吳溢帆， 王芳， 陳永超， 裘潔， 王亮， 曹少軍， 廉小藝

孕產(chǎn)期保健服務(wù)是國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一，是保障母嬰安全的重要措施。2015年全面實施“二孩”政策后，我國高齡孕產(chǎn)婦的比例不斷上升，出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險增高，加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健服務(wù)工作迫在眉睫。長期以來，基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的孕產(chǎn)期保健服務(wù)一直由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，在實施過程中存在諸多的問題，如絕大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不具備承擔(dān)孕期產(chǎn)檢工作的能力；由于宣傳不到位而導(dǎo)致大多數(shù)孕產(chǎn)婦不了解相關(guān)政策，造成“基層沒有提供服務(wù)卻領(lǐng)到了補(bǔ)助資金，孕產(chǎn)婦還要自費檢查”等現(xiàn)象。多年來，政府對公共衛(wèi)生服務(wù)的資金提供和投入，使絕大部分衛(wèi)生經(jīng)費都流入了單位編制、職員工資、房屋建設(shè)和設(shè)備器械等，真正涉及孕產(chǎn)婦本人利益的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目卻無從展開。公共衛(wèi)生服務(wù)資金部分消費不明確，限制了孕產(chǎn)婦健康管理[1]，孕產(chǎn)婦在很多情況下享受不到基本公共衛(wèi)生服務(wù)的福利，傳統(tǒng)的供給機(jī)制已不能適應(yīng)時代的要求。為了落實國家的基本公共衛(wèi)生項目，解決目前我國預(yù)防保健機(jī)構(gòu)提供公共衛(wèi)生服務(wù)動力不足和公共衛(wèi)生經(jīng)費使用效率不高的現(xiàn)實問題[2]，我國政府做出了相應(yīng)的努力和探索。2014年，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于衛(wèi)生計生系統(tǒng)開展政府購買公共服務(wù)試點工作的通知》明確指出，全國衛(wèi)生計生系統(tǒng)將開展政府購買公共服務(wù)試點工作，其中孕產(chǎn)婦健康管理成為試點項目之一。2016年7月，張家口市宣化區(qū)衛(wèi)計局聯(lián)合區(qū)財政局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<張家口市宣化區(qū)實施孕產(chǎn)婦和0～6歲兒童健康管理服務(wù)項目工作方案>的通知》，決定在全區(qū)啟動孕產(chǎn)婦和兒童基本公共衛(wèi)生項目支付方式改革，采用免費服務(wù)券形式購買孕產(chǎn)期保健服務(wù)。孕產(chǎn)期保健服務(wù)券是政府將部分孕產(chǎn)期保健服務(wù)的經(jīng)費直接投向公共衛(wèi)生服務(wù)需方(孕產(chǎn)婦)的一種有價證券，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時間內(nèi)，為孕產(chǎn)婦提供服務(wù)，以換取服務(wù)券，從而獲取政府的資金投入[3]。服務(wù)券制度作為一種全新的嘗試，對于政府職能的履行、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展、孕產(chǎn)期保健服務(wù)質(zhì)量的提高，都發(fā)揮了重要的作用。本研究采取SWOT分析，對采用服務(wù)券購買孕產(chǎn)期保健服務(wù)的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和威脅進(jìn)行系統(tǒng)分析，探索孕產(chǎn)期保健服務(wù)券推行的可行性和不足之處，為政府推動、鼓勵政策的落實提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

1.1.1文獻(xiàn)研究在中國知網(wǎng)、萬方以及維普數(shù)據(jù)庫以“服務(wù)券”和“孕產(chǎn)期保健服務(wù)”“孕產(chǎn)婦健康管理”“公共衛(wèi)生服務(wù)券”等為檢索詞進(jìn)行檢索，收集相關(guān)的文獻(xiàn)資料，同時收集相關(guān)政策和文件，對獲得資料中涉及政府采用服務(wù)券購買孕產(chǎn)期保健服務(wù)的優(yōu)勢、劣勢和機(jī)遇、風(fēng)險的內(nèi)容進(jìn)行梳理和總結(jié)。

