張莎莎， 肖寧，， 朱丹

20世紀50年代，精神分析家米歇爾·巴林特在英國倫敦創(chuàng)造性地組織了全科醫(yī)生研討會，后來稱之為“巴林特小組”，該小組通過案例呈現(xiàn)和討論的方式幫助全科醫(yī)生和其他醫(yī)務工作者探索解決工作中與患者的互動困難[1]。巴林特小組的工作模式在處理醫(yī)患關系方面取得了很好的成就。本文對巴林特小組的基本內(nèi)容進行全面介紹，重點闡述其研究應用的概況和價值，客觀評價我國研究應用中存在的不足，建設性地提出對未來發(fā)展的展望，以期為巴林特小組工作的研究與應用提供更全面的信息和參考依據(jù)。

1 巴林特小組的基本內(nèi)容

1.1 巴林特小組的基本思想

巴林特的客體關系理論表明，“疏客體傾向”的人通常使用尊重、體貼、關心與照看等方式將有潛在危險的客體轉化為友好的、危險性較小的客體[2]。此外，精神分析家巴林特提出“醫(yī)生是一味藥”的思想，認為患者不僅對藥物作出反應，而且對醫(yī)生本身作出反應[3]。也就是說，醫(yī)生個人的各種行為態(tài)度會對患者產(chǎn)生影響，這直接影響到醫(yī)生從患者身上獲取疾病信息來源的能力，成為醫(yī)患溝通是否有效的樞紐。巴林特小組正是基于以上的理論思想，并結合運用心理治療中移情與反移情的技術，使醫(yī)生在與患者相處的過程中，提高認識自身和患者的情緒反應能力，幫助醫(yī)生建立良好的醫(yī)患關系，從而達到有利于疾病診斷和治療的目的[4]。

1.2 巴林特小組的人員組成

巴林特小組由8～12名醫(yī)生組成，傳統(tǒng)的巴林特小組成員為全科醫(yī)師。目前國內(nèi)的研究中，小組成員范圍擴展到臨床醫(yī)師、醫(yī)技醫(yī)師、護士、醫(yī)學生以及高校輔導員等。巴林特小組內(nèi)常設1～2名組長，其由經(jīng)過巴林特小組培訓且有小組活動經(jīng)驗的精神分析師或心理醫(yī)師擔任[5]。

1.3 巴林特小組組長

組長是小組活動的核心力量和方向標桿，巴林特小組活動中組長的能力至關重要，小組活動能否達到預期目的，與組長的能力有著直接關系。結合國內(nèi)外對巴林特小組組長的研究，普遍認為組長應具備如下五個方面的能力[6-7]：能為小組活動創(chuàng)造一個安全、接受和信任的氛圍，杜絕小組成員惡意地傳播隱私以及揭露小組活動內(nèi)容；建立和維護小組規(guī)范，避免其他成員過多“審問”案例報告者；推動小組任務的進程，適當鼓勵和引導小組成員對案例進行多角度的分析討論，并積極發(fā)表自己的想法和感受；把握小組活動的發(fā)展過程，始終能把討論主題聚焦于醫(yī)患關系方面；發(fā)揮組長的個性與風格，如尊重他人、善于推測、保持求知、包容不確定性、同情和理解報告者與患者。

1.4 巴林特小組的工作方法

巴林特小組組長定期組織小組活動，一般每周一次，每次活動時間1～2小時，活動持續(xù)一年以上。活動開始前，組長強調(diào)活動內(nèi)容的保密原則，即對案例報告者提供的案例內(nèi)容以及患者信息保密。我國有研究者為確保做到保密原則以及保護個人隱私，提倡活動中報告案例時不采用真名，并規(guī)定小組活動后報告內(nèi)容不能作為閑談話題在病區(qū)討論[8]。小組活動在一個輕松、安全與尊重的氛圍中進行。

1.5 巴林特小組的工作流程

經(jīng)典的巴林特小組流程主要分為五個步驟[9]：一是組長邀請成員提出案例，這些案例通常為工作中讓人印象深刻、無法釋懷或困擾良久的情境；二是案例報告者匯報案例；三是其他小組成員詢問案例中的細節(jié)；四是小組成員討論和發(fā)表看法，案例報告者坐到圈外聆聽；五是案例報告者反饋自己的意見和感想。目前我國開展的巴林特小組活動大多采用這種經(jīng)典模式。董建俐等[10]首次將包括情境模擬、角色扮演、角色互換在內(nèi)的“案例再現(xiàn)”方法加入到巴林特小組活動流程中。

