權(quán)峰濤，楊維楨

(寶雞市中心醫(yī)院，陜西 寶雞，721008)

食管胃結(jié)合部癌發(fā)生于食管與胃交界部位，流行病學(xué)報(bào)道顯示，世界范圍內(nèi)此病發(fā)病人數(shù)、發(fā)病率逐年增加，5年生存率僅為40%～60%，嚴(yán)重威脅生命安全[1]。相較中青年人群，老年食管胃結(jié)合部癌患者腫瘤增殖速率較慢，同時(shí)病理分型中高分化比例更大，因此確診后更有希望進(jìn)行手術(shù)根治切除[2]；但需要注意此類患者多合并內(nèi)科慢性疾病，機(jī)體對(duì)手術(shù)耐受性顯著降低，外科手術(shù)治療難度則隨之增加[3]。目前國內(nèi)外研究對(duì)于食管胃結(jié)合部癌手術(shù)入路選擇尚無明確定論，亦缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。而本文旨在探討經(jīng)胸入路與經(jīng)腹入路下行根治手術(shù)治療老年食管胃結(jié)合部癌的臨床療效及安全性，為后續(xù)治療方案的選擇提供相應(yīng)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年4月至2014年4月我院收治的130例老年食管胃結(jié)合部癌患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)胸組與經(jīng)腹組，每組65例；兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)消化內(nèi)鏡病理活檢或術(shù)中冰凍病理活檢確診食管胃結(jié)合部癌；(2)無局部侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)年齡≥65歲；(4)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有上腹部手術(shù)史；(2)其他系統(tǒng)惡性腫瘤；(3)合并鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(4)術(shù)前已行放化療；(5)凝血功能異常；(6)免疫系統(tǒng)疾?。?7)精神系統(tǒng)疾??；(8)心腦肝腎功能障礙。

1.2 治療方法 均采用氣管插管復(fù)合全身麻醉，經(jīng)胸組采用左側(cè)胸腔入路施術(shù)，于左側(cè)第7肋后外側(cè)切口，游離食管下段后再做膈肌切口游離胃至幽門處；距腫瘤上下緣6～7 cm處分別行食管、胃體離斷，進(jìn)行食管-殘胃吻合；分離食管、賁門、脾門、胃大彎、下肺韌帶、胃左血管及腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，待胃腸減壓管、引流管放置后關(guān)閉創(chuàng)口。經(jīng)腹組采用上腹部正中入路施術(shù)，行胃體游離后暴露食管膈肌裂孔，于其中心腱部縱行切開；待游離腹段食管6～7 cm后，距腫瘤上下緣6～7 cm處分別行食管、胃體離斷，行食管-殘胃吻合；徹底清掃第1～11組淋巴結(jié)，待胃腸減壓管、引流管放置后建立空腸瘺口。見圖1～圖4。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)Siewert分型(n)Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型合并慢性疾病類型(n)原發(fā)性高血壓冠心病2型糖尿病慢性支氣管炎經(jīng)胸組65372869.75±5.901250327192520經(jīng)腹組65392668.90±5.751548229162418t/χ2值1.020.781.170.780.931.100.83P值0.670.620.630.910.840.760.87

圖1 切開食管裂孔顯露食管下段圖2 游離食管下段并清掃周圍淋巴組織

圖3 切除病變食管及近端部分胃后圖4 食管與殘胃吻合

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄手術(shù)操作時(shí)間、手術(shù)出血量、淋巴結(jié)檢出數(shù)量、淋巴結(jié)檢出轉(zhuǎn)移陽性數(shù)量及總住院時(shí)間，計(jì)算平均值；(2)記錄患者術(shù)后切口感染、肺部感染、縱隔感染、吻合口復(fù)發(fā)、吻合口瘺及心律失常發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比；(3)隨訪3年，記錄患者1年、2年及3年生存例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；其中計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比(%)表示；生存時(shí)間比較采用Kaplan-Meier法，差異性檢驗(yàn)采用Log-rank法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及淋巴結(jié)檢出數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)腹組淋巴結(jié)檢出轉(zhuǎn)移陽性數(shù)量、總住院時(shí)間均優(yōu)于經(jīng)胸組(P<0.05)；見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 兩組切口感染、縱隔感染、吻合口復(fù)發(fā)及吻合口瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)腹組肺部感染、心律失常發(fā)生率均顯著低于經(jīng)胸組(P<0.05)；見表3。

2.3 患者隨訪生存率 經(jīng)腹組患者術(shù)后1年、2年及3年生存率均高于經(jīng)胸組(P<0.05)；見表4。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)出血量(ml)淋巴結(jié)檢出數(shù)量(n)淋巴結(jié)檢出轉(zhuǎn)移陽性數(shù)量(n)總住院時(shí)間(d)經(jīng)胸組6594.53±11.24108.27±17.6723.22±4.685.68±1.1515.82±1.98經(jīng)腹組6586.78±10.92105.42±15.1624.90±4.608.44±1.7111.90±1.32t值1.341.070.732.972.84P值0.500.590.650.000.00

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

組別例數(shù)(n)切口感染肺部感染縱隔感染吻合口復(fù)發(fā)吻合口瘺心律失常經(jīng)胸組651(1.54)13(20.00)3(4.62)02(3.08)11(16.92)經(jīng)腹組6503(4.62)2(3.08)1(1.54)2(3.08)2(3.08)t值0.698.660.740.690.009.81P值0.760.030.710.761.000.01

