樓毅云 傅 萍（指導(dǎo)）

浙江省杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是婦科常見的疑難病，內(nèi)異癥患者不孕的發(fā)病率達(dá)30%～50%[1]。傅萍主任中醫(yī)師系第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，臨證四十余載，擅治各種婦科疑難雜癥，對內(nèi)異癥不孕的治療頗有心得。筆者有幸侍診，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)傅師經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

古代文獻(xiàn)中并無內(nèi)異癥病名記載，據(jù)其臨床癥狀，可歸之“痛經(jīng)”“癥瘕”“無子”“不孕”等范疇。傅師認(rèn)為腎氣不足、血瘀氣滯是其關(guān)鍵病機(jī)。沖任血行不暢，不通則痛，則繼發(fā)盆腔痛、痛經(jīng)等。然“邪之所湊，其氣必虛”，傅師認(rèn)為瘀血內(nèi)積多在于患者先后天正氣不足，尤其與脾腎虧損密切相關(guān)。腎為先天之本，藏精氣而為一身陰陽之根，腎氣虛損則氣行無力，虛而氣滯，血行隨之不暢；而脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛則氣血生化乏源，氣血虛弱，脾失統(tǒng)血，血行不循常道，溢于脈外，離經(jīng)之血蓄積成瘀；亦有肝郁氣滯者，肝失于疏泄，肝氣阻滯則血瘀而成。故若肝脾腎失調(diào)，加之經(jīng)期產(chǎn)后將養(yǎng)不慎、房事不節(jié)，多產(chǎn)、墮胎等各種宮腔操作損傷沖任胞宮，邪氣入侵，敗精衃血互結(jié)，血瘕之聚，積而成癥，而氣滯血凝，瘀阻胞宮，胞脈壅塞，則阻礙精血相搏，難以攝精成孕，成亦難留。

2 消補(bǔ)分期以證論治

傅師認(rèn)為內(nèi)異癥不孕多瘀多虛，虛中夾瘀，正虛邪實(shí)，故而此證呈纏綿難愈之態(tài)。治療上傅師以調(diào)補(bǔ)脾腎、活血化瘀為大法，并應(yīng)順隨月事氣血藏瀉、沖任胞宮陰陽消長，以經(jīng)水為期，分期調(diào)理胞宮氣血，活血化瘀而消散滯血，補(bǔ)腎益氣而養(yǎng)精助孕。

2.1 月經(jīng)期活血通絡(luò)消癥止痛：經(jīng)期胞宮血海滿盈，重陽轉(zhuǎn)化，陽重開則溢下，瀉而不藏，沖任氣血以下行為順。然內(nèi)異離經(jīng)之血瘀阻胞脈，胞宮氣機(jī)血運(yùn)失暢，以致行經(jīng)腹痛難忍，傅師多用桃紅四物合失笑散加減，以紅花、桃仁破血化瘀，川芎、五靈脂、蒲黃等活血理氣止痛，青皮、延胡索、肉桂溫經(jīng)散寒行氣止痛，當(dāng)歸、熟地養(yǎng)血活血祛瘀不傷陰。痛甚者，可加細(xì)辛、附子等大辛大熱之品等破堅(jiān)逐瘀止痛，及地鱉蟲等蟲類藥止痛化瘕；伴嘔吐者可加吳茱萸、姜半夏溫經(jīng)散寒兼散結(jié)消癥；經(jīng)量過多者多因濁血不去、血不歸經(jīng)，酌加花蕊石、藕節(jié)活血止血，止血而無留瘀之弊；經(jīng)期延長者，可加黨參、白術(shù)益氣健脾、培本之源，稍加升麻升陽攝血。

2.2 經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血活血生精：經(jīng)后期血?？仗?，在先后二天之氣的充養(yǎng)之下，陰長陽消，精血蓄積，胞宮藏而不泄，用藥宜滋癸水養(yǎng)精血以促重陰。介于內(nèi)異癥患者血瘀內(nèi)結(jié)，胞宮胞脈血絡(luò)易存在粘稠凝聚，傅師多在養(yǎng)陰之中稍加溫陽活血之品，鼓舞陽氣，溫通脈絡(luò)，消散瘀結(jié)，以傅氏養(yǎng)血試孕方加減。臨證遣以熟地黃、枸杞子、菟絲子、覆盆子養(yǎng)陰生精；當(dāng)歸身、川芎養(yǎng)血活血；杜仲、紫石英、巴戟天溫補(bǔ)腎陽，以陽中求陰；少佐桃仁通腑逐瘀，甚者加以水蛭、地鱉蟲等蟲類藥以達(dá)搜剔宿瘀之效。

