羅秀

世界衛(wèi)生組織于2015年發(fā)布了《以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)全球戰(zhàn)略》(WHO Gobal Strategy on People-centred and Integrated Health Services，PCIHS)，呼吁從服務(wù)、管理和資金提供層面轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)的基本模式，實(shí)現(xiàn)以疾病預(yù)防為主，以社區(qū)為基礎(chǔ)、滿足人的需求為核心的安全、優(yōu)質(zhì)、可負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)。該戰(zhàn)略對我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革具有指導(dǎo)意義。

1 以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略的背景

隨著世界經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人群健康狀況的改善，居民健康意識逐步提升。人口老齡化、城市化和不良生活方式使慢性非傳染性疾病、精神疾病和傷害成為主要疾病負(fù)擔(dān)[1]，居民對疾病預(yù)防、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)的需求增加，衛(wèi)生服務(wù)需求呈現(xiàn)多層次、多元化的特質(zhì)[2]。但由于現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化，各級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間缺乏整合，以醫(yī)院為中心、疾病為重點(diǎn)的孤立的“簡倉”服務(wù)模式，忽略疾病預(yù)防和健康促進(jìn)，降低了衛(wèi)生系統(tǒng)提供普遍、公平、優(yōu)質(zhì)、可負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)能力[3]。衛(wèi)生體系應(yīng)該從關(guān)注疾病向關(guān)注價(jià)值和健康轉(zhuǎn)變，從以服務(wù)量和盈利為目標(biāo)轉(zhuǎn)到以患者健康結(jié)果為目標(biāo)[4]。另一方面，近十年來，盡管中、低收入國家在孕產(chǎn)婦和兒童保健以及傳染病防控方面取得了巨大成就，但國家間和國家內(nèi)部的醫(yī)療不平衡仍然是不能忽視的問題[5]。全球仍有約4億人不能獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[6]，不能公平地分享健康改善帶來的巨大進(jìn)步[7]。2015“可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)”提出了包括“實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋、使每個人都可以獲得優(yōu)質(zhì)基本保健服務(wù)”的衛(wèi)生領(lǐng)域后千年發(fā)展目標(biāo)。全民健康的實(shí)現(xiàn)需要更好地處理健康社會決定因素和加強(qiáng)基于公平、疾病預(yù)防和健康促進(jìn)原則的保健系統(tǒng)[8]。改革衛(wèi)生服務(wù)提供也是改善健康不公平、實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的要求。

2 以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵與基礎(chǔ)

PCIHS包括兩層含義：①以人為本：患者、家屬和社區(qū)既是衛(wèi)生服務(wù)的受益人也是參與者，衛(wèi)生服務(wù)體系以一體化、人性化的方式，根據(jù)個人需要和偏好提供衛(wèi)生服務(wù)。②整合衛(wèi)生服務(wù)：將包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療和臨終關(guān)懷在內(nèi)的各種衛(wèi)生服務(wù)的管理和服務(wù)提供整合在一起，根據(jù)健康需求，協(xié)調(diào)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供終身連貫的服務(wù)[9]。

PCIHS并不是一個新的話題，從《阿拉木圖宣言》到“后千年發(fā)展目標(biāo)”，世界衛(wèi)生組織始終強(qiáng)調(diào)初級衛(wèi)生保健、健康社會決定因素等的重要性?！栋⒗緢D宣言》明確指出，初級衛(wèi)生保健是衛(wèi)生改革的基石，是實(shí)現(xiàn)“以人為中心，綜合、整體化、連續(xù)性的保健服務(wù)”為核心的衛(wèi)生系統(tǒng)最適宜的途徑[10]，也是預(yù)防和控制慢病行動的重要策略。在初級保健一級創(chuàng)立一整套按優(yōu)先秩序排列的、低成本高效的疾病干預(yù)措施包，擴(kuò)大社區(qū)的參與、接受，提高個人自我護(hù)理程度，能夠促進(jìn)非傳染性疾病治療。

