鄒惠瓊

(攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 攀枝花，617000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，指胚胎著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的妊娠狀態(tài)，發(fā)病率雖相對(duì)較少，但受剖宮產(chǎn)率上升的影響，患者人數(shù)也有上升趨勢(shì)[1]。對(duì)于胎囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)的內(nèi)生型CSP患者，其出血及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較胎囊向?qū)m腔外生長(zhǎng)的外生型CSP患者低，臨床采用孕囊注射甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療多能取得可靠療效[2]。但外生型CSP患者病灶深入肌層，需要行開腹手術(shù)或腔鏡下手術(shù)[3]。既往研究認(rèn)為腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療外生型CSP具有良好療效[4]，但多重點(diǎn)探討了近期療效，未能有效解釋患者子宮內(nèi)膜的中、遠(yuǎn)期恢復(fù)效果及遠(yuǎn)期妊娠效果。本研究對(duì)外生型CSP患者，進(jìn)行了持續(xù)隨訪，有助于彌補(bǔ)上述領(lǐng)域的不足，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2010年1月至2014年1月我院就診的64例外生型CSP患者，開展隨機(jī)對(duì)照研究，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者均知情且簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料完整；僅具備1次剖宮產(chǎn)史，手術(shù)方案均為子宮下段橫切口；根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)初步診斷為外生型CSP，并于術(shù)后病理確診；有生育要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期接受其他手術(shù)及相關(guān)藥物治療，可能影響研究結(jié)果；凝血功能障礙；子宮破裂史；腹腔內(nèi)大量出血史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為觀察組與對(duì)照組，每組32例，兩組年齡、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、本次停經(jīng)時(shí)間、入院時(shí)人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(歲)距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間(年)本次停經(jīng)時(shí)間(d)入院時(shí)HCG(IU/L)觀察組29.4±6.74.0±1.452.7±11.722147.4±4824.5對(duì)照組29.8±6.34.1±1.751.8±12.124344.5±5814.7t值0.2460.2570.3021.645P值0.8070.7980.7630.105

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 經(jīng)陰道孕囊注射甲氨蝶呤50 mg，1周后復(fù)查B超，提示血流信號(hào)減少，開展常規(guī)清宮術(shù)。本研究中3例患者清宮術(shù)期間取出少許絨毛，導(dǎo)致操作困難，術(shù)中出血過多，緊急加用甲氨蝶呤650～750 ml，中轉(zhuǎn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后肌注天花粉，最終治愈。

1.2.2 觀察組 接受宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療。術(shù)前評(píng)估病情，口服米非司酮25 mg，2次/d，持續(xù)3 d，單次肌注甲氨蝶呤75 mg，3 d后施術(shù)?；颊呷“螂捉厥唬捎媒?jīng)口氣管插管全身麻醉，建立人工氣腹，臍部穿刺后置入腹腔鏡，觀察盆腔情況。消毒外陰及陰道后，宮頸注射垂體后葉素6 U稀釋液，并以探針初探子宮，明確深度與方向，隨后擴(kuò)張宮頸，置入宮腔鏡，以膨?qū)m液、鏡體為參照物，邊后退邊觀察，行CSP病灶電切，宮腔鏡監(jiān)測(cè)電切環(huán)與病灶部位子宮漿膜層距離，盡可能清除病灶，并縫合子宮肌層，電凝止血。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察近期療效，指標(biāo)包括治療成功率、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間、陰道流血時(shí)間、HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間。(2)隨訪觀察術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者子宮內(nèi)膜恢復(fù)效果，指標(biāo)包括瘢痕長(zhǎng)度、寬度、高度及殘余肌層厚度，均采用宮腔超聲造影檢測(cè)，參考戴晴等[5]報(bào)道的方案檢測(cè)。同時(shí)計(jì)算殘余肌層比例(=殘余肌層厚度/相鄰肌層厚度×100%)，并根據(jù)殘余肌層比例將剖宮產(chǎn)瘢痕分為3類：大瘢痕憩室，指殘余肌層比例≤50%；小瘢痕憩室，指殘余肌層比例>50%；完整瘢痕，指瘢痕處肌層無明顯變薄。其中殘余肌層比例越高，瘢痕愈合效果越好。(3)對(duì)患者持續(xù)隨訪，截至?xí)r間2017年3月20日。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后妊娠情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果及HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間 觀察組患者均治療成功；對(duì)照組中3例患者術(shù)中出血量過多導(dǎo)致手術(shù)失敗，轉(zhuǎn)行子宮動(dòng)脈栓塞治療，術(shù)后注射天花粉，最終治愈，患者均保留生育能力。兩組治療成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.399；P=0.237)。觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間、陰道流血時(shí)間及HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 術(shù)后6個(gè)月瘢痕形態(tài)及殘余肌層 觀察組瘢痕長(zhǎng)度、寬度、深度均明顯小于對(duì)照組，殘余肌層厚度、殘余肌層比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 瘢痕類型 觀察組瘢痕憩室類型優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 妊娠隨訪結(jié)果 觀察組隨訪期間總?cè)焉锵嚓P(guān)事件33例次：宮內(nèi)妊娠32例次，輸卵管異位妊娠1例次，無瘢痕妊娠復(fù)發(fā)。輸卵管異位妊娠患者經(jīng)切除病側(cè)輸卵管治療成功，但喪失生育功能。29例患者發(fā)生32例次宮內(nèi)妊娠，非意愿妊娠流產(chǎn)8例次，稽留流產(chǎn)5例次，足月剖宮產(chǎn)16例次，孕36周剖宮產(chǎn)2例次、孕35周剖宮產(chǎn)1例次，未見子宮破裂、前置胎盤或胎盤植入。2例患者截至隨訪末期未妊娠，原因不明。

