何樂(lè)董繼業(yè)董幼祺#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315012

董幼祺系國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)董氏兒科第六代傳人，全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)及浙江省名老中醫(yī)藥工作室、上海“海派中醫(yī)流派——董氏兒科”建設(shè)項(xiàng)目專(zhuān)家。董師秉淵源家學(xué)于一身，從事兒科臨床工作40多年，對(duì)各類(lèi)小兒疾病的診治有較豐富的經(jīng)驗(yàn)，如提出調(diào)肝法[1]、重視“養(yǎng)陰護(hù)陰”等觀點(diǎn)[2]，均有自身特色。筆者有幸拜師學(xué)習(xí)，耳濡目染，受益良多。在跟師侍診過(guò)程中，筆者觀察到董師采取母嬰同治法治療嬰兒腳氣型泄瀉，治法獨(dú)到，療效確切?，F(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

泄瀉是小兒常見(jiàn)疾病，主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄或如水樣等改變?！缎盒l(wèi)生總微論方》有云：“小兒吐泄者，皆由脾胃虛弱，乳哺不當(dāng)，風(fēng)寒暑濕，邪干于正之所致也。”除外邪侵襲、脾常不足、“飲食自倍，腸胃乃傷”等因素，其中乳母患病影響乳汁亦能致小兒泄瀉。正如《景岳全書(shū)·小兒則》中所述：“令乳母預(yù)慎六淫七情，濃味炙爆，則乳汁清寧，兒不致疾。否則陰陽(yáng)偏勝，血?dú)夥序v，乳汁敗壞，必生諸病。”“腳氣型”泄瀉即其中之一。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，嬰兒腳氣病是指嬰兒體內(nèi)維生素B1（硫胺素）缺乏致體內(nèi)硫胺素代謝異常，引起細(xì)胞氧化代謝受阻、供能受損、功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致一系列的病理表現(xiàn)。當(dāng)母乳中缺乏維生素B1時(shí)，以母乳喂養(yǎng)方式的嬰兒則無(wú)法獲取足夠量的維生素B1，則發(fā)生嬰兒腳氣病。一些哺乳期婦女沒(méi)有臨床癥狀但有不同程度硫胺素缺乏，她們母乳喂養(yǎng)的嬰兒患腳氣病的概率顯著增加，而罹患腳氣病（beriberi綜合征）的母親母乳喂養(yǎng)的新生兒將會(huì)在出生后3～4周表現(xiàn)出明顯的腳氣病癥狀[3]。本病臨床上可見(jiàn)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)三類(lèi)表現(xiàn)，以消化系統(tǒng)為主癥者，可出現(xiàn)腹瀉[4]。

董幼祺教授認(rèn)為，嬰兒常以母乳喂養(yǎng)為主，若乳母攝入維生素B1量長(zhǎng)期不足，導(dǎo)致嬰兒攝入量亦不足，可發(fā)為此病。從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，成人腳氣病有干、濕之分，乳母腳氣病屬濕性者，多有內(nèi)濕留滯，乳中蘊(yùn)夾濕邪，以此夾邪之乳喂哺嬰兒，就可能致嬰兒泄瀉。本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)中小兒泄瀉范疇，但與臨床常見(jiàn)小兒泄瀉病之病因有所不同，且多發(fā)于母乳喂養(yǎng)為主的周歲以?xún)?nèi)小兒，故董師將此類(lèi)泄瀉擬名為“嬰兒腳氣型泄瀉”，并概括其病因病機(jī)為傷于母乳，運(yùn)化受損，脾虛不復(fù)，故久瀉不愈。

2 臨床辨證要點(diǎn)

2.1 嬰兒腳氣型泄瀉的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：母乳喂養(yǎng)，泄瀉日久，多在出生后不久即瀉，五六個(gè)月大小嬰兒，泄瀉病程往往可達(dá)四五個(gè)月；泄瀉反復(fù)不愈，停母乳后泄瀉可緩解，續(xù)哺母乳時(shí)又發(fā)；大便瀉下不化，色青，夾有奶塊，次數(shù)頻多，日可達(dá)5～6次；患兒形神如常，納乳尚可，小溲清長(zhǎng)，或有神情軟慢、面色不華等癥；使用各種止瀉藥物治療效果不夠理想。

