楊 澎，朱 宇

(浙江省榮軍醫(yī)院，浙江 嘉興，314000)

隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，可完成手術(shù)操作的難度也越來越高，近年國內(nèi)外多篇文獻報道[1-2]，在超低位直腸癌的經(jīng)腹括約肌間切除術(shù)(intersphincter resection，ISR)中，盆腔內(nèi)的操作可在腹腔鏡下完成，甚至沿內(nèi)外括約肌間向下分離可達齒狀線水平。由于盆腔內(nèi)空間狹小，組織結(jié)構(gòu)復雜，腔鏡器械操作的靈活性有限，盆底部的手術(shù)操作難度較高；其分離范圍較大，創(chuàng)面滲血極易造成手術(shù)視野的模糊；因此術(shù)中能保證解剖路徑的精準及腫瘤組織的完整切除是比較困難的。雖然目前文獻報道腹腔鏡下腫瘤完整切除率較高，但尚無大宗對照試驗的報道。本文現(xiàn)對腹腔鏡與開放ISR的環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)陽性率進行Meta分析，進一步評估腹腔鏡ISR的可行性。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：(1)比較腹腔鏡ISR與開腹ISR治療超低位直腸癌的隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)、非隨機對照試驗(non-randomized controlled trial，NRCT)文獻；(2)術(shù)后標本均行病理檢查，并有CRM陽性率的記錄，提供可供meta分析的數(shù)據(jù)；(3)原始資料中患者的一般情況、疾病特征組間分布無差異，有明確比較指標的計數(shù)資料或計量資料。(4)文獻語言限制為中文與英文。排除標準：(1)綜述類文獻；(2)重復發(fā)表的文獻；(3)研究目的不是比較腹腔鏡與開腹手術(shù)臨床效果的文獻；(4)原文中未提供相應(yīng)數(shù)據(jù)，且與作者聯(lián)系也未得到相應(yīng)數(shù)據(jù)的文獻；(5)動物實驗。

1.2 文獻檢索 檢索2000年1月至2017年1月發(fā)表的對比腹腔鏡ISR與開腹ISR治療超低位直腸癌的病例對照研究，包括發(fā)表及未發(fā)表的資料、會議論文：PubMed、Embase、Ovid、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方醫(yī)藥期刊全文數(shù)據(jù)庫等，入選文章及系統(tǒng)評價的參考文獻均作二次檢索，中文檢索詞為：腹腔鏡手術(shù)、直腸癌、直腸腫瘤、括約肌間切除術(shù)、內(nèi)括約肌切除、環(huán)周切緣；英文檢索詞為：laparoscopic surgery，rectal cancer，rectal neoplasms，intersphincteric resection，circumferential resection margin。

1.3 資料提取 采用統(tǒng)一的表格提取信息，內(nèi)容包括原文題目、出處、作者情況、研究對象、研究方法、試驗及對照措施、測量與評價、統(tǒng)計分析、結(jié)論推導等。2名評價員經(jīng)過統(tǒng)一培訓，按統(tǒng)一的規(guī)范獨立選擇試驗、提取資料及評估方法學質(zhì)量，填寫文獻信息采集表。如果存在分歧，由第三者評價或共同討論達成一致。缺乏的數(shù)據(jù)盡量與作者聯(lián)系補充。

1.4 文獻質(zhì)量評價 RCT文獻采用由Cochrane Handbook 5.0推薦的“偏倚風險評估”工具對納入研究進行方法學質(zhì)量評價。包括6個方面：(1)隨機分配方法；(2)隱藏分組；(3)盲法：對研究對象、治療方案實施者、研究結(jié)果測量者；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；(5)選擇性報告研究結(jié)果；(6)其他偏倚來源。將研究治療分為3級：完全滿足上述6條標準者，即為“正確或充分”，其發(fā)生各種偏倚的可能性最小，質(zhì)量為A；上述有1條描述不清楚者為部分滿足，質(zhì)量為B級；上述1條未描述者有發(fā)生相應(yīng)偏倚的可能性，質(zhì)量為C級。NRCT文獻質(zhì)量通過“Minors”[3]標準進行評價，2位評價員獨立完成評價過程，不一致的通過討論解決。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用RevMan 5.0軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析；對二分類變量采用相對危險度(OR)及95%CI表達。異質(zhì)性檢驗顯示同質(zhì)性較好的研究(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型分析；如果各組臨床異質(zhì)性較大，則對存在異質(zhì)性的主要方面進行亞組分析。亞組內(nèi)各研究間無異質(zhì)性時(P>0.05，I2<50%)，則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，并對同類研究的各亞組進行匯總Meta分析；異質(zhì)性源于低質(zhì)研究時，則進行敏感性分析。采用z(u)檢驗多個研究的合并統(tǒng)計量。P<0.05表示合并統(tǒng)計量具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選文獻特征 共檢索相關(guān)文獻213篇。閱讀題目、摘要，初篩出32篇提到腹腔鏡與開腹手術(shù)對比的文獻，排除26篇文獻，最終1篇RCT及5篇回顧性對照研究文獻進入Meta分析?？倶颖玖繛?33例，其中腹腔鏡組405例，開腹組328例。見表1。

2.2 文獻質(zhì)量評價 RevMan 5.0統(tǒng)計分析結(jié)果，P=0.24，I2=26%，認為各研究同質(zhì)性較好，可采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示各研究發(fā)表偏倚的漏斗圖較對稱，表明發(fā)表偏倚較小。見圖1。

2.3 分析結(jié)果 CRM陽性率為6.4%(47/733),其中腹腔鏡組為7.4%(30/405)，開腹組為5.21%(17/328)；兩組CRM陽性率相比差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.4，95%CI:0.75～2.61,P=0.29]。見圖2。