對(duì)照組隨訪期間總?cè)焉锵嚓P(guān)事件38例次：宮內(nèi)妊娠27例次，輸卵管異位妊娠4例次，瘢痕妊娠7例次。4例輸卵管異位妊娠患者，2例經(jīng)切除病側(cè)輸卵管治療成功，但喪失生育功能，其中1例僅發(fā)生妊娠相關(guān)事件1例次，另1例在輸卵管異位妊娠前宮內(nèi)妊娠1例次，接受非意愿妊娠流產(chǎn)；2例選擇切開輸卵管取出孕卵，雖保留生育功能，但截至隨訪末期仍有1例未再次妊娠，另1例后續(xù)宮內(nèi)妊娠1次。7例次瘢痕妊娠共涉及患者6例，其中1例復(fù)發(fā)瘢痕妊娠2次，最終接受子宮切除術(shù)，喪失生育功能，余5例中3例行宮、腹腔鏡聯(lián)合治療，2例行清宮術(shù)，均痊愈并保留生育功能，且隨訪期間均出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠。24例患者共發(fā)生27例次宮內(nèi)妊娠，其中7例患者有其他妊娠相關(guān)事件，非意愿妊娠流產(chǎn)6例次，稽留流產(chǎn)3例次，足月妊娠剖宮產(chǎn)11例次，孕34周剖宮產(chǎn)1例次、孕35例剖宮產(chǎn)3例次、孕14周胎盤植入子宮破裂1例次、孕30周子宮破裂1例次、孕37周胎兒窘迫剖宮產(chǎn)術(shù)中證實(shí)子宮破裂1例次，未見前置胎盤。另有5例患者截至隨訪末期未妊娠，其中1例與離異后缺乏性生活有關(guān)，3例可能與接受子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)有關(guān)，另1例原因不明。觀察組主要不良妊娠事件總例次占比明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別出血量(ml)住院時(shí)間(d)月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間(d)陰道流血時(shí)間(d)HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間(d)觀察組87.5±33.46.2±2.525.1±2.58.1±1.121.3±5.3對(duì)照組235.1±98.48.5±2.129.1±4.110.4±1.224.7±4.2t值-8.035-3.985-4.712-7.992-2.844P值0.0000.0000.0000.0000.006

組別長(zhǎng)度(mm)寬度(mm)深度(mm)殘余肌層厚度(mm)殘余肌層比例(%)觀察組6.8±1.75.1±2.44.3±1.14.5±0.851.4±18.3對(duì)照組9.3±0.68.9±3.85.1±0.82.9±0.438.2±12.4t值-7.845-4.783-3.32710.1193.378P值0.0000.0000.0020.0000.001

表4 兩組患者瘢痕類型的比較[n(%)，n=32]

組別大瘢痕憩室小瘢痕憩室完整瘢痕觀察組5(15.6)17(53.1)10(31.3)對(duì)照組12(37.5)16(50.0)4(12.5)Z值-2.323P值0.020

表5 兩組患者主要不良妊娠事件的比較[n(%)]

組別總?cè)焉锢位袅鳟a(chǎn)早產(chǎn)子宮破裂瘢痕妊娠輸卵管異位妊娠不良妊娠事件總例次觀察組335(15.2)3(9.1)001(3.0)9(27.3)對(duì)照組383(7.9)4(10.5)3(7.9)7(18.4)4(10.5)21(55.3)χ2值5.671P值0.017