1.1.2現(xiàn)場調(diào)研實地調(diào)研張家口市宣化區(qū)婦幼保健站、宣鋼醫(yī)院、春光鄉(xiāng)衛(wèi)生院等，并對管理人員、醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)對象等進(jìn)行訪談。主要了解政府購買孕產(chǎn)期保健服務(wù)有關(guān)政策的制定背景、執(zhí)行情況、服務(wù)流程及個人對其實施的看法、建議等。

1.2 分析方法

本研究采取SWOT分析法，對現(xiàn)場調(diào)研資料進(jìn)行整理，按照SWOT分析法的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和威脅4個要素分別進(jìn)行歸類總結(jié)，形成主要觀點，最終提出相應(yīng)建議。

2 結(jié)果

2.1 宣化區(qū)采用服務(wù)券購買孕產(chǎn)期保健服務(wù)的主要做法

2.1.1辦理建冊登記手續(xù)，領(lǐng)取免費服務(wù)券孕產(chǎn)婦持本人身份證到區(qū)婦幼保健站辦理孕產(chǎn)婦保健手冊，并領(lǐng)取免費產(chǎn)檢單、化驗項目知情同意書和宣化區(qū)孕產(chǎn)婦免費服務(wù)券，其中孕產(chǎn)婦保健手冊和免費服務(wù)券由孕產(chǎn)婦自行妥善保管，每次檢查時需隨身攜帶。

2.1.2持免費服務(wù)券接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)孕產(chǎn)婦持身份證、孕產(chǎn)婦保健手冊、首次產(chǎn)檢免費化驗單和服務(wù)券，在轄區(qū)內(nèi)自主選擇衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)接受免費的服務(wù)，并將服務(wù)券交給該機(jī)構(gòu)。按照衛(wèi)生部基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目《孕產(chǎn)婦保健服務(wù)規(guī)范》的規(guī)定，孕產(chǎn)婦在整個孕產(chǎn)期能享受到5次免費的產(chǎn)檢服務(wù)，產(chǎn)檢內(nèi)容主要包括體重、血壓、胎心胎位、孕期指導(dǎo)等。孕產(chǎn)婦在產(chǎn)后42天后，持孕產(chǎn)婦保健手冊和免費服務(wù)券到區(qū)婦幼保健站接受健康檢查和產(chǎn)后指導(dǎo)，保健站留存免費服務(wù)券，并盡快將孕產(chǎn)婦健康手冊歸檔。

2.1.3免費服務(wù)券的經(jīng)費結(jié)算宣化區(qū)衛(wèi)計局根據(jù)國家規(guī)定的免費服務(wù)項目，參照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)能力、成本消耗等因素，核定每個免費項目結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)。提供孕產(chǎn)期保健服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向區(qū)婦幼保健站上報本單位孕產(chǎn)婦的數(shù)量及留存的免費服務(wù)券，區(qū)婦保站對其逐一進(jìn)行核實，并隨機(jī)抽取一定數(shù)量的孕產(chǎn)婦進(jìn)行電話或入戶隨訪，了解服務(wù)的真實性、滿意度和服務(wù)合格率，最后按服務(wù)項目進(jìn)行分類統(tǒng)計，結(jié)合隨機(jī)抽查的服務(wù)合格率核定每項服務(wù)的數(shù)量和補(bǔ)助資金。

2.2 宣化區(qū)采用服務(wù)券購買孕產(chǎn)期保健服務(wù)的SWOT分析

2.2.1優(yōu)勢

2.2.1.1提高了孕產(chǎn)期保健服務(wù)的質(zhì)量和效率宣化區(qū)政府通過服務(wù)券購買服務(wù)，引入公平競爭機(jī)制，使市場機(jī)制得到充分的發(fā)揮[4]，建立統(tǒng)一的公共衛(wèi)生服務(wù)市場，促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的良性競爭，使衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)人員真正成為公共衛(wèi)生服務(wù)的自主生產(chǎn)者[5]。孕產(chǎn)婦可以自由選擇想要接受服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，“用腳投票”，因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)自身服務(wù)能力和機(jī)構(gòu)管理水平，調(diào)動和激發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生工作人員開展孕產(chǎn)期保健服務(wù)工作的積極性和主動性，不斷改善醫(yī)療人員的服務(wù)態(tài)度，以爭取更多的服務(wù)券。該模式使市場在公共衛(wèi)生資源(這里主要指公共衛(wèi)生撥款等經(jīng)費投入)的配置中發(fā)揮主導(dǎo)作用，從而提高公共衛(wèi)生的效益、質(zhì)量和經(jīng)費使用效率[6]。據(jù)統(tǒng)計，服務(wù)券制度實施以來，宣化區(qū)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率由2014年的92.56%上升到2016年的94%，全區(qū)孕產(chǎn)婦滿意率達(dá)到95%以上。

