畢洪森 夏有辰

(北京大學(xué)第三醫(yī)院成形外科，北京 100191)

隨著人民生活水平的提高，求美的需求日益增長(zhǎng)，整形美容業(yè)越來(lái)越受歡迎。但現(xiàn)有醫(yī)療資源分布不平衡，需要提高基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)。進(jìn)修是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要手段之一，是更新知識(shí)、提高個(gè)人業(yè)務(wù)水平的重要途徑。如何建立規(guī)范的進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)體系，提高教學(xué)質(zhì)量，更好地在有限的時(shí)間內(nèi)取得更好的效益，是進(jìn)修醫(yī)師的愿望，也是許多帶教醫(yī)院不懈追求的目標(biāo)。

“導(dǎo)師制”(tutorial system)是借鑒大學(xué)研究生教學(xué)模式，由學(xué)生根據(jù)自己的需求，選擇導(dǎo)師和研究方向，學(xué)習(xí)某個(gè)特定的知識(shí)領(lǐng)域。其核心在于教會(huì)學(xué)員如何獨(dú)立思考，處理問(wèn)題，是基于過(guò)程的學(xué)習(xí)方法，導(dǎo)師只是作為推動(dòng)者而不是教練[1,2]。我們提出進(jìn)修醫(yī)師導(dǎo)師制培養(yǎng)理念，在已有的基礎(chǔ)上，針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)和提高，以期達(dá)到強(qiáng)化獨(dú)立分析和解決問(wèn)題能力的目的。

整形美容外科既具有與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科的共性，同時(shí)也有本專業(yè)的特殊性。它是一個(gè)要求理論知識(shí)與臨床實(shí)踐和操作技能密切結(jié)合的學(xué)科。此學(xué)科特點(diǎn)是通過(guò)掌握整形基本原則，因地制宜地設(shè)計(jì)不同的手術(shù)和治療方案，沒(méi)有固定手術(shù)方式，其靈活性和創(chuàng)造性要求在制定治療方案時(shí)反復(fù)比較不同的方法，擇優(yōu)選擇[3]。

1 整形與醫(yī)療美容外科專業(yè)進(jìn)修醫(yī)師的需求

大多數(shù)進(jìn)修醫(yī)師到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修的目的，就是要學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，以提高自身素質(zhì)，提升業(yè)務(wù)水平和學(xué)術(shù)水平，回原單位后可以更好地開(kāi)展工作；也有些是為了進(jìn)修回去后換個(gè)醫(yī)院工作，或者職稱晉升要求；也有少部分人為了自己獨(dú)立開(kāi)業(yè)而來(lái)到名氣大的醫(yī)院學(xué)習(xí)。其愿望、需求決定了學(xué)習(xí)態(tài)度的不同。有些進(jìn)修醫(yī)師有濃厚的學(xué)習(xí)興趣，很強(qiáng)的主觀能動(dòng)性及參與愿望，愿意努力提高個(gè)人業(yè)務(wù)水平；也有的是興趣愛(ài)好一般，但有條件的時(shí)候還是愿意參與；有些則是被動(dòng)學(xué)習(xí)，催催動(dòng)動(dòng)，不催不動(dòng)。另外，有些進(jìn)修科室對(duì)進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)不重視，只是簡(jiǎn)單充當(dāng)住院醫(yī)師的角色，與他們聯(lián)系不密切，忽略情感上的交流，也影響進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)熱情。進(jìn)修醫(yī)師出門在外，遠(yuǎn)離同事及親人，更需要被關(guān)心，被尊重，工作上需要指導(dǎo)，生活上同樣需要被關(guān)心和理解。

2 導(dǎo)師制的歷史

導(dǎo)師制最先產(chǎn)生于14世紀(jì)的英國(guó)，真正具有現(xiàn)代意義的導(dǎo)師制是在19世紀(jì)初牛津大學(xué)考試制度改革之后建立起來(lái)的。導(dǎo)師制是導(dǎo)師對(duì)學(xué)生在整個(gè)培養(yǎng)過(guò)程中進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)的教學(xué)方法，與傳統(tǒng)“教”學(xué)模式不同，“導(dǎo)”學(xué)模式師生關(guān)系密切，在教學(xué)方式上，強(qiáng)調(diào)依據(jù)學(xué)生個(gè)性特點(diǎn)，因材施教。在教學(xué)內(nèi)容上，則不僅重視傳授知識(shí)，教學(xué)互相促進(jìn)，更重要的是在治學(xué)態(tài)度、思維方式、價(jià)值觀念及綜合素質(zhì)等方面對(duì)學(xué)生施加潛移默化的影響[4]。