3 討 論

宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療瘢痕妊娠的近期療效已得到多項(xiàng)研究的認(rèn)可。鄭豫等[6]報(bào)道56例患者接受宮、腹腔鏡聯(lián)合治療，手術(shù)成功率89.3%，且指出血β-HCG水平及包塊最大直徑可能影響手術(shù)成功率；周琴等[7]為18例患者行腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)，手術(shù)均獲成功，且手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、子宮恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于接受常規(guī)清宮術(shù)的患者。本研究也觀察到類似結(jié)果，本研究中觀察組手術(shù)均獲成功，且術(shù)后恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。這是因?yàn)橥馍婉：廴焉锊≡钌钊爰樱虬螂?、子宮體表生長(zhǎng)，常規(guī)經(jīng)陰道切除方案較難開展。腹腔鏡能使術(shù)者全面評(píng)估盆腔臟器的形態(tài)、結(jié)構(gòu)；宮腔鏡下能直觀子宮下段妊娠組織，術(shù)者能清楚觀察到病灶，并進(jìn)行可靠處理。兩種腔鏡技術(shù)相結(jié)合，具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢(shì)[8]，可有效處理外生型瘢痕妊娠。

本研究進(jìn)一步隨訪觀察了患者瘢痕愈合情況。瘢痕愈合不良可導(dǎo)致經(jīng)期后點(diǎn)狀出血，對(duì)后續(xù)妊娠的子宮破裂等也有一定影響，Bij de Vaate等[9]報(bào)道34%的瘢痕憩室患者月經(jīng)后可能出現(xiàn)少量陰道出血癥狀，且其瘢痕憩室明顯大于無該癥狀的患者；李強(qiáng)等[10]指出，大瘢痕憩室患者更容易發(fā)生子宮裂開或破裂。這提示瘢痕愈合情況對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期妊娠均有明顯影響。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月時(shí)觀察組患者瘢痕愈合情況明顯好于對(duì)照組，這表明宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能促進(jìn)瘢痕愈合，這可能與宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可同時(shí)對(duì)瘢痕進(jìn)行一定修復(fù)，而清宮術(shù)則無此作用有關(guān)。但李康寧等[11]觀察到瘢痕修復(fù)術(shù)并不會(huì)促進(jìn)瘢痕的愈合，與本研究結(jié)果矛盾，可能與該研究樣本量過低、納入患者時(shí)忽略了術(shù)后時(shí)間的影響等因素有關(guān)。

本研究持續(xù)隨訪了兩組患者的遠(yuǎn)期妊娠情況，不論清宮術(shù)還是宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，均可保留患者的生育能力，但對(duì)照組中3例患者中轉(zhuǎn)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，隨訪期間未妊娠，提示清宮術(shù)的安全性仍有待提升。觀察組瘢痕妊娠再發(fā)及子宮破裂率均低于對(duì)照組，且不良妊娠事件總例次少于對(duì)照組，表明觀察組對(duì)患者遠(yuǎn)期妊娠的不良影響更少，這與兩種方案術(shù)后瘢痕愈合效果的變化趨勢(shì)一致。原因可能是宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在切除瘢痕處病灶的同時(shí)還能切除愈合不良的瘢痕組織，修復(fù)子宮切口，對(duì)瘢痕進(jìn)行加固[12-13]?？梢妼m、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)有助于提升再次妊娠的安全性。

治療期間需避免出血、電損傷及術(shù)后再次瘢痕妊娠，需注意以下幾點(diǎn)：(1)利用宮腔鏡、腹腔鏡明確病灶性質(zhì)后，于宮壁或?qū)m頸位置注射垂體后葉素6 U再切除，有助于減少術(shù)中出血量。如果患者出現(xiàn)術(shù)后出血，則可應(yīng)用Foley管壓迫24 h止血。(2)術(shù)前采用大劑量甲氨蝶呤化療，有助于降低絨毛活性，減少局部血供，從而減少術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血的風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)成功提供更有力的安全保障。(3)應(yīng)用宮腔鏡清除病灶時(shí)應(yīng)用環(huán)形電極切割病灶，只有發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)時(shí)才選擇點(diǎn)狀電極電凝止血，且妊娠物著床的底部子宮壁應(yīng)避免切割過深。腹腔鏡還可輔助推離膀胱，以避免手術(shù)對(duì)膀胱等周圍組織造成電損傷。(4)為避免再次瘢痕妊娠，術(shù)中清除妊娠組織、血塊后還需切除妊娠組織著床處的子宮瘢痕組織，對(duì)周邊組織進(jìn)行一定修整，這有助于去除子宮壁的微管道，避免子宮切口憩室，預(yù)防術(shù)后月經(jīng)淋漓不盡。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，外生型瘢痕妊娠患者行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)不僅可有效治療疾病，還有助于促進(jìn)瘢痕恢復(fù)，提升遠(yuǎn)期妊娠的安全性，對(duì)有生育要求的患者具有良好的適應(yīng)性。但本研究隨訪時(shí)間仍較短，截至隨訪末期，兩組均有患者未能妊娠，同時(shí)本研究患者終止妊娠方案均選擇剖宮產(chǎn)，因此對(duì)探討瘢痕妊娠術(shù)后再次陰道分娩的可行性無指導(dǎo)作用，有待后續(xù)研究補(bǔ)充。

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