2 巴林特小組的發(fā)展

巴林特小組自20世紀50年代創(chuàng)立以來，多個國家先后創(chuàng)立了巴林特協(xié)會。1972年國際巴林特聯(lián)盟成立，目前已有23個國家加入到該聯(lián)盟，中國也是其中之一[11]。如今，巴林特小組作為醫(yī)生繼續(xù)教育專業(yè)發(fā)展的一種方法在全世界傳播，全科醫(yī)生仍是最常見的目標群體。在一些國家，該方法強制性地被用作醫(yī)學教育或家庭醫(yī)學駐留培訓計劃的一部分[12]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的高速發(fā)展，澳大利亞研究者將巴林特小組活動通過網(wǎng)絡在線會議的方式，運用到提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的心理醫(yī)學技能和工作上，取得了積極的效果[13]。我國的巴林特小組起步相對較晚，于2003年由德國專家引入我國，首次在同濟大學附屬醫(yī)院開展工作。此后，我國巴林特小組培訓成為歐盟項目“中國、越南和老撾心理社會醫(yī)學研究生培訓”的一部分，2005-2008年，數(shù)百名中國醫(yī)生參加了這一培訓計劃[14]。2011年5月由北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學科主任魏鏡教授主持召開了第一屆國際巴林特研討會，之后的兩年又分別召開了第二屆和第三屆國際巴林特研討會，且兩次研討會均開設了組長工作坊培訓班和普通小組培訓班，為巴林特小組在我醫(yī)療領域的普遍應用展開了鋪墊。如今，我國許多地區(qū)的三甲醫(yī)院已經(jīng)嘗試性地開展了巴林特小組活動，并且受到了醫(yī)務人員的廣泛認可，給醫(yī)患雙方帶來了福音[15]。

3 巴林特小組在我國醫(yī)療領域的應用

3.1 臨床醫(yī)療方面的應用

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制正進行著探索性的改革，醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置尚未完全實現(xiàn)，醫(yī)療法制體系有待完善，部分醫(yī)務人員資歷尚淺，溝通能力欠缺，加之患者和患者家屬對治療效果的期望值較高以及社會媒體負面性的輿論導向等因素，導致我國醫(yī)患關系緊張，醫(yī)患矛盾愈演愈烈[16]。巴林特小組工作模式使我國臨床醫(yī)務人員找到了一條促進醫(yī)患關系和諧的新道路。縱觀我國臨床醫(yī)療工作中已開展的巴林特小組活動，參加小組活動的成員主要包括臨床醫(yī)師、醫(yī)技醫(yī)師和護理人員，其中護理人員人數(shù)居多。

3.1.1醫(yī)師之間開展巴林特小組活動陳華等[17]在兩所三級甲等綜合性醫(yī)院組織了為期一年多的巴林特小組活動，參與活動的總人數(shù)為179人，這些成員涵蓋醫(yī)院多個專業(yè)，且為不同年資的醫(yī)師，涉及范圍廣，幫助醫(yī)師提高了自身和患者的心理認知水平，改善了自身的職業(yè)倦怠。劉文娟等[18]對巴林特小組活動中所報告的案例進行了質性研究，總結分析了巴林特小組活動中討論的主題、情境以及觸發(fā)事件，為緩解醫(yī)師職業(yè)壓力和負性情緒提供了可靠方向。查貴芳等[19]將巴林特小組工作模式應用于規(guī)培醫(yī)師中，有效地緩解了規(guī)培醫(yī)師的抑郁情緒和職業(yè)倦怠。

3.1.2護士之間開展巴林特小組活動護理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分，護理質量的好壞直接關系到醫(yī)療水平的高低。由于護理工作的特殊性，護理人員心理健康水平比其他醫(yī)務人員更低[20-21]。柴翠萍等[22]對引發(fā)護士心理危機的案例進行巴林特小組活動，取得了成效。梁紅玉[23]認為，低年資的護士工作經(jīng)驗不足，常缺乏自信，普遍存在溝通困難，而醫(yī)院開展的護患溝通專題講座效果不佳，嘗試對新護士進行巴林特小組活動后，其溝通能力有很大的提高。李琦等[24]通過運用巴林特小組也有效地干預了護理人員的負性情緒。

3.2 醫(yī)療教育方面的應用

巴林特小組在我國醫(yī)療教育領域的應用主要體現(xiàn)在兩個方面：第一，醫(yī)學專業(yè)類大學生教育。如駱艷麗等[25]認為，精神科醫(yī)師需要具備較強的溝通能力和良好的倫理意識，提倡精神病學專業(yè)的大學生應用“角色扮演”和“巴林特小組”兩種教學方法結合運用，梅松麗等[26]通過對臨床醫(yī)學大學生進行巴林特小組培訓，得出大學生能借助心理學的視角看待復雜的醫(yī)患關系。第二，繼續(xù)醫(yī)學教育。張輝等[27]提出繼續(xù)醫(yī)學教育中應借用巴林特小組的工作方法來改善醫(yī)患關系。