健康社會決定因素是造成衛(wèi)生不公平和健康差異的主要因素，其中衛(wèi)生保健系統(tǒng)是重要因素。實(shí)現(xiàn)“人人享有健康”的目標(biāo)要求衛(wèi)生系統(tǒng)做到“衛(wèi)生保健以人為本”[11]，從傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健服務(wù)提供轉(zhuǎn)向?yàn)橐猿跫壭l(wèi)生保健服務(wù)為主，為實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平的目標(biāo)發(fā)揮最大作用，滿足人們對“衛(wèi)生保健以人為本，達(dá)到身與心、人與制度的和諧狀態(tài)”的更多期望[12]。加強(qiáng)對初級衛(wèi)生保健的關(guān)注，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)確立初級衛(wèi)生保健的地位對改善健康不公平至關(guān)重要[13]。衛(wèi)生系統(tǒng)要作出全面應(yīng)對，提供可負(fù)擔(dān)的技術(shù)、可靠的藥物供應(yīng)和建立良好的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)[14]。除了衛(wèi)生體系，健康還受到政治、經(jīng)濟(jì)以及個人的影響。因此，應(yīng)從個人需求出發(fā)、考慮影響疾病的多種因素，提供綜合的、連續(xù)性的服務(wù)。當(dāng)然，PCIHS的構(gòu)建還應(yīng)建立在基本藥物供應(yīng)、人力資源、衛(wèi)生融資等制度基礎(chǔ)上。

3 PCIHS的具體策略

PCIHS意味著將個人和社區(qū)的需要(而不是疾病)放在衛(wèi)生系統(tǒng)的中心，對個人賦權(quán)。以人為本是核心價(jià)值，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系是重點(diǎn)，同時要強(qiáng)化政府責(zé)任[15-16]。

3.1 公眾參與

公眾參與包括公眾授權(quán)和激發(fā)公民的主動參與。公眾參與需要服務(wù)方與患者的共同努力。公眾(包括社區(qū))要依靠自己來應(yīng)對和解決自身的健康需求，做出有益自身的健康行為、提升自我和家人健康的選擇。由于公眾更了解這些健康行為的動機(jī)是什么，因此，必須鼓勵公眾參與衛(wèi)生服務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)的提供方需要給患者提供信息、解答疑慮、鼓勵患者參與討論，幫助患者制定自我管理規(guī)劃。采取的方式有主要有提高健康素養(yǎng)、加強(qiáng)自我管理、促進(jìn)醫(yī)患共同決策和環(huán)境營造。

3.2 強(qiáng)化治理和問責(zé)

在衛(wèi)生系統(tǒng)各層面加強(qiáng)治理，在政策制定、臨床干預(yù)、決策和績效評估中采用參與式方式。透明、包容的治理方式能夠保障資源的充分利用，確保取得最好的結(jié)果。加強(qiáng)決策者、管理者、提供者和用戶之間的相互問責(zé)制，以及以人為本的激勵措施。

3.3 轉(zhuǎn)變服務(wù)模式

調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)的模式意味著改革衛(wèi)生體系，轉(zhuǎn)變服務(wù)形式：以疾病預(yù)防為主，從以醫(yī)院為重心轉(zhuǎn)向以社區(qū)(基層)衛(wèi)生服務(wù)為主體；從住院服務(wù)為主轉(zhuǎn)向門診和流動治療，通過協(xié)作服務(wù)提供高效的服務(wù)，并增加對健康促進(jìn)和疾病預(yù)防整體醫(yī)療的投資。包括：①基于生命歷程需求，定義服務(wù)的優(yōu)先級別。根據(jù)覆蓋整個生命歷程的最佳現(xiàn)有證據(jù)，評估不同級別的醫(yī)療系統(tǒng)提供的保健服務(wù)計(jì)劃。②重視健康促進(jìn)、疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生，投入更多的資源。③建立強(qiáng)有力的系統(tǒng)。確保資金、人力資源和政策支持，構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以疾病預(yù)防和健康促進(jìn)為主，將面向社區(qū)和家庭的護(hù)理模式作為實(shí)踐的重點(diǎn)，為個人提供連續(xù)的、協(xié)調(diào)的服務(wù)。④轉(zhuǎn)向門診和流動治療。平衡初級衛(wèi)生保健、?？浦委熀歪t(yī)院治療，選擇更有效的醫(yī)療模式。⑤先進(jìn)的信息技術(shù)。利用信息技術(shù)保證衛(wèi)生服務(wù)提供者之間的信息溝通與質(zhì)量跟蹤，為醫(yī)患雙方提供參與醫(yī)療服務(wù)和決策的工具。