表1 納入研究的文獻特征

文獻作者發(fā)表年份總病例數(shù)腹腔鏡組開腹組文獻類型質(zhì)量評價Laurent等[4]2010年17511065回顧性對照研究19JunSeokPark等[5]2011年21013080回顧性對照研究20Li-JenKuo等[6]2013年582830回顧性對照研究18周彤等[7]2013年682741回顧性對照研究18黃勝輝等[8]2016年1487474回顧性對照研究18劉荊等[9]2014年743638RCTA

圖1 發(fā)表偏倚的對稱性評價漏斗圖

圖2 腹腔鏡組與開腹組CRM陽性率的比較

3 討 論

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，其中低位直腸癌占全部直腸癌的70%～80%[10]。對于腫瘤下緣距齒狀線2 cm以內(nèi)或距肛緣5 cm以內(nèi)的超低位直腸癌，其手術(shù)方式的選擇涉及是否保肛的問題；目前學術(shù)上存在兩大流派，即以Rullier為代表的極限保肛派[11]、以Holm為代表的極限切肛派[12]。極限保肛派認為腫瘤位置再低都可保肛，遠切緣沒必要堅持2 cm的原則，患者只要有5 mm的切緣就可接受[11,13]。保肛手術(shù)可使低位直腸癌患者免于切除肛門的痛苦，提高生活質(zhì)量，同時達到滿意的腫瘤學療效[5,14]。

ISR是保肛派最主要的手術(shù)方式。根據(jù)分離途徑又可分為前會陰途徑的ISR、經(jīng)盆腔途徑的ISR及經(jīng)肛門途徑的ISR；目前最常用的方式是后兩者的結(jié)合，即先經(jīng)盆腔途徑分離內(nèi)外括約肌間隙；此術(shù)式可方便經(jīng)肛門確定腫瘤下切緣，切斷肛門內(nèi)括約肌及分離內(nèi)外括約肌間隙。Denost等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，從括約肌間隙開始行經(jīng)肛門TME，可使腫瘤與外科操作平面間的距離增加2 mm，提高CRM陰性率。

近年，隨著腹腔鏡腸癌技術(shù)的成熟，越來越多的開腹ISR被腹腔鏡所取代[16-17]。不管采用何種術(shù)式，保證遠切端、CRM陰性是手術(shù)成功的重要因素。我們深有體會，在狹小的盆底操作時，腹腔鏡的手術(shù)視野與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢。腔鏡系統(tǒng)不但可將盆底空間放大數(shù)倍，還可通過鏡頭的伸、縮避開盆壁及腸管對視線的阻擋，大大拓展了手術(shù)操作的視野；通過腹腔鏡我們可近距離地辨認組織結(jié)構(gòu)，較精準的完成切割與結(jié)扎，對病變腸管做到解剖性游離與切除；同時還可避免不必要的神經(jīng)、血管損傷，降低了醫(yī)源性損傷及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率；我們也能較容易地發(fā)現(xiàn)殘留的病變組織，最大限度地完成切除。此外，纖細的腔鏡操作器械僅需幾個Trocar通道即可抵達術(shù)野，并能很好的完成操作，與開腹手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，術(shù)后胃腸道功能恢復及下床活動時間明顯縮短。

不過，由于器械還無法復制人類手指的靈活性，借助器械的操作也使得手術(shù)難度明顯上升。腹腔鏡手術(shù)在受限的角度完成操作的同時還需保護鄰近組織器官。要求術(shù)者必須具備扎實的基本功，對腔鏡系統(tǒng)及器械具有較高的操作、駕馭能力[18]，因此需要較長的學習與成長曲線。文獻報道[14]，具有開腹結(jié)直腸癌手術(shù)與腹腔鏡膽囊切除手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)生，仍需經(jīng)過40例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的學習曲線才能達到比較穩(wěn)定的程度。同時，腹腔鏡器械沒有手指的精細觸覺；術(shù)中出血、粘連、腫瘤侵犯明顯等影響解剖層次的定位時，無法通過觸覺感知判斷，保證正確的解剖路徑及腫瘤的完整切除難度極高。因此腹腔鏡手術(shù)操作下能否降低ISR的CRM陽性率，學者們也在不斷探索。有文獻報道了腹腔鏡與開腹ISR的比較，兩者CRM陽性率相近[19-20]；但相關(guān)報道要么是單中心比較，要么文獻資料收集較少。本文通過meta分析，匯總了多家研究中心共733例患者，進一步比較了兩種術(shù)式CRM的陽性率。

本研究結(jié)果顯示，與開腹ISR相比，腹腔鏡ISR的CRM陽性率并未明顯降低。可能與以下方面有關(guān)：(1)手術(shù)過程是否順利，分離過程是否均保持在清晰的視野下，是否達到術(shù)者理想的分離層面；(2)術(shù)者的操作習慣，腫瘤周圍的分離是否均能在腹腔鏡下完成；(3)病例選擇標準的掌握，腫瘤病灶的浸潤程度直接影響切緣陰性率；(4)術(shù)者能否嚴格按RCT進行每一臺手術(shù)；(5)術(shù)者的技術(shù)熟練程度，腹腔鏡ISR的術(shù)者是否都能達到非常穩(wěn)定、熟練的技術(shù)水平；(6)本研究僅搜索了中、英文的相關(guān)文獻，納入文獻可能不全面，研究可能存在偏倚；因此腹腔鏡輔助下ISR能否達到與開腹手術(shù)相同的CRM陰性率或更高，仍需更多的RCT研究綜合評價比較。

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