郁化熱，或肝體失養(yǎng)，肝火內(nèi)灼，氣火上炎，灼傷嬌肺，木火刑金，咳嗽以日間黃昏尤重，少痰或無(wú)痰，痰質(zhì)粘，咳甚面紅氣粗欲嘔、脅下脹痛，口咽干燥渴欲飲冷，常伴大便干結(jié)，舌邊深紅、苔薄黃乏津，脈弦勁有力。此型治以清肝瀉火、寧肺潤(rùn)燥，陳師在鎮(zhèn)肝柔肺湯基礎(chǔ)上加以增減：代赭石、石決明各25g，白石英、生蛤殼各30g，麥冬、浙貝母各20g，炙桑皮、知母各15g，丹皮、青黛、天竺黃各12g，炙紫菀、炙百部各10g，金果欖4g，馬勃6g。

2.3 疏肝運(yùn)脾法：《素問(wèn)·咳論》中說(shuō)：“脾咳之狀，咳則右脅下痛，陰陽(yáng)引肩背，甚則不可以動(dòng)，動(dòng)則咳劇?！狈螢榻?，居上焦，司呼吸；脾為土，居中焦，主運(yùn)化。土能生金，脾為肺之母，肺為脾之子。當(dāng)脾土有病變時(shí)，影響及肺，謂之“母病及子”。古往今來(lái)，脾臟在咳嗽中的作用已受到很多醫(yī)家的重視，如李東垣云：“脾胃一虛，肺氣先絕。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“從來(lái)久病，后天脾胃為要?？人跃茫强桶Y。治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽?！背虈?guó)彭《醫(yī)學(xué)新悟》亦言：“久咳不已，必須補(bǔ)脾土以生肺金。”治療以虛則補(bǔ)其母，益氣健脾、培土生金等為大法。概有因脾胃互為表里而論及肺脾胃之相關(guān)性者[1-2]，當(dāng)代名醫(yī)朱良春亦言肺氣肅降與胃氣通降相須為用、胃降能助脾升清而助肺的宣降暢通[3]，然肝木之于脾咳及肝脾肺三臟在咳嗽上的關(guān)系鮮有人論。

陳師認(rèn)為，此文尤要重視對(duì)“咳則右脅下痛，陰陽(yáng)引肩背”的解讀?！懊{下”為肝經(jīng)之所循，肺居上焦為陽(yáng)中之陰臟，肝居下焦為陰中之陽(yáng)臟，肝主左升、肺主右降呈回環(huán)往復(fù)之勢(shì)，肝經(jīng)的支脈與肺相連，二者氣血相通，如《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺?！备螝馐栊?、升發(fā)條達(dá)方有利于肺氣肅降，反之則肺右肅降之氣不得續(xù)接，故而壅滯脅下，咳而引痛，其根本在于肝失疏泄、肝左陽(yáng)舒發(fā)異常。木土本成相克之勢(shì)，肝失疏泄，肝氣橫逆乘脾犯胃，脾之功能失常則痰濁內(nèi)生，母病及子，痰儲(chǔ)肺絡(luò)則肺之清肅愈損，故而咳嗽咳吐痰濁，纏綿不愈，當(dāng)單憑肺脾論不得盡瘥時(shí)可從肝咳論。

此型咳嗽咳而見(jiàn)痰，痰色白量中等，情緒郁悶不舒，善太息，胸脘滿悶，脅下脹滯，得矢氣脹緩而不解，納食不香，頭目昏暈，大便無(wú)溏象，舌淡紅、苔厚而滑，脈弦或滑。以疏肝運(yùn)脾為大法，作以化痰止咳，丹梔逍遙散加減：炒丹皮6g，焦山梔、當(dāng)歸、生白術(shù)、姜竹茹各10g，浙貝20g，郁金、瓜蔞皮、茯苓、杏仁各15g，鉤藤、萊菔子各12g，生大黃5g。

2.4 清肝滋腎法：水為木母，肝腎精血同源，清·張璐《張氏醫(yī)通》：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！奔茨I精化為肝血，兩臟榮損俱共、休戚相關(guān)?！度彘T事親》云：“蓋五臟之精皆藏于腎，而少陰腎脈上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本，所以肺金之虛多由腎水之涸，正以子令母虛也?！薄毒霸廊珪分赋觯骸胺仓蝿趽p咳嗽，必當(dāng)以壯水滋陰為主，庶肺氣得以主，咳可見(jiàn)愈?！薄抖「嗜梳t(yī)案》載：“肺若懸鐘，撞之則鳴，水虧不能涵木，木叩金鳴。”皆從腎母陰虧水竭不能滋養(yǎng)肝木導(dǎo)致木叩金鳴論治咳嗽，然母病及子，子病亦可及母也。陳師認(rèn)為，肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，剛亢有余、柔潤(rùn)不足之臟，肝陰、肝血易遭耗損，木子虛弱，上累腎母，引起母行不足，子母俱不足；木子亢盛，損傷腎母，子盛母衰，此“子盜母氣”。肝之陰血耗傷太過(guò)、未能及時(shí)充養(yǎng)，即可耗損腎陰腎精。

