朱群山，石 磊，鄭廣萬，陳 平，王 昊，吳 正

(1.揚州市江都人民醫(yī)院，江蘇 揚州，225000；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院)

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，隨著人們生活水平的不斷提高、飲食結(jié)構(gòu)與習(xí)慣的改變、老齡人口比例的不斷增長，結(jié)腸癌的發(fā)病率、死亡率在我國呈上升趨勢。其中，以結(jié)腸癌的發(fā)病率上升尤為明顯，就診時多已屬中晚期[1]。本研究回顧性分析2013年6月至2016年5月我院及蘇北人民醫(yī)院收治的27例中老年急性梗阻性左半結(jié)腸癌患者的臨床資料，旨在評價超細內(nèi)鏡結(jié)腸支架置入聯(lián)合腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻性的安全性及短期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年6月至2016年5月我院及蘇北人民醫(yī)院收治急診入院的27例急性腸梗阻患者，入院后常規(guī)行全腹部增強CT檢查，排除同時性結(jié)腸癌遠處轉(zhuǎn)移。CT表現(xiàn)為左半結(jié)腸近端腸管擴張水腫，遠端空虛，且擴張、狹窄交界處腸壁不規(guī)則增厚伴不均質(zhì)強化，腸腔出現(xiàn)明顯狹窄(圖1)。對照組：我院收治16例急性梗阻性左半結(jié)腸癌患者，53～80歲，觀測入院血清白蛋白(serum albumin，ALB)及血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、術(shù)前BMI、術(shù)后病理分期；支架組：蘇北人民醫(yī)院收治急性梗阻性左半結(jié)腸癌患者11例，48～75歲，觀測入院ALB及Hb、術(shù)前BMI、術(shù)后病理分期；兩組患者年齡、性別、BMI、入院時ALB與Hb、術(shù)后病理分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女BMI(kg/m2)ALB(g/L)Hb(g/L)TMN分期(n)*ⅡaⅡbⅡcⅢaⅢbⅢc對照組68.0±10.310620.6±2.932.46±5.4894.58±18.76123064支架組63.1±12.97422.4±2.430.50±5.9098.12±16.41013043t值1.0963--1.69510.8854-0.5061-P值0.28340.637#0.10250.38440.61720.912#

*根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟TNM分期系統(tǒng)(2010年第七版)行臨床TNM分期。#Fisher確切概率法。

1.2 方法

1.2.1 主要設(shè)備器械 64排螺旋CT、超細內(nèi)鏡、黃斑馬導(dǎo)絲、鈦鎳金屬支架、超聲刀、全套腹腔鏡器械。

1.2.2 支架置入方法 選用超細內(nèi)鏡進鏡至腸腔腫瘤病變處，見病變處腸腔明顯狹窄(圖2)，生理鹽水局部反復(fù)沖洗，進鏡通過狹窄段，插入黃斑馬導(dǎo)絲至病變近端，退出超細內(nèi)鏡，測量狹窄腸管長度。經(jīng)插入的黃斑馬導(dǎo)絲逆行插入普通腸鏡鉗道，插入普通內(nèi)鏡，選用鈦鎳金屬支架(直徑26～28 mm、長100 mm)，推送插入至狹窄部，在腸鏡監(jiān)視下釋放，術(shù)中可見大量糞渣溢出，狹窄段腸管恢復(fù)(圖3)。

1.2.3 治療方法 對照組患者入院常規(guī)行胃腸減壓，完善術(shù)前相關(guān)檢查，抗感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，糾正貧血及低蛋白血癥(Hb>90 g/L、ALB>30 g/L)，全腸外營養(yǎng)支持治療。24～48 h內(nèi)急診行左半結(jié)腸癌根治/乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，行單純手動減壓與結(jié)腸灌洗處理腸腔內(nèi)積糞，術(shù)中嚴(yán)格遵循全結(jié)腸系膜切除原則，主干血管高位結(jié)扎，以完全清掃中央(垂直)方向的淋巴結(jié)。視術(shù)中腸管擴張程度及腸壁水腫情況選擇行近端結(jié)腸造口或Ⅰ期結(jié)腸吻合術(shù)+預(yù)防性回腸造口，Ⅱ期行近端結(jié)腸造口/回腸造口還納(3～6個月)。

支架組患者入院后完善相關(guān)檢查，抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂，24 h內(nèi)急診行超細內(nèi)鏡腸支架置入術(shù)，術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，支架置入后梗阻狀況及全身情況改善后進一步行腹腔鏡輔助左半結(jié)腸癌/乙狀結(jié)腸癌根治性切除+Ⅰ期結(jié)腸吻合術(shù)。

腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)：患者取截石位，頭低足高30°，建立觀察孔、操作孔，分離乙狀結(jié)腸系膜，注意保護雙側(cè)輸尿管及生殖血管，廓清腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)(No.253)，根部離斷。沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙向下游離直腸系膜，距腫瘤下端3 cm以上離斷腸管。取下腹正中切口進腹(切口長5～6 cm)，將腫瘤近端腸管提出腹腔并離斷，腸管斷端還納腹腔，與遠端腸管行Ⅰ期端端吻合，吻合口無張力(圖4)。

腹腔鏡輔助左半結(jié)腸癌根治術(shù)：患者取平臥分腿位，建立觀察孔、操作孔。廓清腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)，進一步廓清結(jié)腸左支、乙狀結(jié)腸動脈分支、直腸上動脈，切斷結(jié)腸左動脈根部，保留直腸上動脈及乙狀結(jié)腸分支。顯露腸系膜下靜脈，夾閉后切斷。沿Toldt間隙向外上游離至胰腺下緣、脾曲及降結(jié)腸旁溝，向下達骶骨岬水平，廓清結(jié)腸中血管旁淋巴結(jié)，切斷結(jié)腸中血管左支。沿胃大彎血管弓內(nèi)切斷胃結(jié)腸韌帶，完全游離橫結(jié)腸左半、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸上段系膜。取臍上正中切口(長6～8 cm)，將游離的腸段及系膜拖出腹腔外，距腫瘤近、遠側(cè)各約10 cm處切斷結(jié)腸及相應(yīng)結(jié)腸系膜，行結(jié)腸Ⅰ期端側(cè)吻合(圖5、圖6)。

1.3 評價指標(biāo) 統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)廓清數(shù)量、切口感染率、結(jié)腸殘端造口率、預(yù)防性回腸造口率、Ⅰ期吻合術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、首次住院時間、首次住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組均順利完成手術(shù)，對照組1例術(shù)后第2天出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征死亡，術(shù)后4例轉(zhuǎn)外科ICU加強監(jiān)護治療，支架組無相關(guān)病例。兩組淋巴結(jié)廓清數(shù)量、首次住院時間、首次住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。支架組無結(jié)腸殘端造口、術(shù)后吻合口瘺病例，手術(shù)時間、術(shù)中出血量減少，預(yù)防性造口率明顯下降。兩組切口感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組術(shù)后2例出現(xiàn)吻合口瘺，因術(shù)中行預(yù)防性回腸造瘺，保留雙套管沖洗引流未再次手術(shù)。支架組1例患者腸道支架置入術(shù)后3 d出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，左側(cè)腹腹膜刺激征陽性，急診行腹腔鏡探查，術(shù)中見局部炎性滲出，未見明顯穿孔，行根治性切除+Ⅰ期吻合術(shù)+預(yù)防性回腸造口，術(shù)后2個月行回腸造口回納。見表2。

圖1 結(jié)腸脾區(qū)腫瘤(箭頭)伴近端腸管明顯擴張圖2 結(jié)腸腫瘤腸腔明顯狹窄

圖3 結(jié)腸腫瘤腸腔狹窄處支架釋放后改變圖4 乙狀結(jié)腸癌腹腔鏡下I期吻合

圖5 降結(jié)腸癌Ⅰ期吻合(箭頭為吻合口及腸系膜下血管殘端) 圖6 腫瘤標(biāo)本及腸道支架

組別手術(shù)時間(min)出血量(ml)淋巴結(jié)廓清數(shù)量(n)切口感染率[n(%)]結(jié)腸殘端造口[n(%)]對照組169.0±31.5171.4±39.515.5±2.35(33.3)*8(50.0)支架組128.0±19.985.5±23.716.4±1.91(9.1)0t值3.81396.437-1.0693--P值0.00080.00010.29520.189#0.006#

續(xù)表2

組別預(yù)防性回腸造口[n(%)]吻合口瘺[n(%)]住院時間(d)住院費用(元)對照組8(50.0)2(28.6)*15.3±5.639890.1±1806.4支架組1(9.1)016.1±4.540034.8±2607.6t值---0.3937-0.1708P值0.033#0.342#0.69710.8657