3.4 協(xié)作性服務(wù)

強(qiáng)調(diào)以個人和家庭的需要和需求為核心，在服務(wù)提供體系間開展協(xié)同服務(wù)?！皡f(xié)作”并不是一個單一的策略，而是一系列具體策略：①建立醫(yī)患協(xié)作關(guān)系；②通暢的轉(zhuǎn)診體系；③通過社區(qū)一級的部門間協(xié)作，解決健康的社會決定因素；④運(yùn)用信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)信息共享。

3.5 環(huán)境營造

營造一個有利的環(huán)境使所有的利益相關(guān)方參與改革，保證戰(zhàn)略的實(shí)施。包括：加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和管理，讓所有專業(yè)人員特別是臨床醫(yī)生參與管理，與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)建立持續(xù)合作關(guān)系；運(yùn)用信息技術(shù)和知識管理；加強(qiáng)質(zhì)量管理，提高醫(yī)療安全；培養(yǎng)具有綜合技能的衛(wèi)生人力以滿足人群的衛(wèi)生需要；建立合理的薪酬制度和激勵機(jī)制。需要注意到的是，PCIHS的實(shí)現(xiàn)需要經(jīng)過長期的努力和持續(xù)的改革，各國需要根據(jù)各自的情況制定目標(biāo)和策略，致力增加衛(wèi)生服務(wù)、特別是邊緣人群的衛(wèi)生服務(wù)；加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)；在國家主導(dǎo)下，堅(jiān)持公平原則、鼓勵參與、加強(qiáng)系統(tǒng)建設(shè)；遵循循證原則，持續(xù)監(jiān)測進(jìn)展；保障個人的知情同意，提供可持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

4 啟示

新醫(yī)改以來，我國衛(wèi)生事業(yè)取得了矚目的成就，人均健康水平總體達(dá)到中高收入國家的平均水平。但目前我國正面臨人口快速老齡化、慢性病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用快速上升的挑戰(zhàn)，必須改革現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)體系，圍繞人群健康需求提供貫穿生命全程的綜合服務(wù)，保證衛(wèi)生體系的可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)健康中國的戰(zhàn)略目標(biāo)。

4.1 夯實(shí)基層衛(wèi)生服務(wù)

強(qiáng)有力的基層衛(wèi)生服務(wù)體系是PCIHS模式有效運(yùn)行的基礎(chǔ)。新醫(yī)改以來，國家不斷加大基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)并取得了一定成效。但與發(fā)達(dá)國家相比，我國基層醫(yī)療服務(wù)體系存在機(jī)構(gòu)能力薄弱、服務(wù)占有率低且缺乏居民信任度等問題[17]。提升基層服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力是當(dāng)前我國分級醫(yī)療體系構(gòu)建的重要內(nèi)容。除了繼續(xù)加大對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入外，開展針對性的人才培養(yǎng)、提高基層衛(wèi)生人員的服務(wù)能力顯得尤其重要。在現(xiàn)有的全科醫(yī)師免費(fèi)定向培養(yǎng)基礎(chǔ)上，開展對在崗人員的定期培訓(xùn)和考核，建立激勵機(jī)制鼓勵人才到基層工作。通過對口支援等項(xiàng)目提高基層人員的業(yè)務(wù)水平。在提高基層服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，逐步建立家庭醫(yī)師制度和簽約制，實(shí)現(xiàn)基層首診。