3 整形美容外科進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)中實(shí)施導(dǎo)師制的必要性

3.1 進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)體化教學(xué)

進(jìn)修醫(yī)師多來(lái)自于基層醫(yī)院，其學(xué)歷及臨床水平參差不齊，對(duì)知識(shí)和技能的接受程度以及進(jìn)修方向各不相同。他們往往有一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但理論知識(shí)和臨床思維能力相對(duì)薄弱，導(dǎo)師負(fù)責(zé)制有助于進(jìn)修醫(yī)師的專業(yè)理論水平提高。導(dǎo)師在疾病診療過(guò)程中，可以根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師的水平有針對(duì)性地進(jìn)行一對(duì)一講解，因材施教，進(jìn)修醫(yī)師也可以就臨床工作或自學(xué)過(guò)程中遇到的問(wèn)題隨時(shí)求教，促進(jìn)專業(yè)理論水平及臨床技能的提高。

3.2 增進(jìn)感情，增加進(jìn)修醫(yī)師的歸屬感

進(jìn)修醫(yī)師大多來(lái)自全國(guó)各地，到了相對(duì)陌生的工作壞境，需要熟悉新的工作流程和人際關(guān)系。在固定導(dǎo)師帶教下，可以針對(duì)進(jìn)修醫(yī)師的思想、學(xué)習(xí)、工作和生活等進(jìn)行系統(tǒng)化、個(gè)性化的指導(dǎo)，有助于他們?cè)谳^短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)，很快融入到新的工作環(huán)境，并使導(dǎo)師與學(xué)生無(wú)障礙交流機(jī)會(huì)增加，增加帶教老師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、溝通技能、手術(shù)技巧、思維方式、科研思路甚至個(gè)人優(yōu)良習(xí)慣對(duì)進(jìn)修醫(yī)師的影響和彼此感情的增進(jìn)。

3.3 教學(xué)相長(zhǎng)

進(jìn)修醫(yī)師導(dǎo)師制，是雙向、互動(dòng)、參與式教育模式，對(duì)進(jìn)修醫(yī)師導(dǎo)師提出了更高的要求，也給帶教導(dǎo)師提出了新的目標(biāo)。除了常規(guī)的臨床醫(yī)療過(guò)程外，帶教導(dǎo)師還需要不斷更新知識(shí)，掌握新技術(shù)，時(shí)刻注意自己在學(xué)員面前的診療操作和言談舉止，激發(fā)導(dǎo)師的教學(xué)熱情和教學(xué)責(zé)任感，督促導(dǎo)師進(jìn)行相關(guān)理論、知識(shí)的學(xué)習(xí)、鞏固，以及知識(shí)更新，最終也促進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師在有限的學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)熟練掌握所學(xué)整形外科知識(shí)和技能，以及對(duì)相關(guān)領(lǐng)域、交叉學(xué)科、邊緣學(xué)科的知識(shí)及最新進(jìn)展的了解。雙方通過(guò)一對(duì)一教學(xué)模式的建立，師生情誼更深，今后可以不斷進(jìn)行業(yè)務(wù)往來(lái)，共同進(jìn)步，真正做到教學(xué)相長(zhǎng)[5]。