2.2.1.2提高了孕產(chǎn)期保健服務(wù)的可及性和公平性推行服務(wù)券的初衷是為了擴(kuò)大孕產(chǎn)婦的自主選擇權(quán)，將市場競爭機(jī)制引入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)趨于市場化，并通過把免費的服務(wù)券發(fā)給作為需方的孕產(chǎn)婦的方式來保證公共衛(wèi)生經(jīng)費真正使用在為孕產(chǎn)婦提供保健服務(wù)上，確保孕產(chǎn)婦對孕產(chǎn)期保健服務(wù)的可及性和公平性。宣化區(qū)服務(wù)券制度推行后，只要戶籍人口和常住人口攜帶相關(guān)資料至婦幼保健站建卡，同時領(lǐng)取免費服務(wù)券就可以享受相關(guān)的免費服務(wù)。另外，建卡領(lǐng)券時通過院方的宣傳解釋工作，使孕產(chǎn)婦的保健意識增強(qiáng)了，提高了孕產(chǎn)婦參與系統(tǒng)保健的積極性，到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受免費服務(wù)的孕產(chǎn)婦也相應(yīng)增多。服務(wù)券的實行，一定程度上提高了孕產(chǎn)期保健服務(wù)的覆蓋率，提高了孕產(chǎn)期保健服務(wù)的可及性和公平性。

2.2.1.3加強(qiáng)了政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理宣化區(qū)服務(wù)券制度實施以前，政府對各公共衛(wèi)生項目完成情況的考核主要是通過現(xiàn)場檢查以及服務(wù)情況記錄的途徑?，F(xiàn)場調(diào)查準(zhǔn)確性強(qiáng)但實施難度大，服務(wù)情況記錄在實際工作中往往存在記錄不規(guī)范、虛填虛報等現(xiàn)象，政府很難監(jiān)測其真實性。宣化區(qū)以服務(wù)券為載體，對監(jiān)控孕產(chǎn)期保健服務(wù)的真實性起到了很好的作用，服務(wù)券是發(fā)放給孕產(chǎn)婦的憑證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有提供了服務(wù)才能回收服務(wù)券，才能獲得補(bǔ)助資金，這種做法有效杜絕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛報造假的情況，加強(qiáng)了政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核和監(jiān)督。

2.2.1.4提高了補(bǔ)助資金的使用效率國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目依托基層醫(yī)療單位，目的是讓人人都能夠享受到免費的基本醫(yī)療保健服務(wù)。宣化區(qū)將基本公共衛(wèi)生項目的補(bǔ)助資金用于為群眾提供免費服務(wù)而不是直接對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)助，這種資金與服務(wù)掛鉤，實行?？顚Ｓ玫哪Ｊ郊饶苁乖挟a(chǎn)婦真正享受到國家的免費服務(wù)，又兼顧了提供服務(wù)方的利益，使真正多干事、干實事的機(jī)構(gòu)和人員獲得更多的項目經(jīng)費，這樣既提高了資金的使用率，避免了資金的浪費和侵占，又切實落實了項目服務(wù)，使孕產(chǎn)婦真正享受到了這項惠民政策。

2.2.2劣勢

2.2.2.1孕產(chǎn)婦和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對該政策的理解和把握存在誤區(qū)宣化區(qū)實行服務(wù)券模式后，政府不再直接對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行撥款，而免費服務(wù)券按一級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)測算，成本小，利潤薄，使得部分醫(yī)療單位認(rèn)為自身既得利益受到損害，爭取服務(wù)券的積極性并不大。同時，由于宣傳不到位，部分孕產(chǎn)婦并不了解服務(wù)券制度的整個流程和使用規(guī)則，導(dǎo)致在接受服務(wù)的過程中出現(xiàn)思想顧慮，造成不必要的糾紛。

