藍(lán)小琴 費(fèi)德升 丁偉偉 周富明（指導(dǎo)）

浙江省平湖市中醫(yī)院 浙江 平湖 314200

周富明主任中醫(yī)師，系第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作近40余年，在內(nèi)科診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是對(duì)腎臟疾病辨證精準(zhǔn)，用藥?kù)`活。筆者有幸親臨周師教誨，受益頗深，近期在整理老師腎病臨床醫(yī)案，略有所感，精選四則介紹如下，以饗同道。

1 血尿案

黃某某，男，17歲。2004年1月16日初診。患腎炎2年，目前病情穩(wěn)定。刻下：腰酸，口渴，咽痛，溲短赤，苔薄黃、舌尖紅，脈略數(shù)。尿常規(guī)檢查示：紅細(xì)胞+++，蛋白+。證屬陰虛血熱。治擬清熱涼血。處方：金銀花、川石斛、石韋、白茅根、太子參、生黃芪各15g，凈連翹、枸杞子、炒杜仲、淡竹葉各10g，生甘草、凈蟬衣各5g，炒黃芩6g。7劑。2004年1月23日復(fù)診：藥后癥狀緩解，苔薄黃、舌尖紅，脈略數(shù)。尿常規(guī)檢查示：紅細(xì)胞++，蛋白±。效不更方，上方去石葦、炒杜仲，加干蘆根15g，小青草30g，續(xù)進(jìn)7劑。2004年2月20日再診：上方連服兩旬，諸癥若失，苔薄、舌淡紅，復(fù)查尿常規(guī)檢查示：紅細(xì)胞、蛋白均為陰性。以扶正固本法鞏固療效。處方：生黃芪、生米仁、白茅根各20g，炒白術(shù)12g，云茯苓、剪芡實(shí)、金櫻子、炒杜仲、枸杞子、覆盆子各10g，炒黃芩6g，生甘草3g，炒六曲15g。14劑。

按：本案周師據(jù)患者脈癥，乃感邪化熱，擾動(dòng)宿疾，起因于上焦，移熱于下焦，所謂《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病》中所說(shuō)：“熱在下焦者，則尿血?！惫室郧鍩釠鲅獮榉?，方中以銀翹散為底，用金銀花、連翹、竹葉清上焦之熱；黃芩、白茅根清熱涼血止血；石韋清上利下，善治血淋；蟬衣、甘草清解熱毒；慮其腎氣素虧，故加石斛歸胃、腎經(jīng)，滋陰涼潤(rùn)，與枸杞子、杜仲、黃芪、太子參配伍，扶正而不戀邪。藥后諸恙若失，逐以扶正固本善后。

2 慢性腎衰案

陸某某，男，39歲。2003年7月8日初診。患者病為慢性腎功能衰竭。刻下：腎病歷久，濁邪內(nèi)蘊(yùn)，顏面黧黑，怯冷，更衣難下，苔膩而灰、舌布瘀，脈細(xì)沉。腎功能提示：血肌酐360μmol/L。證屬脾腎虧虛，瘀濁內(nèi)蘊(yùn)。治以益氣溫陽(yáng)、行瘀泄毒。以周師自擬方溺毒合劑加減治療。處方：生黃芪、生米仁各30g，炒白術(shù)10g，云茯苓、蓬莪術(shù)、京三棱、生大黃（先浸后下）各12g，仙靈脾、六月雪各20g，制附子6g，炒川芎、丹參各15g。14劑。2003年8月22日復(fù)診：藥后更衣日行1次，余恙依舊，守法續(xù)進(jìn)。上方去仙靈脾、炒川芎、丹參，加桃仁10g，煅牡蠣20g，蒲公英30g。14劑。2003年9月30日再診：辨證仍為脾腎虧虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，虛實(shí)挾雜，再以原法續(xù)進(jìn)14劑。以益氣溫陽(yáng)、活血解毒法治療月余，于2003年12月12日復(fù)查腎功能指標(biāo)提示：血肌酐190μmol/L。繼續(xù)依前方法再進(jìn)14劑以鞏固療效。