3.4 雙贏提升科研能力及產(chǎn)出

進(jìn)修醫(yī)師的導(dǎo)師均具有一定的科研能力，可以指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師完成臨床、科研數(shù)據(jù)的收集和整理，有能力的進(jìn)修醫(yī)師還可以從查閱文獻(xiàn)開(kāi)始，參與課題設(shè)計(jì)、實(shí)施、總結(jié)等全過(guò)程，加入到論文的寫作、課題的申報(bào)中，對(duì)整個(gè)科研思路會(huì)有更清晰的了解，為回原單位進(jìn)一步開(kāi)展臨床科研工作打下良好基礎(chǔ)。同時(shí)，導(dǎo)師也可以指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行論文撰寫，比如對(duì)罕見(jiàn)或疑難病歷的個(gè)案報(bào)道，學(xué)會(huì)檢索文獻(xiàn)，查閱專著資料，提高臨床思維能力。既可以解決指導(dǎo)老師平時(shí)工作忙、沒(méi)時(shí)間進(jìn)行病例搜集整理的問(wèn)題，提高個(gè)人和科室的科研產(chǎn)出，同時(shí)進(jìn)修醫(yī)師也可以就平時(shí)科研或論文寫作中遇到的問(wèn)題與導(dǎo)師進(jìn)行探討，獲得導(dǎo)師的技術(shù)指導(dǎo)。有“導(dǎo)師”指導(dǎo)的進(jìn)修醫(yī)師，一般在開(kāi)始時(shí)便會(huì)有老師對(duì)其提出科研產(chǎn)出的任務(wù)要求，盡管不是硬性要求，但對(duì)于大多進(jìn)修醫(yī)師來(lái)講，對(duì)他們?nèi)蘸蟮膶W(xué)習(xí)、文章書寫以及創(chuàng)新方面促進(jìn)作用是明顯的。以上不同方面的工作均使進(jìn)修醫(yī)師的整體科研能力得到鍛煉和提高，并有機(jī)會(huì)進(jìn)行科研工作，增加對(duì)科研的興趣。

3.5 有利于規(guī)范醫(yī)療、學(xué)習(xí)制度

以往松散管理模式下，盡管制定了各種醫(yī)療制度和進(jìn)修醫(yī)師管理制度，但往往監(jiān)管乏力，容易虎頭蛇尾，執(zhí)行效力不強(qiáng)。實(shí)施進(jìn)修醫(yī)師導(dǎo)師制，則能夠通過(guò)教學(xué)秘書、導(dǎo)師、科主任等不同層次加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修醫(yī)師的管理與考核，更加合理安排、調(diào)整學(xué)習(xí)和工作的時(shí)間、進(jìn)度，促使進(jìn)修醫(yī)師自覺(jué)用制度來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為及工作學(xué)習(xí)紀(jì)律，并對(duì)指導(dǎo)教師的工作成果進(jìn)行定期檢查，保證教學(xué)效果。

4 在整形美容外科進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程中實(shí)施導(dǎo)師制的可行性

北京大學(xué)第三醫(yī)院成形外科成立于1949年，有雄厚的團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)，如今每年接收40～50名進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)任務(wù)，近5年也接收北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全國(guó)部分省市高級(jí)訪問(wèn)學(xué)者、北京市區(qū)縣級(jí)學(xué)科骨干，和普通進(jìn)修醫(yī)師一起參與科里的臨床工作，接受教學(xué)培訓(xùn)，對(duì)他們安排有固定的指導(dǎo)老師。工作中這些“學(xué)員”不僅工作更加認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)，也更加主動(dòng)，甚至起到帶教低年資醫(yī)師及其他進(jìn)修醫(yī)師的作用，對(duì)于科室醫(yī)療、教學(xué)管理的依從性也更好，在疑難病例診治過(guò)程中能充分發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，帶動(dòng)其他進(jìn)修醫(yī)師共同進(jìn)步。

按教育處相關(guān)要求，我科結(jié)合多年培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，上崗前即對(duì)學(xué)員指定了“導(dǎo)師”——即具有副主任醫(yī)師以上職稱、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)并取得帶教資質(zhì)的醫(yī)師。對(duì)這些進(jìn)修醫(yī)師，在入科時(shí)“導(dǎo)師”即針對(duì)他們自身的工作基礎(chǔ)及實(shí)際需求，制定好相應(yīng)專業(yè)組的學(xué)習(xí)培養(yǎng)時(shí)間，分別集中時(shí)間在1～2個(gè)專業(yè)組接受培訓(xùn)學(xué)習(xí)，也就是說(shuō)，在進(jìn)修學(xué)習(xí)過(guò)程中，根據(jù)自己的需求，中途可能進(jìn)行“導(dǎo)師”輪換?？剖抑贫▽?dǎo)師制學(xué)員的培養(yǎng)模式：理論學(xué)習(xí)方面，除參加科內(nèi)統(tǒng)一授課學(xué)習(xí)外，還推薦專業(yè)書籍學(xué)習(xí)，以及指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行專業(yè)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)；臨床學(xué)習(xí)方面，參與病床管理及病房、門診急診手術(shù)，手術(shù)角色根據(jù)學(xué)員能力，遵循從三助手、二助手、一助手循序漸進(jìn)的培養(yǎng)模式。

