丁雪， 趙君， 陳永超， 王芳

母乳喂養(yǎng)可以為出生6個月以內的嬰兒提供最佳的營養(yǎng)補給及健康保護，而且對于6～12個月齡的嬰兒來講，配合補充食物的母乳喂養(yǎng)是一種針對嬰兒最理想的喂養(yǎng)方式，同時，母乳喂養(yǎng)在改善新生兒及兒童的死亡率及發(fā)病率上扮演著重要的作用[1]。由于母乳代用品生產商和銷售商利用廣告、宣傳、促銷等不恰當?shù)氖侄握T導嬰兒母親使用母乳代用品，從而放棄母乳喂養(yǎng)[2]，使得許多嬰幼兒都得不到最佳喂養(yǎng)。相關研究結果顯示，2007-2014年6月齡以下兒童純母乳喂養(yǎng)率僅為36%[3]。1981年世界衛(wèi)生組織在第34屆世界衛(wèi)生大會上通過了《國際母乳代用品銷售守則》及相關決議(以下簡稱《守則》)，通過宗旨、范圍、定義、宣傳和教育、公眾與母親、衛(wèi)生保健系統(tǒng)、衛(wèi)生工作者、生產商和銷售商的雇員、標簽、質量、實施和監(jiān)督共11項條款對母乳代用品的產品和相關人員提出了明確要求，并要求世界各國根據(jù)其社會、法律和經濟情況采用適宜的形式履行守則[4]。截至2016年3月，194個報告國家中有135個國家通過立法或其他形式的措施執(zhí)行了《守則》中的所有或部分條款，僅有39個國家的措施中涵蓋了《守則》的全部規(guī)定，略多于一半的國家完全禁止了母乳代用品的廣告和促銷活動；不到一半的國家禁止生產商和銷售商向衛(wèi)生服務機構供應免費或低價母乳代用品；略多于一半的國家禁止向衛(wèi)生工作者及其家人贈送任何形式的禮品；1/3的國家法律適用范圍明確涵蓋了12月齡及以上的嬰兒產品；不到一半的國家禁止在母乳代用品上宣傳其營養(yǎng)和健康功效[5]。印度積極響應《守則》，通過制定法律法規(guī)、出臺指南性文件等履行《守則》的全部條款，根據(jù)相關報告，2005年以來，印度6個月內純母乳喂養(yǎng)率維持在一個相對穩(wěn)定的水平，平均在46%左右，2012年為46.8%，6個月內人工喂養(yǎng)率為12.5%[6]。本文通過介紹印度在母乳代用品銷售管理方面的主要做法與經驗，為我國的母乳代用品銷售提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于維普、萬方、PubMed、Embase等中外文數(shù)據(jù)庫；世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒基會、世界銀行等國際組織網站；印度政府、衛(wèi)生、福利和民政等部門相關網站；從衛(wèi)生行政部門、相關國際組織搜集印度母乳代用品銷售管理相關法律和政策法規(guī)等方面的電子或紙質資料。

1.2 研究方法

包括文獻研究、專家咨詢等。文獻研究是根據(jù)檢索策略查找印度母乳代用品銷售管理等方面的資料，包括法案、條例、規(guī)章、規(guī)范性文件、衛(wèi)生標準；專家咨詢是通過專家咨詢會、個人訪談等形式就印度母乳代用品銷售管理的分析思路、方法和內容等征求衛(wèi)生管理、婦幼健康、婦幼衛(wèi)生政策研究、法律法規(guī)、兒童營養(yǎng)等領域的專家意見。