4 巴林特小組工作模式的價值與意義

巴林特小組的工作方法順應了生物-心理-社會醫(yī)學模式，能達到緩解醫(yī)患關系緊張的目的，對我國醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員有極大的幫助，受到我國研究者的廣泛認可。筆者查閱了大量國內(nèi)有關巴林特小組的研究資料，總結得出巴林特小組的價值與意義主要體現(xiàn)在五個方面：第一，減少負性情緒。中國人的傳統(tǒng)性格為內(nèi)斂、隱忍，醫(yī)務人員工作中的不愉快、憂傷、抑郁情緒通常沒有得到及時的宣泄。巴林特小組活動使小組成員找到了情感的出口，并得到同伴的情感支持，能有效地減少負面情緒[19，24]。第二，增強溝通能力。小組活動中案例報告者通過傾聽其他成員對案例的分析討論，能夠感知自身工作中無意識的行為態(tài)度所產(chǎn)生的影響，并發(fā)現(xiàn)自身在行為溝通方面的不足之處，從而加以改善，達到增強溝通能力的目的[10，23，28]。第三，提高共情能力。巴林特小組活動能夠讓人學會傾聽，并從對方身上找到共同點，從而提升共情能力[29-30]。此外，經(jīng)過巴林特小組培訓的成員具備了良好的溝通能力，也有利于共情能力的提升。第四，改善壓力應對方式。在小組活動中，參與者能夠傾聽來自其他成員對案例的處理方式，并學習借鑒他人的方式方法，再次面對工作中存在的問題時能夠采取成熟的壓力應對方式[28]。第五，降低職業(yè)倦怠。通過小組活動，報告者和參與者的情感得到了支持，緩解了心理壓力，提高了工作滿意度，職業(yè)倦怠因而大幅度下降[17，19]。

5 巴林特小組在我國研究中的不足及未來發(fā)展展望

近年來，我國部分專家學者已對巴林特小組開展了大量的理論性和實踐性研究，但部分研究存在著一定的局限性。在活動成員上，參與者局限于個別科室或部分人群，樣本含量較小[8]；小組成員多為管理者，臨床一線的醫(yī)務工作者參加活動的人數(shù)總體上較少[31]；參加活動的人數(shù)通常不固定，參與者流動性較大[17，31]。小組組長方面，組長未接受過巴林特小組組長專業(yè)培訓，僅為曾經(jīng)參與過巴林特小組活動的心理咨詢師[23]。活動次數(shù)與時間上，部分研究開展活動的時間不固定，一個月甚至幾個月才開展一次，持續(xù)時間也不足一年，很難發(fā)揮巴林特小組的實際意義[10，18-19，23]。研究方法上，個別非隨機對照實驗研究中，未評價實驗前觀察組和對照組成員的情緒智力、溝通能力得分，僅評價了實驗后兩組得分，通過比較兩組試驗后的評分情況而得出結論[23]。其研究方法不合理，應比較兩組實驗前后各得分差值情況。文章內(nèi)容上，部分為翻譯范式的文章，對巴林特小組的介紹較籠統(tǒng)[6]；個別文章帶有主觀色彩，所得結論缺乏數(shù)據(jù)支持[25]。

巴林特小組體現(xiàn)了“以醫(yī)患者為中心”的服務理念，是幫助醫(yī)務人員處理醫(yī)患關系的新方法、新思路，值得在我國醫(yī)療機構廣泛應用，但目前我國巴林特小組的研究應用僅局限于部分三甲醫(yī)院。臨床一線的醫(yī)務工作者因工作量大、時間緊、任務重，沒有充足的時間和精力參與活動。為此，在今后的研究應用中,醫(yī)療機構的管理者應當充分考慮臨床一線工作者的工作時間問題，協(xié)調(diào)好排班情況，爭取讓更多的臨床一線醫(yī)務人員參與到活動中；努力擴大研究樣本量，延長研究時間，嚴格按照小組活動的原則和流程來組織活動，做好觀察記錄、信息收集和數(shù)據(jù)分析等工作，使研究更具科學性；小組活動的開展若存在時間和地域的限制，則可以結合網(wǎng)絡“在線會議”這一新方式，打破時間和空間壁壘，高效、快捷、實時、方便地進行同步在線會議。

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