2.3 排卵期溫腎助陽疏利促排：經(jīng)間期，為陰盛陽動、陰極轉(zhuǎn)陽之際，此期宜滋腎陰鼓腎陽，疏利沖任氣血化瘀消癥以激發(fā)正常排卵。傅師亦常以養(yǎng)血試孕方加減，去熟地黃、覆盆子等養(yǎng)陰益靜之品，加重巴戟天、葫蘆巴補(bǔ)腎振陽，黃芪溫陽利水，佐以炮山甲、荊芥、皂角刺破血通絡(luò)利氣透達(dá)，其中炮山甲一味流通走竄，走而不守，通經(jīng)透絡(luò)，消癥促排，尤適于內(nèi)異伴有卵巢囊腫影響排卵功能者，并適于瘀血阻滯炎癥內(nèi)生之輸卵管炎癥者，可祛瘀散結(jié)，改善盆腔內(nèi)微循環(huán)。臨證傅師常稍稍予以玫瑰花、綠梅花、月季花等芬芳輕盈之花類藥，舒肝解瘀，理氣和血，以疏通氣血，有助心腎相交，蓋因之氤氳期之重陰轉(zhuǎn)陽，有賴于水火既濟(jì)，即心氣下通于腎，以資腎陽溫腎陰，腎水上濟(jì)于心，以清心火，陰陽和調(diào)方可轉(zhuǎn)化順利，排卵正常。

2.4 經(jīng)前期理氣活血化瘀散結(jié)：經(jīng)前期胞宮血海滿盈，沖任氣血充實(shí)，是為經(jīng)水的到來或兩精相搏成功著床的物質(zhì)準(zhǔn)備，若內(nèi)異癥者不為試孕月，傅師認(rèn)為治宜理氣散瘀為主，以促瘀濁吸收，藥用三棱、莪術(shù)、路路通、川牛膝、鹿角片溫通氣血活血破瘀，稍佐以桃仁、水蛭、地鱉蟲之類消散癥瘕，經(jīng)前小腹墜痛明顯或伴乳脹痛、胸?zé)炚呖勺粢允韪谓庥粜袣庵雇粗?，多用川楝子、柴胡、延胡索、沒藥。

3 妊娠期重養(yǎng)血活血

內(nèi)異癥患者試孕當(dāng)月排卵后期治宜補(bǔ)溫胞宮，改善宮內(nèi)環(huán)境，傅師認(rèn)為試孕月黃體期當(dāng)以培補(bǔ)胎元為主，稍佐以活血養(yǎng)血之品，切不可輕投破血逐瘀消癥之類，以免傷及胎元，確認(rèn)妊娠后更是以益腎安胎為主。傅師認(rèn)為內(nèi)異癥患者妊娠后因血聚養(yǎng)胎，盆腔疼痛易發(fā)，以白芍倍用配伍當(dāng)歸和血脈壅滯，改善盆腔微循環(huán)，調(diào)和氣血止痛安胎，傅師以當(dāng)歸散加味活血化瘀安胎，是謂有故無殞，亦無殞也。因內(nèi)異癥患者孕前即存在瘀阻胞宮，妊娠后由于妊娠生理變化以及保胎少動，其盆腔血瘀狀態(tài)更易加重，易出現(xiàn)妊娠高凝狀態(tài)，即血栓前狀態(tài)，可導(dǎo)致胎動胎墜，傅師常在當(dāng)歸散加味的基礎(chǔ)上稍佐一味參三七，尤適于內(nèi)異癥試管嬰兒發(fā)生絨毛膜下血腫時有腹痛者，傅師常用3g參三七倍用白及粉止血活血化瘀安胎[2]。