2 印度母乳代用品管理概況

2.1 出臺法案和實施細則

印度議會分別在1992年和2003年頒布和修訂了《母乳代用品、飼瓶、嬰幼兒食品生產、供應和分發(fā)管理法案》[The Infant Milk Substitutes，F(xiàn)eeding Bottles and Infant Foods(Regulation of Production，Supply and Distribution)Act，IMS Act][7-8]。法案對生產商、銷售商的行為進行了一系列規(guī)定，禁止母乳代用品的廣告宣傳，包括通過任何方式給公眾造成母乳代用品等同于或優(yōu)于母乳的印象和信念；禁止分發(fā)和供應母乳代用品樣品、相關器具等禮品或通過提供任何形式的誘惑進行母乳代用品的促銷；禁止接觸、聯(lián)系任何孕婦或嬰兒母親；禁止向除了孤兒院以外的其他人捐贈或分發(fā)母乳代用品；禁止根據(jù)銷售量來計算雇員酬勞或給予獎勵；禁止將對孕婦進行產前產后嬰兒保健的相關教育作為雇員的工作職責。法案還對母乳代用品的標簽、容器、健康教育材料、衛(wèi)生保健系統(tǒng)的要求、法案的執(zhí)行和違規(guī)行為的處罰做了詳細規(guī)定，并要求中央政府制定規(guī)則來執(zhí)行法案中的規(guī)定，因此，印度中央政府分別在1993年和2003年通過官方公告，頒布和修訂了《母乳代用品、飼瓶、嬰幼兒食品生產、供應和分發(fā)管理條例》[The Infant Milk Substitutes，F(xiàn)eeding Bottles and Infant Foods(Regulation of Production，Supply and Distribution)Rules，IMS Rules]，主要在監(jiān)管、捐贈或分發(fā)、聲明細節(jié)、標簽和容器、宣傳材料方面進行了更為詳細的規(guī)定，使法案的執(zhí)行更具可操作性。

2.2 成立組織和機構

印度于1991年12月3日成立了母乳喂養(yǎng)促進網絡(breastfeeding promotion network of India，BPNI)[9]，它覆蓋了致力于通過保護、促進和支持母乳喂養(yǎng),以提高母親和兒童健康的機構和個人，奉行“伊諾琴蒂”宣言、《兒童權利公約》《國際母乳代用品銷售守則》和《嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略》(WHO，2002年)中的目標。在母乳喂養(yǎng)和嬰幼兒喂養(yǎng)方面，BPNI對政策制定者、管理者和醫(yī)務工作者進行政策倡導，開展保健服務人員培訓和全國母乳喂養(yǎng)和嬰幼兒喂養(yǎng)輔導的能力建設，進行社會動員,包括每年世界母乳喂養(yǎng)周的啟動工作，以及作為兒童福利的非政府組織對IMS Act執(zhí)行進行監(jiān)督。BPNI是世界母乳喂養(yǎng)行動聯(lián)盟的南亞地區(qū)聯(lián)絡點和國際嬰幼兒食品行動網絡亞洲地區(qū)的區(qū)域協(xié)調辦公處，在2005年啟動了世界母乳喂養(yǎng)計劃(World Breastfeeding Trends Initiative，WBTi)，用于跟蹤、評估和監(jiān)測嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略執(zhí)行情況的網絡互動工具；2012年又啟動了世界母乳喂養(yǎng)成本計劃(World Breastfeeding Costing Initiative，WBCi)，為政府和規(guī)劃者準確制定國家行動計劃預算提供支持母乳喂養(yǎng)所需經濟資源的全球性評估參考、財務規(guī)劃和成本工具[10]。

2013年9月24日，印度政府決定重新定位母乳喂養(yǎng)委員會為國家母乳喂養(yǎng)與嬰幼兒喂養(yǎng)指導委員會，并建立國家母乳喂養(yǎng)協(xié)調委員會，兩個委員會分別由婦幼發(fā)展部秘書處和婦幼發(fā)展部聯(lián)合秘書處領導，成員中均充分包含了對促進母乳喂養(yǎng)起到重要作用的組織和機構。國家母乳喂養(yǎng)與嬰幼兒喂養(yǎng)指導委員會的職責包括:指導、評估母乳喂養(yǎng)和嬰幼兒喂養(yǎng)相關政策和措施的制定和實施；分析母乳喂養(yǎng)和嬰幼兒喂養(yǎng)的阻礙因素并采取補救措施；評估母乳代用品法案的實施進程并提供改善措施；支持國家母乳喂養(yǎng)協(xié)調委員會提出的相關行動計劃。國家母乳喂養(yǎng)協(xié)調委員會的職責包括協(xié)調、整合母乳喂養(yǎng)與嬰幼兒喂養(yǎng)相關活動；提供保護、促進和支持母乳喂養(yǎng)與嬰幼兒喂養(yǎng)的建議措施；確定促進國家行動計劃有效執(zhí)行的相關問題；審核母乳喂養(yǎng)與嬰幼兒喂養(yǎng)的相關問題和計劃；確定與母乳喂養(yǎng)促進和母乳代用品法案執(zhí)行相關的部門、組織和機構等。