按：周師認(rèn)為，慢性腎功能衰竭可歸屬中醫(yī)學(xué)溺毒證，是因脾腎虧虛，二便失司，濕濁毒邪不得由尿液排出，滯留于體內(nèi)所致。并由此創(chuàng)制“溺毒清合劑”治療慢性腎衰竭。溺毒清合劑方中大黃旨在蕩滌濁邪，其雖味苦性寒，與附子同用可“去性取用”，去其苦寒，存其瀉下之效用；黃芪扶助正氣，對(duì)腎衰有抑阻作用，且能擴(kuò)血管、降血壓還有利尿作用；丹參養(yǎng)血活血，以緩解腎衰高凝狀態(tài)；仙靈脾配伍附子以加強(qiáng)溫陽(yáng)之功；牡蠣軟堅(jiān)協(xié)同丹參化瘀和絡(luò)。全方組合具有補(bǔ)陽(yáng)益氣、活血化瘀、導(dǎo)瀉泄?jié)?、軟?jiān)解毒功效。筆者臨床觀察，該方有降低血清肌酐、尿素氮的作用。周師就此曾作了系列課題研究，均能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

3 紫癜性腎炎案

倪某某，男，44歲。2003年10月24日初診?；颊呦轮ふ睿渖导t，按之不褪色，病情反復(fù)，歷時(shí)半年。刻下：皮疹依然，午后跗腫，尿檢蛋白、血尿，苔薄、舌偏紅，脈細(xì)略數(shù)。證屬內(nèi)有虛熱，熱迫血旺行。治擬滋陰涼血，化瘀解毒。選周師自擬“三紫地黃湯”。處方：紫背浮萍、紫草各30g，紫丹參15g，牡丹皮、凈蟬衣各6g，生地黃、云茯苓、制山茱萸、淮山藥、建澤瀉、京赤芍、枸杞子各10g。7劑。2003年11月10日復(fù)診：下肢皮疹，其色暗紅，病歷半年，前進(jìn)清熱涼血?jiǎng)┖笃ふ钪饾u消退，浮腫亦減，尿檢蛋白、紅細(xì)胞依然，苔薄、舌偏紅，脈細(xì)略數(shù)，治守原法。上方去澤瀉、赤芍、枸杞子，加旱蓮草10g，女貞子20g，生甘草3g。14劑。2004年2月6日三診：藥后，證情趨于穩(wěn)定，唯午后跗腫反復(fù)，苔薄、舌偏紅，脈細(xì)。治以滋養(yǎng)肝腎、健脾利濕。處方：根生地、炒杜仲、枸杞子各10g，牡丹皮6g，云茯苓、炒白術(shù)、金狗脊、炒當(dāng)歸各12g，虎杖根、車前草各20g，生米仁30g，炒六曲15g。14劑。2004年4月20日四診：藥后患者癥狀進(jìn)一步改善，故依滋腎健脾之法繼續(xù)進(jìn)14劑，以鞏固療效。

按：周師認(rèn)為紫癜性腎炎的基本病機(jī)為陰虛血熱、脈絡(luò)瘀阻，且容易復(fù)發(fā)者，與“瘀”相關(guān)?！堆C論》有云：“凡物有根者，逢時(shí)必發(fā)。失血何根，瘀血即成根也，故反復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血?！敝軒煾鶕?jù)其臨床實(shí)踐，自擬三紫地黃湯（紫背浮萍，紫丹參，紫草合六味地黃湯）以治本病，并強(qiáng)調(diào)將祛瘀貫串始終。方中紫背浮萍、紫丹參、紫草（三紫）涼血散瘀；六味地黃湯滋陰補(bǔ)腎；加枸杞子補(bǔ)腎填精以固本；蟬衣清熱祛風(fēng)；赤芍涼血祛瘀。二診時(shí)皮疹幾褪、浮腫亦減，原方出入，加二至丸（旱蓮草，女貞子）等滋肝腎而固精氣鞏固治療，病情逐次好轉(zhuǎn)。