*對照組1例術(shù)后死亡病例未納入統(tǒng)計；#Fisher確切概率法

3 討 論

結(jié)腸癌癌性梗阻是外科常見急腹癥之一，8%～29%的結(jié)直腸癌患者合并急性腸梗阻[2-3]，結(jié)直腸癌合并梗阻屬于閉袢性梗阻，腸腔內(nèi)大量糞便淤積，厭氧菌繁殖，腸道細菌異位，梗阻近端腸腔極度擴張，腸壁水腫，進一步加重腸壁缺血。常合并水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等，部分中老年患者由于合并心腦血管疾病、肺部疾患、糖尿病等，急診手術(shù)處理極其困難，其并發(fā)癥、死亡率均較高。據(jù)統(tǒng)計，其死亡率可達15%～20%，并發(fā)癥發(fā)生率更高達40%～50%[4]。究其原因可能是：(1)急診手術(shù)中行結(jié)腸減壓、結(jié)腸灌洗延長了手術(shù)時間，術(shù)中毒素大量吸收，反復(fù)刺激亦進一步加重腸壁水腫；(2)追求R0根治，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后免疫力低下。目前右半結(jié)腸癌致急性腸梗阻行Ⅰ期切除吻合已達成共識，而多數(shù)學(xué)者主張左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻分期手術(shù)[5]，Ⅰ期行腫瘤切除并近端腸造口，Ⅱ期行造口回納+結(jié)腸吻合術(shù)。原因主要是左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻行根治性切除+Ⅰ期吻合容易發(fā)生術(shù)后吻合口瘺，發(fā)生率5%～30%，分期手術(shù)可恢復(fù)擴張腸管管徑及緩解腸壁水腫，明顯減少甚至避免吻合口瘺的發(fā)生，由于造瘺術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯下降，行二次手術(shù)對機體再次打擊，增加了經(jīng)濟負擔(dān)及腫瘤轉(zhuǎn)移的機會，遠期效果不佳。腸道支架置入解除了梗阻，為腸管恢復(fù)生理機能創(chuàng)造了機會，后期腸內(nèi)營養(yǎng)進一步改善了患者全身情況，大大減少了圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)腸道支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)并未縮短住院時間、減少住院費用，原因在于金屬支架置入及腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)費用昂貴，且支架置入術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療7～10 d，這些均增加了住院費用，延長了住院時間。但腸道支架聯(lián)合腹腔鏡Ⅰ期吻合患者無需再次入院行造口回納，減輕了患者的痛苦，提高了生活質(zhì)量。

此外，對于腔鏡下淋巴結(jié)清掃的徹底性，我們的研究表明兩者效果相同，這與張軍等的研究結(jié)果一致[6]。腹腔鏡的放大作用、超聲刀的良好止血作用及對周圍組織較小的熱損傷，可更好地裸化腸系膜下動脈、直腸上動脈，更易清除腫瘤可疑轉(zhuǎn)移區(qū)域的淋巴結(jié)[7]。

本組急診手術(shù)Ⅰ期吻合術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為28.6%(2/7),與以往報道基本相符。梗阻性結(jié)直腸癌以往被認為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[8]，本研究對于左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸癌合并梗阻者，術(shù)前增強CT評估腸管擴張及腸壁水腫程度，11例行支架置入術(shù)短期梗阻明顯緩解，未出現(xiàn)腸道出血及支架移位、脫落、阻塞等常見并發(fā)癥[9]。1例患者支架置入術(shù)后3 d出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，左側(cè)腹肌緊張，行腹腔鏡探查，考慮局部炎性滲出，但未見明顯穿孔。我們總結(jié)：(1)金屬支架置入選用超細內(nèi)鏡引導(dǎo)，直視下操作減少了腸壁損傷；(2)術(shù)前腹部增強CT加薄層掃描了解腸壁狹窄長度，支架完全張開后有一定的回縮比例，釋放后兩端狹窄部分保留2 cm為宜；(3)支架置入術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，能明顯改善患者全身狀況，利于后期腹腔鏡手術(shù)的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者接受腸道支架置入術(shù)后梗阻狀況及全身情況改善后進一步行腹腔鏡手術(shù)，腸管擴張及腸壁水腫明顯改善，增加了Ⅰ期吻合成功率，降低了造口率，被多數(shù)患者所接受。

隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，隨著腸道支架置入技術(shù)在臨床應(yīng)用中的普及，治療結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的模式會發(fā)生重要轉(zhuǎn)變，結(jié)腸癌合并急性梗阻患者術(shù)前可靠評估結(jié)合腸道支架，腹腔鏡手術(shù)行Ⅰ期吻合安全、有效。腹腔鏡技術(shù)符合術(shù)后快速康復(fù)理念，短期療效更具優(yōu)勢。已有研究表明，結(jié)腸內(nèi)支架置入聯(lián)合腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，并不影響術(shù)后3年的局部復(fù)發(fā)率、無病生存率及總體生存率[10]，但此研究仍需后期大規(guī)模多中心隨機對照試驗及長期腫瘤學(xué)預(yù)后隨訪數(shù)據(jù)進一步證實。

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