2.3 發(fā)布指南和規(guī)劃

印度于2004年發(fā)布了《國家嬰幼兒喂養(yǎng)指南》(National Guidelines on Infant and Young Child Feeding)[11]，明確了嬰幼兒喂養(yǎng)的正確標準和政府、國內與國際組織及其他相關各方的職責和義務。政府的首要職責是在頂層設計層面對改善嬰幼兒喂養(yǎng)的重要性進行認可，并在現(xiàn)存政策和規(guī)劃中整合嬰幼兒喂養(yǎng)相關內容，建立有效的國家層面的協(xié)調機制。區(qū)域和當?shù)卣谥改系膶嵤┲衅鸬街匾饔茫瑧獙⒅改霞{入全國兒童發(fā)展綜合服務、生殖與兒童健康計劃中，并納入護理和醫(yī)學本科課程。

指南中的相關各方包括營養(yǎng)與健康專業(yè)機構、非政府組織、嬰幼兒食品制造商和分銷商、教育機構、大眾傳媒、兒童看護機構和國際組織。營養(yǎng)與健康專業(yè)機構主要提供包含哺乳期生理、純母乳喂養(yǎng)和持續(xù)喂養(yǎng)、輔食喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)技術支持等課程基礎教育和培訓。慈善和宗教組織、消費者協(xié)會、家庭俱樂部等非政府組織主要提供準確、最新的嬰幼兒喂養(yǎng)信息。嬰幼兒食品制造商和分銷商有義務根據(jù)母乳代用品法案和該指南對其市場行為進行監(jiān)測。大眾傳媒在傳播育兒、兒童保健和嬰兒喂養(yǎng)流行觀念時應與指南保持一致，通過在印度電視臺推出嬰幼兒營養(yǎng)特別節(jié)目，營造注重營養(yǎng)意識的氛圍。國際組織應把嬰幼兒喂養(yǎng)放在國際公共衛(wèi)生議程的重要位置，倡導為指南的普遍實現(xiàn)增加人力、資金和制度資源，并在一定程度上提供額外的資源。國際組織的特殊作用體現(xiàn)在制定規(guī)范和標準，支持國家能力建設，對政策制定者進行培訓，提高婦幼發(fā)展和健康工作者的技能，修正醫(yī)生、護士、助產士、營養(yǎng)學家、營養(yǎng)師、健康輔助工作者等的相關職前課程，規(guī)劃、監(jiān)督愛嬰醫(yī)院計劃并將其擴展至婦幼保健機構以外，支持社會動員活動，支持關于營銷行為和國際準則的研究。

2005年，印度衛(wèi)生與家庭福利部的兒童衛(wèi)生部發(fā)布的《印度兒童健康計劃》(Child Health Program in India)[12]中，指出了印度建立了政府和所有主要專業(yè)機構、各類非政府組織的促進母乳喂養(yǎng)伙伴關系，實施了母乳代用品法案，以及組織了愛嬰醫(yī)院項目、哺乳期診所和同伴咨詢等促進母乳喂養(yǎng)的舉措。

2012-2013年，衛(wèi)生與家庭福利年報(Annual Report 2012-2013 Chapter-5 Child Health Program)[13]中的嬰幼兒喂養(yǎng)計劃提倡出生1小時內啟動純母乳喂養(yǎng)直到6月齡；6月齡開始及時添加輔食并持續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲。2013-2014年，衛(wèi)生與家庭福利部年報(Annual Report 2013-2014 Chapter-5 Child Health Program)[14]中表示，通過公共衛(wèi)生系統(tǒng)開展促進母乳喂養(yǎng)和嬰幼兒最佳喂養(yǎng)方法的活動是兒童健康項目的一個重要干預領域。嬰幼兒最佳喂養(yǎng)方法可以通過與衛(wèi)生系統(tǒng)婦幼保健的多重合作進行推進。借助家庭兒童保健的規(guī)定，讓社區(qū)衛(wèi)生工作者進行家庭兒童保健時向產婦和新生兒提供嬰幼兒喂養(yǎng)(infant and young child feeding，IYCF)指導。鄉(xiāng)村健康與營養(yǎng)日、常規(guī)免疫的推廣活動，以及社區(qū)層面的嬰幼兒疾病管理都是提供嬰幼兒喂養(yǎng)信息和咨詢的切入點。兒童衛(wèi)生部門發(fā)布了國家性的操作指南，提供了國家計劃和實施的一系列活動中最適用于當?shù)氐倪x擇，明確指出將促進嬰幼兒喂養(yǎng)與婦幼保健工作合作的多種機會，并確定了機構和社區(qū)層面的衛(wèi)生服務提供者可以采取的關鍵措施。