我們對(duì)學(xué)習(xí)結(jié)束滿1年的導(dǎo)師制教學(xué)的9名學(xué)員和常規(guī)培養(yǎng)的9名進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行電話回訪，從進(jìn)修開(kāi)始到結(jié)束后工作1年內(nèi)，導(dǎo)師制教學(xué)的9名學(xué)員發(fā)表論文17篇，回院后開(kāi)展新業(yè)務(wù)11項(xiàng)，臨床、科研能力及創(chuàng)新意識(shí)明顯提高，而常規(guī)培養(yǎng)的9名醫(yī)師發(fā)表論文8篇，開(kāi)展新業(yè)務(wù)6項(xiàng)。

國(guó)內(nèi)一些大型綜合性臨床教學(xué)三甲醫(yī)院的整形外科，大都有實(shí)力雄厚的醫(yī)教研團(tuán)隊(duì)，相當(dāng)一部分醫(yī)師具有碩導(dǎo)、博導(dǎo)資質(zhì)，集醫(yī)、教、研于一身，在多年的研究生、本科生及進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)中，積累了豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于本學(xué)科的某些專業(yè)方面有獨(dú)到的見(jiàn)解。進(jìn)修醫(yī)師可根據(jù)自己的專業(yè)基礎(chǔ)水平、專業(yè)需求方向，針對(duì)性地選擇醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。從入科開(kāi)始，就在導(dǎo)師指導(dǎo)下根據(jù)培養(yǎng)計(jì)劃進(jìn)行臨床與基礎(chǔ)方面的培訓(xùn)。對(duì)于多專業(yè)需求的進(jìn)修醫(yī)師，可以中途輪換一次導(dǎo)師，保證專業(yè)的多樣性，“集百家之長(zhǎng)”。導(dǎo)師制教學(xué)，全程由固定導(dǎo)師負(fù)責(zé)為學(xué)員設(shè)計(jì)指導(dǎo)臨床學(xué)習(xí)和科研項(xiàng)目的完成，同時(shí)接受科室各級(jí)帶教老師的輔助和指導(dǎo)，能更好地保證教學(xué)質(zhì)量。

5 小結(jié)

進(jìn)修醫(yī)師教育是綜合性臨床教學(xué)醫(yī)院教學(xué)工作中不可缺少的重要組成部分，也是基層醫(yī)師進(jìn)行再教育和深造的一個(gè)重要途徑。做好進(jìn)修醫(yī)師帶教工作，也是當(dāng)今社會(huì)更好地落實(shí)“不忘初心”的十九大精神，更好地為社會(huì)服務(wù)的精神體現(xiàn)。同時(shí)還能充分?jǐn)U大醫(yī)院的學(xué)術(shù)影響力，提升醫(yī)院知名度，緩解科室住院醫(yī)師緊張的狀況，具有良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。在整形美容外科推行進(jìn)修醫(yī)師導(dǎo)師制，目標(biāo)也是在于提高進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)質(zhì)量。我們通過(guò)近年來(lái)的帶教工作體會(huì)到，這種“一對(duì)一”模式的教學(xué)體系，增強(qiáng)了帶教老師的帶教意識(shí)和責(zé)任感，且能做到因材施教，教學(xué)相長(zhǎng)。有導(dǎo)師指導(dǎo)的進(jìn)修醫(yī)師在日常管理方面依從性更好，日后的師生關(guān)系源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，有助于科室進(jìn)修醫(yī)師教育及科室發(fā)展的良性循環(huán)，值得推廣。

1 Ashwin P．Variation in students’ experiences of the “Oxford Tutorial”．Higher Education，2005，50(4)：631-644.

2 Mulyadia S,Heru Basukib AM,Rahardjoc W.Student’s tutorial system perception,academic self-efficacy,and creativity effects on self-regulated learning.Social and Behavioral Sciences,2016,217:598-602.

3 安 陽(yáng),夏有辰,馬建勛.PBL教學(xué)法在整形美容外科進(jìn)修醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用探索.中國(guó)美容整形外科雜志,2017,28(5):318-320.

4 吳 延,吳安石,岳 云.探討導(dǎo)師制與基層醫(yī)院骨干麻醉醫(yī)師的培養(yǎng).中國(guó)病案,2016,17(8):74-75.

5 朱文華,方力爭(zhēng),戴紅蕾,等.導(dǎo)師跟蹤模式在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理中的運(yùn)用.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(3)：333-335.