朱 峰，曾金武，張倩茜，馬經(jīng)平

（荊州市中心醫(yī)院/長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 荊州 434000）

2017年5月我院收治急性氮氧化物氣體中毒患者3例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1

患者李X，男，55歲。因“咳嗽，胸悶氣短伴頭昏半天”于2017-05-26入院。半天前吸入氮氧化物后開始出現(xiàn)咳嗽，咳少許黃色稀痰，伴胸悶氣短、頭昏不適，后呈進(jìn)行性加重。無咯血、胸痛等不適。院外曾行抗感染等治療（具體不詳），效果欠佳，后入我院門診，行胸部CT檢查后以“氮氧化物中毒”收入。否認(rèn)其他病史。查體：T37.0℃，P90次/min，R24次/min，Bp120/70 mmHg，神清語利，咽稍充血、扁桃體不大，頸部及面部皮膚潮紅。雙肺呼吸音稍低，雙下肺可聞及大量濕性啰音。HR90次/min，律齊，未聞及雜音。其他輔助檢查，見表1、圖1、圖2。

表1 輔助檢查

圖126/5胸部CT

圖230/5復(fù)查

入院后予以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染（哌拉西林舒巴坦、美羅培南、左氧氟沙星）、止咳化痰（溴己新、肺力咳合劑）、抗炎（甲強(qiáng)龍、布地奈德霧化）、護(hù)肺（百令膠囊）、護(hù)肝（還原性谷胱甘肽、益肝靈），利尿、支持對癥等處理。經(jīng)積極治療，患者病情較前好轉(zhuǎn)，建議住院觀察并繼續(xù)治療，患者拒絕，于2017-6-1自動出院。

1.2 病例2

患者王X，男，53歲。因“咳嗽，胸悶氣短伴頭昏9 h”于2017-05-25入院?，F(xiàn)病史：患者9 h前吸入氮氧化物后開始出現(xiàn)咳嗽，咳少許白色稀痰，伴胸悶氣短、頭昏不適。無咯血，無胸痛。院外曾予以甲強(qiáng)龍40 mg靜滴，速尿20 mg靜推治療，后于我院門診進(jìn)一步診治，行胸部CT后以“氮氧化物中毒”收入我科。既往有間斷吸煙史，否認(rèn)其他病史。查體：T36.3℃，P82次/min，R20次/min，Bp100/70 mmHg，神清語利，咽無充血，雙肺呼吸音稍低，雙下肺可聞及少許濕性啰音。HR82次/min，律齊，未聞及雜音。其他輔助檢查，見表2、圖3、圖4。

表2 輔助檢查

圖326/5胸部CT

圖430/5復(fù)查

入院后予以抗炎減少肺水腫（甲強(qiáng)龍，布地奈德霧化）、止咳化痰（肺力咳）、抗感染（哌拉西林舒巴坦鈉）、護(hù)肝（還原性谷胱甘肽、益肝靈）、護(hù)肺（百令膠囊）等對癥支持治療。經(jīng)積極治療，患者病情較前好轉(zhuǎn)，建議住院觀察并繼續(xù)治療，患者拒絕，于2017-6-1自動出院。

1.3 病例3

患者周X，男，53歲。因“胸悶、氣短1天”于2017-05-26入院。現(xiàn)病史：患者于1天前吸入氮氧化物后開始出現(xiàn)胸悶、氣短，活動后加重。伴咳嗽，咳少許白色粘痰，不易咳出。無發(fā)熱，無咯血，稍感反酸、惡心。后胸悶、氣短癥狀進(jìn)行性加重，入我院門診就診，以“氮氧化物中毒”收入我科。既往否認(rèn)特殊疾病史。查體：T36.5℃，P72次/min，R20次/min，Bp140/90 mmHg，神清語利，咽無充血，雙肺呼吸音稍低，未聞及明顯干濕性啰音。HR72次/min，律齊，未聞及雜音。輔助檢查胸部CT雙肺肺氣腫、肺大泡、纖維灶，雙肺病灶較前明顯減小。入院后予以予以抗感染（哌拉西林舒巴坦鈉）、護(hù)肝（還原性谷胱甘肽、益肝靈）、護(hù)肺（百令膠囊）、抗炎減少肺水腫（甲強(qiáng)龍，布地奈德霧化）、利尿等對癥支持治療好轉(zhuǎn)出院。

2 診治小結(jié)

3例患者均為同源同種氣體中毒（氮氧化物），表現(xiàn)不一。李X為主要氮氧化物泄漏工作間，中毒最重，肺損傷亦最重。王X在鄰近工作間，肺損傷相對較輕。周X為搶救工人，中毒最輕，但患者有長期大量吸煙史，雙肺肺氣腫，基礎(chǔ)肺功能較差，但無中毒性肺水腫，治療恢復(fù)快。對比李X與王X，治療上均應(yīng)用甲強(qiáng)龍40 mg q8h，連續(xù)3天，后逐漸減量并停用，適當(dāng)利尿及霧化布地奈德減輕水腫，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，但王X因不能配合而棄用，二者治療不同點(diǎn)就在無創(chuàng)機(jī)械通氣，綜合影像學(xué)、癥狀緩解及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)提示肺水腫減輕快，肺、肝功能恢復(fù)快。對比治療效果李X更好。

3 討 論

氮氧化物呈酸性，主要為一氧化氮和二氧化氮。吸入氣體當(dāng)時(shí)可無明顯癥狀或僅有頭暈、眼及上呼吸道刺激癥狀，如咽部不適、干咳等，常經(jīng)6～7 h潛伏期，甚至2周后出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫、ARDS。肺水腫潛伏期的長短主要取決于毒物的溶解度和濃度，水溶性大、濃度高的潛伏期短；反之，潛伏期長[1]。肺水腫影像學(xué)表現(xiàn)為腺泡狀致密陰影，呈不規(guī)則相互融合的模糊陰影，從肺門兩側(cè)向外擴(kuò)展逐漸變淡成典型的蝴蝶狀陰影。呼吸道腺體分泌增加、肺淋巴回流受阻、肺泡表面活性物質(zhì)受損等成為附加損害因素，有助于形成病理惡性循環(huán)[2-3]?；颊咄鮔經(jīng)早期積極處理，病情仍加重，但未更換無創(chuàng)為有創(chuàng)機(jī)械通氣，后續(xù)病情亦逐步好轉(zhuǎn)。

急性刺激性氣體中毒患者病情重、變化快，并發(fā)癥多，若有疏忽，則死亡率高，但積極有效處理，大多預(yù)后良好[4]。3例患者均早期積極綜合治療，48～72 h內(nèi)病情均得到控制，住院7～10 d好轉(zhuǎn)出院，后期隨訪訴病情繼續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，基本痊愈，說明中毒性肺水腫經(jīng)積極治療后一般不發(fā)生后遺癥，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。故應(yīng)注重隨訪，觀察肺功能變化?？傊?，對于氮氧化物中毒，應(yīng)重視臨床的觀察，尤其是警惕遲發(fā)性中毒性肺水腫及并發(fā)癥，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及合理應(yīng)用機(jī)械通氣，減輕其他臟器的損害，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)，減少住院時(shí)間及費(fèi)用。具有穩(wěn)定社會群體應(yīng)急事件的實(shí)在意義。

[1] 趙龍現(xiàn)，急性化學(xué)氣體中毒6例臨床分析[J].職業(yè)與健康,1999,15(6):16.

[2] 方克美,楊大明,常俊.急性中毒治療學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2002:23.