3 經驗

3.1 通過立法的形式管理母乳代用品

為響應《國際母乳代用品銷售守則》的頒布，保護和促進母乳喂養(yǎng)，許多國家以其為依據(jù)，制定了適用于本國母乳代用品管理的規(guī)范性文件，印度規(guī)范性文件的種類是法律。印度議會頒布和修訂了《母乳代用品、飼瓶、嬰幼兒食品生產、供應和分發(fā)管理法案》，同時也出臺了一系列的制度來保障法案的有效落實，這在一定程度上加強了該國母乳代用品的管理，促進了母乳喂養(yǎng)。

3.2 將促進母乳喂養(yǎng)納入國家健康計劃

印度衛(wèi)生與家庭福利部發(fā)布的《印度兒童健康計劃》中有促進母乳喂養(yǎng)的舉措，包括建立政府、專業(yè)機構和非政府組織的促進母乳喂養(yǎng)伙伴關系，實施母乳代用品法案，組織愛嬰醫(yī)院項目，建立哺乳期診所和同伴咨詢等，這些舉措都為該國促進母乳喂養(yǎng)奠定了基礎，營造了良好的氛圍。

3.3 利用母乳代用品監(jiān)管組織和母乳喂養(yǎng)促進組織等加強管理

由于對母乳代用品質量的監(jiān)管和母乳喂養(yǎng)的指導需要較高的專業(yè)性，衛(wèi)生保健系統(tǒng)在母乳代用品管理、促進母乳喂養(yǎng)方面發(fā)揮著重要的作用。印度IMS Act和IMS Rules的執(zhí)行主體是根據(jù)《預防食品摻假法案》第九條任命授權的食品檢查員，均為當?shù)匦l(wèi)生行政部門或醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)，并且接受過至少一個月的食品檢查和采樣工作培訓的衛(wèi)生官員。建立由政府高層支持的相關人力和國家體系，發(fā)揮政府職能，匯集多部門力量，可以有效推進母乳代用品的規(guī)范管理、提高母乳喂養(yǎng)率的相關措施的落實。印度政府建立了國家母乳喂養(yǎng)與嬰幼兒喂養(yǎng)指導委員會與國家母乳喂養(yǎng)協(xié)調委員會，其成員均充分包含了對促進母乳喂養(yǎng)起到重要作用的組織和機構。印度成立了母乳喂養(yǎng)促進網絡，覆蓋了致力于通過保護、促進和支持母乳喂養(yǎng)，以提高母親和兒童健康的機構和個人?；钴S的母乳喂養(yǎng)相關非政府組織利用其權威性、公益性、民間性等特點，通過提供多樣化的公共服務，在衛(wèi)生保健人員能力建設、提高公眾母乳喂養(yǎng)意識和能力、監(jiān)督企業(yè)執(zhí)行母乳代用品管理法規(guī)等方面發(fā)揮著積極作用，是保護和促進母乳喂養(yǎng)工作組織體系不可缺少的組成部分。

4 啟示

4.1 做好頂層設計，修訂和完善母乳代用品管理相關法律法規(guī)

相關部門要制定計劃，從國家層面做好頂層設計，結合新修訂《廣告法》中的相關規(guī)定，加快修訂和完善《母乳代用品銷售管理辦法》，尤其是增加各項條款的可操作性。清晰界定母乳代用品的定義及規(guī)制的產品范圍，明確母乳代用品管理相關機構和人員的職責和義務。

4.2 加強監(jiān)管，構建和完善母乳代用品管理組織體系

明確母乳代用品監(jiān)督管理機構，可以由政府行政部門承擔，也可以由政府成立專門的監(jiān)管小組，并明確其監(jiān)管權利和范圍。加強與食品藥品監(jiān)督部門、工商管理部門、消費者協(xié)會等多個部門的協(xié)作，明晰各部門的職責和權限，加強監(jiān)管。大力支持非政府組織的發(fā)展，利用其在政府、公眾、企業(yè)三者間的中間地位和溝通協(xié)調功能，規(guī)范母乳代用品市場。

4.3 創(chuàng)新宣傳形式，加大宣傳力度

在采用傳統(tǒng)媒體的同時，順應移動互聯(lián)網的發(fā)展，利用社交網絡平臺、社交通信服務、電子雜志等新媒體，對母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性、嬰幼兒喂養(yǎng)策略及相關法律法規(guī)中的規(guī)定進行科普宣傳，以提高公眾對母乳喂養(yǎng)的認識。

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