2.2.2.2配套的業(yè)務(wù)管理機(jī)制不完善宣化區(qū)服務(wù)券制度雖然加強(qiáng)了政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理，但作為一項新實施的制度，從服務(wù)券數(shù)量的測算到服務(wù)券的發(fā)放、回收以及服務(wù)券費用結(jié)算整個運行環(huán)節(jié)，其配套的管理機(jī)制都還不夠完善。

從服務(wù)券的數(shù)量測算來說，很多轄區(qū)對孕產(chǎn)婦數(shù)量摸底不清，導(dǎo)致部分外出打工和新增的孕產(chǎn)婦沒有及時領(lǐng)到服務(wù)券；從服務(wù)券的發(fā)放來說，存在發(fā)放不及時，未留有余券，隨發(fā)隨收的現(xiàn)象；從服務(wù)券的回收來說，也存在報告回收率高于現(xiàn)場調(diào)查產(chǎn)檢率等問題。

2.2.2.3免費服務(wù)券本身的設(shè)計存在問題宣化區(qū)設(shè)計的服務(wù)券是一疊小紙片，并采用不記名形式分發(fā)，不易保管和攜帶，遺失、損壞后無法補(bǔ)辦，也難以保證服務(wù)券不被復(fù)制、偽造記錄，在實際發(fā)放中直接影響到了服務(wù)券的發(fā)放和回收的效果。在本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很多孕產(chǎn)婦存在丟失服務(wù)券或前去接受服務(wù)時忘帶服務(wù)券的現(xiàn)象，造成了回收困難。而65%的孕產(chǎn)婦認(rèn)為服務(wù)券保存不方便，容易丟失，宣化區(qū)服務(wù)券的設(shè)計應(yīng)從便民利民的角度出發(fā)，進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

2.2.3機(jī)遇

2.2.3.1部分地區(qū)對服務(wù)券形式的實踐提供了可借鑒的經(jīng)驗我國從2002年起就有部分省市開始試點政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)，如重慶黔江區(qū)、浙江淳安縣，兩地均采用免費的公共衛(wèi)生服務(wù)券模式[7]。2004年，浙江淳安縣開始探索用衛(wèi)生服務(wù)券模式為農(nóng)民購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)；2005年，重慶市黔江區(qū)首次試水發(fā)放對象為農(nóng)村婦女兒童的公共衛(wèi)生服務(wù)券，之后將服務(wù)券制度逐步推廣到其他基本公共衛(wèi)生項目服務(wù)供應(yīng)當(dāng)中。該區(qū)的基本做法是先明確組織領(lǐng)導(dǎo)，積極做好宣傳發(fā)動工作，然后根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r和公共衛(wèi)生經(jīng)費投入力度確定服務(wù)對象和服務(wù)內(nèi)容，并按照1張公共衛(wèi)生服務(wù)券提供1次服務(wù)的原則，核定和發(fā)放不同類別的公共衛(wèi)生服務(wù)券[8]。這些地區(qū)十幾年來不斷積極地探索，并取得了一定的成效，積累了寶貴的經(jīng)驗，為今后其他地區(qū)政府采用服務(wù)券購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)奠定了堅實的基礎(chǔ)。

2.2.3.2孕產(chǎn)婦對孕產(chǎn)期保健服務(wù)的需求加大隨著二胎政策的出臺，居民對孕產(chǎn)期保健服務(wù)的需求不斷提高。隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，加上全面二孩政策的實施，高齡產(chǎn)婦的比例增高，孕產(chǎn)期高危風(fēng)險和發(fā)生各種并發(fā)癥的概率增加，人們對孕產(chǎn)婦和新生兒的健康需求不斷提高，預(yù)防意識加深，開展孕產(chǎn)期健康管理的觀念深入人心，對孕產(chǎn)期保健服務(wù)的關(guān)注也越來越高，孕產(chǎn)婦會主動行使自己獲取免費孕產(chǎn)期保健服務(wù)的權(quán)利，對服務(wù)券形式的接受度也較高。

2.2.4威脅

2.2.4.1孕產(chǎn)婦對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任一直以來，個別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)低、業(yè)務(wù)水平跟不上、技術(shù)設(shè)備不完善等問題，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度較低，即使獲得了免費的服務(wù)券，傳統(tǒng)觀念的束縛致使部分孕產(chǎn)婦拒絕到政府簽約購買的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取公共衛(wèi)生服務(wù)，為政府購買孕產(chǎn)期保健服務(wù)的順利進(jìn)行帶來阻礙。