4 衷中參西輔助治療

傅師認(rèn)為內(nèi)異癥不孕患者備孕期間可通過檢測血清CA125水平（正常值＜35U/ml）評估治療效果，內(nèi)異癥者血清CA125水平往往高于正常值，若血清CA125水平高于50U/ml、囊腫包塊直徑大于5cm，建議先行子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)治療，術(shù)后再予中藥扶正消癥預(yù)防復(fù)發(fā)并為備孕做好準(zhǔn)備；若血清CA125水平在35～50U/ml之間者，傅師治療以降血清CA125水平為先，在上述的消補(bǔ)分期治療中加強(qiáng)清熱解毒化瘀，遣以紅藤、蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草、虎杖、路路通、貓爪草、貓人參、夏枯草、丹皮等。內(nèi)異癥不孕治療的同時輔以中藥保留灌腸，傅師常用院內(nèi)中藥制劑婦外四號（紅藤、敗醬草、白花蛇舌草等），囑患者每晚灌腸1次，每次50～80ml婦外四號灌腸劑，灌腸后保留30分鐘以上，2個月為1個療程，試孕前治療3個療程。

5 典型病例

傅某，女，26歲。2016年9月16日初診?；颊叻驄D同居，性生活正常，未避孕1年未孕，于2016年3月行腹腔鏡下左側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)+盆腔內(nèi)異病灶電凝術(shù)。術(shù)后診斷：子宮內(nèi)膜異位癥III期（卵巢型，腹膜型）。患者初潮13歲，平素月經(jīng)后期30～60天，經(jīng)行6～7天，量正常伴痛經(jīng)，0-0-1-0，2012年早孕人流1次，末次月經(jīng)2016年9月7日，量不多?；颊呔驮\時月經(jīng)尚未凈，納欠馨，大便不爽偏稀，時感腰酸，夜寐欠安多夢，舌淡、苔薄，脈沉細(xì)弦。2016年8月11日（月經(jīng)第3天）外院血性激素檢查：卵泡刺激素（FSH）11.5IU/L，黃體生成素（LH）4.9IU/L，孕酮（P）0.84nmol/L，雌二醇（E2）238pmol/L，泌乳素（PRL）194mIU/L，睪酮（T）＜0.69nmol/L，CA125 52.7U/ml。西醫(yī)診斷：繼發(fā)不孕癥；子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥III期。中醫(yī)診斷：斷緒；痛經(jīng)；癥瘕。證屬腎虛血瘀。治法：溫陽消癥、活血化瘀。藥用：紅藤、蒲公英各24g，紫石英、菟絲子、覆盆子各20g，熟地、黃芪、女貞子、敗醬草各15g，枸杞子、當(dāng)歸、路路通、皂角刺各12g，炒杜仲10g，川芎、巴戟天、白芥子各9g，桃仁、桂枝各6g，穿山甲5g，細(xì)辛3g。14劑。配合婦外四號+桂枝茯苓膠囊保留灌腸，囑其測基礎(chǔ)體溫（BBT）。二診2016年9月28日，患者BBT未升，舌紅、苔薄，脈細(xì)滑。上方去路路通、皂角刺、白芥子，加白花蛇舌草、雞血藤各24g，丹參15g。14劑。三診2016年10月16日，查血HCG 0.1IU/L，E2 162.55pmol/L，P 5.7nmol/L，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)弦。治擬活血催經(jīng)化瘀止痛。處方：雞血藤、紅藤、蒲公英、白花蛇舌草各24g，敗醬草、三棱、石見穿、黃芪各15g，當(dāng)歸、丹參、路路通、皂角刺各12g，水蛭5g，地鱉蟲、紅花各9g，桃仁6g。10劑?；颊咴陆?jīng)10月17日來潮，痛經(jīng)好轉(zhuǎn)，經(jīng)凈后以前法加減，排卵期前加用肉蓯蓉12g，絲瓜絡(luò)、鹿角片各9g。2017年2月19日經(jīng)轉(zhuǎn)后試孕，3月24日妊娠34天，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)滑，易饑。藥用：菟絲子、覆盆子、苧麻根各20g，桑寄生15g，太子參、黃芪、杭白芍、丹參、杜仲各12g，黃芩、阿膠珠各10g，當(dāng)歸、炒白術(shù)各9g，生甘草5g，紫河車3g。14劑。之后，患者如有不適時隨診，進(jìn)行保胎治療。后隨訪患者，其于2017年11月21日行剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)一健康男嬰，體重3050g。

[1]Da Broi MG,Navarro PA.Oxidative stress and oocyte quality：ethio pathogenic mechanisms of minimal/mild end ometrios is-related infertility[J].Cell Tissue Res，2016，364（1）：1-7.

[2]姜萍,傅萍.傅萍運(yùn)用養(yǎng)精種玉湯治療試管嬰兒術(shù)前后臨床經(jīng)驗(yàn)[J].浙江中醫(yī)雜志，2009，44（3）：170-171.