2.2 乳母因素及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：乳母患有隱形腳氣病，即腳氣病患者臨床癥狀隱而未發(fā)。乳母患腳氣病的原因可分為兩類(lèi)，其一為孕期維生素B1缺乏，既往病史可能有妊娠期胃腸道功能紊亂、妊娠劇吐、妊娠糖尿病等病史；其二為平素不良飲食習(xí)慣所致，可能為乳母喜食精白米、少食肉類(lèi)及豆制品、有忌口習(xí)慣、不良烹飪方式等。臨床中常見(jiàn)乳母乳汁偏清??；可有周?chē)窠?jīng)炎等表現(xiàn)，如手足發(fā)麻、小腿沉重、肌肉酸痛，小腿、足背及足跟部感覺(jué)和痛覺(jué)減退，腿膝反射遲鈍等。

2.3 查體及相關(guān)檢查：乳母查膝關(guān)節(jié)反射試驗(yàn)減弱；母乳乳汁中維生素B1水平低于正常；予維生素B1試驗(yàn)治療有效。患兒血丙酮酸升高，二氧化碳結(jié)合力降低；顱腦CT多表現(xiàn)為雙層基底核對(duì)稱(chēng)性低密度影等[5]。

3 治法方藥

對(duì)于小兒腳氣型泄瀉，根據(jù)上述病因病機(jī)等分析，董師主張以健運(yùn)脾胃，消運(yùn)乳汁為治則，主方常以異功散加味，藥用：黨參、焦白術(shù)、茯苓、生甘草、陳皮、炒麥芽、廣木香、炒山楂、車(chē)前子。然病情有輕重，病程有始末，臨床應(yīng)用時(shí)，還應(yīng)依據(jù)患兒臨床癥狀的不同因人而異。如有乳汁不化、內(nèi)蘊(yùn)濕熱者，治之兼以清腸，常用清腸消乳丸加減：炒川連、炒銀花、藿香、扁豆衣、茯苓、炒麥芽、木香、炒山楂、生甘草；如泄后氣陰兩虛則以運(yùn)脾生津，方選七味白術(shù)散為主：黨參、茯苓、焦白術(shù)、生甘草、葛根、藿香、木香、扁豆衣、炒淮山藥、炒麥芽。董師指出，臨床選方用藥時(shí)，尚需抓住主因、兼癥及旁癥，靈活施治。

此外，由于本病與母乳關(guān)系密切，故治療中董師強(qiáng)調(diào)母嬰同治，予乳母補(bǔ)充維生素B1，具體用法：維生素B10.2g，口服，每日3次，連續(xù)7天。同時(shí)重視飲食調(diào)護(hù)，囑患兒服藥期間暫停母乳，代以米湯、煮熟的蘋(píng)果汁，待乳汁清和，再以母乳喂養(yǎng)。

4 醫(yī)案舉隅

患兒唐某，女，3月。2016年7月4日初診。嬰兒近2月來(lái)大便松散不成形，夾奶瓣，稍有酸臭味，日5～6次，半月前納乳轉(zhuǎn)差，不思納乳，小溲如常，目前仍母乳喂養(yǎng)，尚未添加輔食。查患兒精神尚可，腹軟，舌紅、苔黃。證屬濕熱蘊(yùn)腸，脾失健運(yùn)，治以運(yùn)脾清腸，方以清腸消乳丸加減。處方：炒川連1.2g，炒金銀花6g，扁豆衣、茯苓、炒麥芽、炒山楂、荷葉各10g，木香、生甘草各3g。4劑。2016年7月7日二診：患兒服藥后泄瀉次數(shù)減少，不臭，仍松散，納一般，小便如常。查患兒精神可，腹軟，舌紅、苔凈。再問(wèn)病史，追溯根源，乳母訴平時(shí)食精白米，查乳母膝跳反射減弱，乳汁偏清稀。確診患兒為腳氣型泄瀉。仍以健脾運(yùn)脾治之。處方：炒金銀花6g，扁豆衣、荷葉、炒山楂、炒麥芽、炒白術(shù)、淮山藥各10g，木香、生甘草各3g。4劑。暫停母乳，以米粥及煮熟蘋(píng)果汁代之。乳母予維生素B1，口服0.2g，每日3次，連服7天。2016年7月11日三診：患兒泄瀉好轉(zhuǎn)，每日1～2次，大便尚成條，納食尚可，舌紅、苔薄。治以運(yùn)脾生津。處方：黨參、藿香各6g，茯苓、焦白術(shù)、扁豆衣、炒淮山藥、炒麥芽各10g，葛根5g，生甘草、木香各3g。3劑。藥后回訪，家長(zhǎng)訴其納乳轉(zhuǎn)開(kāi)，便下成條。