2.2.4.2相關(guān)法律法規(guī)的缺失雖然國家、張家口市政府和宣化區(qū)區(qū)政府都出臺了鼓勵政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的政策，但政府購買服務(wù)在我國總體來說仍然處于探索階段，各地購買服務(wù)的方式也各不相同，免費服務(wù)券模式并未大規(guī)模興起，該模式實施的相關(guān)法律法規(guī)缺失。同時，由于孕產(chǎn)期保健服務(wù)供給具有較強(qiáng)的專業(yè)性，相關(guān)法律法規(guī)的缺失可能導(dǎo)致在政府購買服務(wù)過程中責(zé)任不清，不利于政府相關(guān)部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的維權(quán)與追責(zé)。

3 討論與建議

3.1 加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)格考核評估

監(jiān)督和考核是免費服務(wù)券制度順利實施的重要環(huán)節(jié)，要加強(qiáng)成本效益的分析，制定合理的考核辦法及標(biāo)準(zhǔn)，建立由購買主體、孕產(chǎn)婦及第三方組成的綜合評價系統(tǒng)，主要對提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行考核。要重視服務(wù)對象的評價和滿意度，加大孕產(chǎn)婦滿意度在績效評價考核中的比重，其考核結(jié)果要向社會公布，并與補(bǔ)助掛鉤。服務(wù)券制度要想達(dá)到預(yù)想的目的如落實預(yù)防婦幼保健服務(wù)，減少弄虛作假現(xiàn)象，提高公共衛(wèi)生資金的利用效率等，需要各項運作嚴(yán)格按照規(guī)定的程序來進(jìn)行，這需要與之相適應(yīng)的業(yè)務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制和考核機(jī)制的成熟與完善。

3.2 各政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須密切配合，形成合力

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目是一項由政府買單的系統(tǒng)工程，財政部門是資金監(jiān)管部門，宣化區(qū)免費服務(wù)券模式是將項目資金撥付給實際提供服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這種“費隨事走，以事定費”的模式必須得到各級財政部門和衛(wèi)生行政部門認(rèn)可和支持[9]。另外，基本公衛(wèi)項目資金有限，宣化區(qū)基本公衛(wèi)項目服務(wù)模式目前每項孕產(chǎn)期保健服務(wù)的價格參照一級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，如果按三級醫(yī)院實際收費，項目資金遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，這樣對于醫(yī)院產(chǎn)科而言，勢必會影響業(yè)務(wù)收入，因此，各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，必須要和轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好協(xié)調(diào)，提高院領(lǐng)導(dǎo)對該制度必要性和重要性的認(rèn)識，否則該模式將難以運行。

3.3 加大宣傳力度

推行服務(wù)券模式必須做好宣傳工作，要充分利用電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)等各種宣傳手段，提供民眾對免費孕產(chǎn)婦保健服務(wù)這一惠民政策的知曉率，讓孕產(chǎn)婦準(zhǔn)確了解項目實施的過程和內(nèi)容。鼓勵社會各界積極參與試點工作，為推進(jìn)政策的順利實施營造良好的輿論氛圍。同時，通過內(nèi)部人員培訓(xùn)等形式向服務(wù)單位及其相關(guān)工作人員，尤其是機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、主管領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生服務(wù)人員講明政策和工作要求，使其能夠自覺地配合和落實相關(guān)規(guī)定。

3.4 加強(qiáng)信息化建設(shè)

宣化區(qū)婦幼信息化建設(shè)尚處在起步階段，應(yīng)在這種“費隨事走，以事定費”的管理模式基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)。將婦幼保健信息系統(tǒng)直接與助產(chǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，從而保證孕產(chǎn)婦的信息能完整實時錄入并實現(xiàn)全市共享，促進(jìn)項目績效考核及孕產(chǎn)婦管理工作的落實。依托現(xiàn)有的衛(wèi)生信息平臺，構(gòu)建婦幼保健信息系統(tǒng)，以適應(yīng)實施公共衛(wèi)生服務(wù)券制度的需要，不斷提高孕產(chǎn)期健康管理項目工作的質(zhì)量。

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