4 痛風(fēng)性腎病案

紀(jì)某某，70歲。2004年4月23日初診。有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史數(shù)年。刻下：跗腫，時(shí)感麻木，神倦乏力，時(shí)有咳嗽，苔薄膩，脈細(xì)。尿常規(guī)檢查示：尿蛋白+。證屬風(fēng)濕阻絡(luò)，治以化濕祛風(fēng)和絡(luò)。方選四妙散加減：蒼術(shù)、白術(shù)、徐長(zhǎng)卿各10g，車前草、黃芪、馬鞭草、虎杖根、石韋各20g，生米仁30g，炒神曲、炒川芎各15g，川牛膝、懷牛膝各12g。14劑。2004年5月7日復(fù)診：藥后證情顯減，苔薄膩，脈細(xì)。前方去徐長(zhǎng)卿，加瞿麥、六月雪各20g，丹參15g，再進(jìn)14劑。2004年6月4日三診：患者上方服兩周后，關(guān)節(jié)腫痛再發(fā)，苔薄黃，脈細(xì)，治以首診方利水化濁，益氣通淋為之。14劑。藥后患者尿后時(shí)有余瀝，午后跗腫，神倦乏力，苔薄根膩，脈細(xì)滑，宿痰支飲，痰稀薄。治擬培本滋腎，達(dá)邪通淋佐以化飲逐痰治之。處方：熟地黃、姜半夏、炒杜仲、淮山藥各10g，云茯苓12g，牡丹皮6g，雞血藤、石韋、虎杖根各20g，冬葵子、炒川芎、瓜蔞皮15g。14劑。藥后，諸癥悉平。

按：周師認(rèn)為，此痛風(fēng)性腎病屬中醫(yī)學(xué)痹癥范疇，其基本病機(jī)為風(fēng)寒濕邪，壅阻三焦，氣化失司，不能通調(diào)水道，則下肢浮腫，腎居下焦，寒凝血瘀，腎絡(luò)受損，水谷精微外溢，形成蛋白尿。寒濕凝滯經(jīng)絡(luò)，氣血不得宣通，故兩足麻木，故不行氣通絡(luò)，氣血難以流暢，不祛風(fēng)散寒化濕，痹癥不消，故周師認(rèn)為化濕祛風(fēng)和絡(luò)為其治療大法。組方以四妙散加減而成，黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)益氣健脾，米仁祛濕熱，利經(jīng)絡(luò)；馬鞭草、虎杖根活血散瘀；石韋、車前草利水滲濕；川芎、徐長(zhǎng)卿活血行氣，祛風(fēng)止痛；牛膝補(bǔ)肝腎，利水通淋，引水下行。諸藥合用，共奏化濕祛風(fēng)和絡(luò)之功。三診時(shí)關(guān)節(jié)紅腫熱痛又發(fā)作，故方中加用黃芩、六月雪、虎杖根、瞿麥，方能清熱利水通淋治其標(biāo)。四診時(shí)，考慮到痹證日久，傷及腎陰，腎氣不足，氣化失利，出現(xiàn)尿后余瀝，故治以益氣滋腎化濁為之，以六味地黃湯加黃芪、白術(shù)、米仁，益氣健脾利濕；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；石葦、虎杖根清熱利水，全方標(biāo)本兼治，共奏益氣滋腎化濁之功。藥后證減，原法續(xù)之，因伴有咳痰，痰稀薄，乃宿痰支飲，治擬培本滋腎，達(dá)邪通淋佐以化飲逐痰，方中用炒川芎，雞血藤以養(yǎng)血活血；瓜蔞皮、姜半夏以寬胸理氣，降逆化痰去宿痰支飲?？v觀是案，病程纏綿，用藥妥貼，標(biāo)本兼顧，故患者病情逐次改善。