4.2 加強(qiáng)公眾參與

加強(qiáng)公眾參與的關(guān)鍵是樹立患者對衛(wèi)生服務(wù)體系的信心。如何加強(qiáng)以人為本的服務(wù)能力，獲得患者信任，核心是“患者授權(quán)”，衛(wèi)生服務(wù)提供者應(yīng)促進(jìn)患者及公眾對衛(wèi)生服務(wù)的參與，成為在疾病治療、預(yù)防和管理方面有自主權(quán)的合作伙伴[18]。作為服務(wù)的兩端，服務(wù)提供者和患者中任何一方未能遵循整合要求，都很難得到高質(zhì)整合的衛(wèi)生服務(wù)[19]，因此，必須鼓勵病人的積極參與和互動。提高健康素養(yǎng)是基本策略，不僅僅在個人層面，還包括通過社區(qū)動員來應(yīng)對健康社會決定因素。

4.3 促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的橫向整合

增加衛(wèi)生服務(wù)的可及性、控制費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量既是整合的目標(biāo)，也是衛(wèi)生體系改革的目標(biāo)。繼2007年北京西城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體項(xiàng)目啟動以來，我國先后在一些地區(qū)進(jìn)行了整合醫(yī)療服務(wù)的改革，形式有：技術(shù)援助、醫(yī)院托管、院辦院管、組建醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)療聯(lián)合體，但多為區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在技術(shù)上的協(xié)同和功能上的互補(bǔ)[20]，即資源的整合。而PCIHS的核心是依據(jù)人的需求提供連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，強(qiáng)調(diào)對服務(wù)提供方式的關(guān)注、服務(wù)項(xiàng)目的整合和成員之間的協(xié)作，注重疾病管理和增進(jìn)患者就診的連續(xù)性與協(xié)調(diào)性，使衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)獲得更大效益[21]。因此，要逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的橫向整合——把疾病預(yù)防、保健、治療、康復(fù)等服務(wù)整合到同一個系統(tǒng)，由初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)。

開展社區(qū)人群的健康風(fēng)險(xiǎn)分級，統(tǒng)一疾病分類標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑是衛(wèi)生服務(wù)橫向整合的基礎(chǔ)。目前我國還缺乏統(tǒng)一的疾病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同制定統(tǒng)一的疾病分期與治療、轉(zhuǎn)診的具體指標(biāo)[17]。荷蘭的馬斯特里赫特糖尿病項(xiàng)目、美國的“以患者為中心的醫(yī)療之家”的成功經(jīng)驗(yàn)均提示：建立由社區(qū)護(hù)士、?？漆t(yī)生、社會工作者、協(xié)調(diào)人員等組成的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，依據(jù)患者疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層管理，為患者制定個性化的治療方案，才能實(shí)現(xiàn)綜合、協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務(wù)。PCIHS的構(gòu)建還需要做到：加大對醫(yī)療信息技術(shù)的投入，實(shí)現(xiàn)信息共享；依靠科學(xué)的循證方法輔助衛(wèi)生決策；以服務(wù)整合為目標(biāo)推動人事制度改革，建立合理的激勵機(jī)制；改革支付方式，逐步轉(zhuǎn)向按人頭，按病種和總額預(yù)算等支付形式[22]。

當(dāng)前我國正處于深化衛(wèi)生改革的關(guān)鍵時機(jī)，衛(wèi)生服務(wù)體系需要向建立以強(qiáng)大的基層衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、以人為本和注重質(zhì)量的一體化服務(wù)提供體系轉(zhuǎn)型[3]。應(yīng)以戰(zhàn)略為藍(lán)本，以《健康中國2030實(shí)施綱要》為行動指南，以實(shí)踐為基礎(chǔ)，加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，整合各級各類醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建以人為本的一體化服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)全民健康。

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