表4 兩組患者隨訪生存率的比較[n(%)]

組別例數(shù)(n)1年2年3年經(jīng)胸組6548(73.85)44(67.69)38(58.46)經(jīng)腹組6561(93.85)57(87.69)48(73.85)t值10.2610.0211.36P值0.000.000.00

3 討 論

大量基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)，胃食管結(jié)合部癌發(fā)病機(jī)制、病理改變、治療方案及臨床預(yù)后與食管癌或遠(yuǎn)端胃癌差異明顯[4]。目前外科手術(shù)治療食管胃結(jié)合部癌患者多以經(jīng)胸、經(jīng)腹及胸腹聯(lián)合入路為主，即術(shù)者可由左側(cè)胸腔、腹部正中及胸腹雙切口行腫瘤切除[5]。外科手術(shù)入路的選擇應(yīng)將徹底切除腫瘤、有效清掃淋巴結(jié)及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率放在首位；而基于此原則，經(jīng)胸、經(jīng)腹入路目前臨床應(yīng)用較廣泛[6]，但哪種入路可更為有效地改善患者臨床收益尚無明確定論。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及淋巴結(jié)檢出數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種手術(shù)入路下行食管胃結(jié)合部癌治療在操作難度、手術(shù)創(chuàng)傷及淋巴結(jié)清掃效果方面較為接近，與以往報(bào)道基本一致[7]。經(jīng)腹組患者淋巴結(jié)檢出轉(zhuǎn)移陽性數(shù)量顯著多于經(jīng)胸組(P<0.05)，證實(shí)經(jīng)腹入路相較經(jīng)胸可增加老年食管胃結(jié)合部癌患者陽性淋巴結(jié)檢出數(shù)量。流行病學(xué)報(bào)道顯示[8]，55%～70%的食管胃結(jié)合部癌可見腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦接近30%，但上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低，總體發(fā)生率不足1%。因此筆者認(rèn)為患者應(yīng)對(duì)腹腔動(dòng)脈干、脾動(dòng)脈及脾門淋巴結(jié)進(jìn)行有效清掃，而第1～4組、5～11組及12～14組淋巴結(jié)可分別進(jìn)行集中清掃[9]；其中經(jīng)腹入路盡管可有效清除腹腔淋巴結(jié)，但難以達(dá)到良好的縱隔、食管旁淋巴結(jié)清掃效果；而經(jīng)胸入路則有助于實(shí)現(xiàn)第1、2、3及7組淋巴結(jié)的徹底清掃，但在提高腹腔暴露程度、降低操作難度方面存在不足，相當(dāng)一部分患者無法有效清掃幽門下淋巴結(jié)[10]。筆者認(rèn)為，食管胃結(jié)合部癌患者徹底清掃肝總、腹腔、脾門及脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)后，探查幽門下淋巴結(jié)情況時(shí)，對(duì)于未見明顯腫大者可考慮保留[11]。

近年國外臨床報(bào)道提示[12]，食管胃結(jié)合部癌患者手術(shù)近、遠(yuǎn)期療效尤其隨訪生存時(shí)間與術(shù)中淋巴結(jié)清掃效果密切相關(guān)；其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未完全清掃已被證實(shí)可增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹組患者術(shù)后1年、2年及3年生存率均顯著高于經(jīng)胸組(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了以上觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹組肺部感染、心律失常發(fā)生率均顯著低于經(jīng)胸組(P<0.05)，表明經(jīng)腹入路根治手術(shù)治療老年食管胃結(jié)合部癌有助于預(yù)防心肺并發(fā)癥的發(fā)生，改善手術(shù)安全性、耐受性。我們認(rèn)為，經(jīng)腹入路這一優(yōu)勢(shì)形成的原因包括[13-14]：(1)經(jīng)胸入路采用單肺通氣可導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)受壓，加重肺功能受限程度，并可增加呼吸道分泌物量；(2)胸部切口容易誤傷肋間神經(jīng)，在提高術(shù)后疼痛敏感性的同時(shí)還可能導(dǎo)致術(shù)后無法早期咳嗽咳痰，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)上升；(3)而心律失常發(fā)生率上升則與經(jīng)胸入路行食管游離時(shí)迷走神經(jīng)損傷率增加有關(guān)。部分學(xué)者報(bào)道認(rèn)為[15]，經(jīng)胸入路可能增加術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致住院時(shí)間延長，但在吻合口瘺、切口感染發(fā)生率方面并無顯著影響；本研究結(jié)果顯示，兩組患者切口感染、縱隔感染及吻合口瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但經(jīng)腹組患者總住院時(shí)間顯著短于經(jīng)胸組(P<0.05)，與以上結(jié)論較為接近，其中經(jīng)胸入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加可能是導(dǎo)致住院時(shí)間延長的關(guān)鍵因素[16]。

綜上所述，相較經(jīng)胸入路，經(jīng)腹入路根治手術(shù)治療老年食管胃結(jié)合部癌可提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出數(shù)量，縮短住院時(shí)間，延長遠(yuǎn)期生存時(shí)間，并有助于避免肺部感染、心律失常的發(fā)生。

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