按：初診時(shí)患兒泄瀉反復(fù)，且遷延日久，其舌紅苔黃、便下酸臭為腸熱未清；不思乳食、便泄次多為脾失健運(yùn)。故董師首診時(shí)以運(yùn)脾清腸為主，方以清腸消乳丸加減，君以炒黃連、炒銀花清腸燥濕；臣以扁豆衣、荷葉升清運(yùn)脾；茯苓、炒麥芽、炒山楂消積化濕；再佐木香行氣以斡旋氣機(jī)，性溫以振奮脾陽(yáng)，復(fù)其升降，減輕滯氣之弊，且能芳香醒脾、健脾消食；使以生甘草調(diào)和諸藥，矯正藥味。二診時(shí)患兒泄瀉好轉(zhuǎn)未痊，以初診癥狀、病機(jī)推論，治法用藥得當(dāng)，若為普通泄瀉則可止無(wú)殊，然未達(dá)預(yù)期療效，董師即從乳母方面尋查病因，詢(xún)問(wèn)病史并查乳母膝跳反射遲鈍，明確此為腳氣型泄瀉。故二診以健脾運(yùn)脾為主，原方去炒川連、茯苓，加炒白術(shù)、淮山藥以助脾健運(yùn)；同時(shí)予患兒母親補(bǔ)充維生素治療，患兒暫停哺乳，糾正病因，防止泄瀉再發(fā)。三診時(shí)患兒泄瀉好轉(zhuǎn)，每日1～2次，大便尚成條，示辨證用藥得法有效，患兒泄瀉日久，雖瀉已止，但脾胃尚虛，故董師以七味白術(shù)散健脾益氣、和胃生津以收功。

5 結(jié)語(yǔ)

目前臨床中本病少見(jiàn)，與現(xiàn)代化生活水平提高息息相關(guān)，多數(shù)母親孕期維生素?cái)z入量充足，飲食少有偏嗜，然南方以米為主，如飲食精細(xì)，營(yíng)養(yǎng)攝入失衡，仍可致乳母攝入維生素B1缺乏。曾在新加坡、香港、馬德拉斯（印度城市）都有著不同程度嬰兒beriberi綜合征爆發(fā)的記載。VitB1缺乏發(fā)生在嬰幼兒階段，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)抽搐、嘔吐、拒食、嬰兒猝死癥候群等臨床表現(xiàn)[6]。董師指出，嬰兒泄瀉之為病，除外邪、內(nèi)傷，亦當(dāng)考慮其母乳因素，進(jìn)而溯源求根，求得其因，此乃治病必求其本也。董師主張“推理論病、推理論治”之學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為本病病因病機(jī)系由傷于母乳，運(yùn)化受損，脾虛不復(fù)，故久瀉不愈。治療上提倡治以健脾運(yùn)脾為主，并強(qiáng)調(diào)母嬰同治及重視飲食調(diào)護(hù)，對(duì)治療嬰兒腳氣型泄瀉具有獨(dú)到的診治思路和治療效果。

[1]張瀅，董幼祺.董幼祺調(diào)肝法運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)擷萃[J].浙江中醫(yī)雜志，2017,52（3）：159-160.

[2]王佳芳，董幼祺.董幼祺“養(yǎng)陰護(hù)陰”法在兒科臨床中的應(yīng)用[J].浙江中醫(yī)雜志，2015,50（12）：866-867.

[3]李佳.硫胺素（維生素B1）代謝異常對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響[D].上海：上海交通大學(xué),2014.

[4]董幼祺,董繼業(yè).董氏兒科[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2010：105.

[5]趙娟,陶成龍.維生素B1缺乏致腳氣病、Wernicke腦病的預(yù)防和治療[J].中國(guó)衛(wèi)生工程學(xué),2014,3(4)：332-334，337.

[6]李軍.血清B族維生素含量與癲癇相關(guān)性分析[D].濟(jì)南：山東大學(xué),2014.