此型咳嗽病史延久，病勢(shì)頑疴，以干咳為主，或痰少而質(zhì)粘，常咽喉干癢而痛，然無(wú)外感病史，煩躁易怒，胸脅脹滯隱痛或胸腹沖逆之氣陣陣而作，可見(jiàn)氣促咯血，舌淡紅體瘦、苔薄糙，脈細(xì)弦而勁。此型陳師多分兩階段治療，第一階段仿仲景之奔豚湯施治，清肝攝腎：生葛根、椿白皮、代赭石、石決明、生地各30g，當(dāng)歸、炒白芍、玄參各15g，桂枝12g，五味子、川貝、象貝各10g，紫石英、白石英各20g。待沖逆之勢(shì)降微，情緒漸平，胸脅脹滯隱痛或胸腹沖逆之氣漸息，脈勁轉(zhuǎn)柔，再投以滋水涵木法，方如月華丸、生脈散等。

3 病案舉隅

案1：章某，男，9歲。首診2012年3月29日。沖逆性咳嗆陣作，以黃昏為甚，痰色黃白相間不易咳出，甚則欲嘔，大便干，苔中白膩，歷時(shí)旬日，輸液5天不除，此肝氣夾火上逆犯肺，治以鎮(zhèn)肝清肺法：代赭石、白石英各20g，膽南星、黛蛤散各15g，炙桑皮12g，川貝、象貝、炙百部、炙紫菀各10g，沉香8g，生大黃、金果欖各5g，共4劑。二診：服藥后每日大便暢下2次，沖逆之勢(shì)大減，黃昏陣咳明顯減輕，濁痰已消，胃納不振，白膩苔已薄。藥已中病，再擬鎮(zhèn)逆清肺，消滯開(kāi)胃，上方去膽南星、生大黃、金果欖，加建曲20g，三棱、莪術(shù)各10g，鮮石斛12g。續(xù)服4劑而愈。

案2：魯某，女，53歲。首診2008年4月17日。病起于受氣，近一月來(lái)經(jīng)常腹脹，一周前出現(xiàn)小腹有氣上逆，前天起，氣逆上壅直至胸口則頭昏欲厥，肢麻，咽癢而咳，無(wú)痰，苔薄膩脈弦滑。此肝腎氣結(jié)上逆，治以鎮(zhèn)逆平咳，奔豚湯加減：生葛根、椿白皮、代赭石、石決明、生地各30g，當(dāng)歸、炒白芍、玄參、黛蛤散各15g，紫石英、白石英各20g，五味子、川貝、象貝各10g，桂枝12g，共3劑。二診：服藥后逆氣上沖明顯平息，唯咽塞咽癢不除，頭暈肢麻減輕，咳嗽不止，大便干燥，苔薄舌邊稍紅，脈弦。逆氣漸平，肺陰已虧，處方：上方去桂枝、當(dāng)歸，加麥冬20g，山茱萸8g，炙桑皮15g。再服4劑。后在上方基礎(chǔ)上調(diào)整4次而痊愈。

4 結(jié)語(yǔ)

古云“百病好治，獨(dú)嗽難醫(yī)”，臨床上存在許多頑固性咳嗽，中西醫(yī)診治均十分困難，常法投以清熱化痰、溫化痰飲、肅肺止咳等往往無(wú)效，病情反復(fù)、纏綿難愈，病人苦不堪言。陳師宗“整體合參、四診結(jié)合、知常達(dá)變、同病異治”等原則，另辟蹊徑，從肝論治，治肝尤以清肝、鎮(zhèn)肝為大法，藥常用代赭石、石決明、黛蛤散、焦山梔、丹皮、黃芩等，柔肝投以白芍、當(dāng)歸、生地等，參合肝臟與脾臟、腎臟的關(guān)系，探析其在頑固性咳嗽中的發(fā)病機(jī)理，結(jié)合五行理論靈活運(yùn)用佐金平木、滋水涵木、抑木扶土等大法，臨床獲益頗多，值得借鑒。

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[3]霍莉莉.國(guó)醫(yī)大師朱良春辨治咳喘病思路[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，33（6）：887-889.