陳超波，胡偉東，許紫鵬，顧鹽炎，趙 剛

(1.無錫市錫山人民醫(yī)院，江蘇 無錫，214011；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)

膽石癥是目前常見的消化道疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者發(fā)病率為3%～14.7%[1]。腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)的臨床應(yīng)用較多，但仍有不滿意之處，如術(shù)后膽漏、膽道狹窄、T管引流帶來的不便等[2]，依然困擾著患者與臨床醫(yī)師。目前經(jīng)膽囊管途徑行膽總管切開取石一期縫合技術(shù)較為新穎，但與經(jīng)膽總管切開取石術(shù)相比其優(yōu)劣存有疑問，值得外科醫(yī)生探討研究。本文選取2015年1月至2017年1月診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病例，分別經(jīng)膽囊管行腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)與常規(guī)腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2017年1月我院收治492例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，其中66例行LTCBDE(LTCBDE組)，86例行LCBDE(LCBDE組)。患者術(shù)前均經(jīng)過B超、上腹部CT或MRCP確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；術(shù)前均排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管狹窄、胰頭占位性病變及手術(shù)禁忌證。術(shù)中放置T管時(shí)參考T管引流指征[3]：(1)膽總管探查時(shí)采用金屬探條反復(fù)探查膽總管下端時(shí)造成膽道黏膜損傷及乳頭炎癥、術(shù)后膽總管開口處狹窄；(2)化膿性膽管炎。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、病情差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女ASA評分膽管炎[n(%)]胰腺炎[n(%)]腹痛癥狀[n(%)]LTCBDE組6661.0±11.641251.5±1.013(19.7)2(3.0)53(80.3)LCBDE組8659.0±10.349371.5±1.010(11.6)2(2.3)61(70.9)t/χ2值-1.1230.4100.0001.8930.0591.750P值0.2630.5221.0000.1690.8090.186

1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由同一組術(shù)者完成，采用氣管插管全麻，手術(shù)均在白天完成。

1.2.1 LTCBDE組 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭高足低左傾30°，采用“四孔法”行腹腔鏡手術(shù)。臍下緣弧形切開10 mm作為觀察孔，劍突下做12 mm切口為主操作孔，肋緣下右鎖骨中線及右腋前線穿刺5 mm Trocar為輔助操作孔。建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，置入30°腹腔鏡及操作器械后探查腹腔，如未發(fā)現(xiàn)其他病變，仔細(xì)解剖Calot三角，分離出膽囊動脈用生物夾夾閉后離斷。游離膽囊管、膽總管，辨清三管關(guān)系，分離膽囊動脈夾閉切斷。分離鉗緊靠膽總管將膽囊管內(nèi)結(jié)石向膽囊內(nèi)推擠，盡可能將膽囊管內(nèi)結(jié)石擠入膽囊內(nèi)，用鈦夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，膽囊后三角盡量游離。隨后，我們根據(jù)膽囊管、膽總管位置及膽囊管直徑進(jìn)行以下處理：(1)膽囊管內(nèi)徑較寬者(直徑>5 mm)可置入膽道鏡，距膽總管10～15 mm處橫行切開近端膽囊管，但不剪斷。膽道鏡(由劍突下主操作孔進(jìn)入)經(jīng)膽囊管切口置入：①如果膽道鏡不能順利通過膽囊管進(jìn)入膽總管，可用直角剪刀經(jīng)膽囊管向膽總管斜形小切口剪開(圖1)，以膽道鏡能順利進(jìn)入膽總管為度(不可垂直切開膽總管，以免縫合后狹窄)。隨后，膽道鏡下探查膽總管、肝總管，使用網(wǎng)籃取盡膽總管結(jié)石。②如果能順利進(jìn)入膽總管，則進(jìn)行膽道探查，膽道鏡下用網(wǎng)籃取盡結(jié)石(圖2)。(2)膽囊管內(nèi)徑較細(xì)者(膽囊管徑≤5.0 mm，膽道鏡不能通過)，距膽總管10～15 mm處用金屬夾夾閉膽囊管，暫不離斷，以便牽引。充分暴露膽總管、肝總管、膽囊管三者關(guān)系，自夾閉金屬夾下方切開膽囊管，并沿膽囊管走向向膽總管方向切開，滿足膽道鏡進(jìn)入膽總管為宜，隨后使用膽道鏡網(wǎng)籃取石(圖1、圖3)。(3)如果膽總管結(jié)石較大，直徑≥6 mm，經(jīng)膽囊管向膽總管切開可適當(dāng)延長調(diào)整(圖4)，以此方便較大結(jié)石的取出。最后，膽道鏡探查膽道通暢，向上肝總管及向下見到十二指腸乳頭開口，確認(rèn)膽道無殘石及狹窄后，用5-0可吸收薇喬線一期間斷縫合膽囊管至膽總管切口，針距2.0～3.0 mm，邊距1.5～2.0 mm。縫合完畢后用剪刀切斷膽囊管，將膽囊自膽囊床剝離，置入標(biāo)本袋取出。手術(shù)區(qū)域放置小紗條，觀察有無膽漏。術(shù)中根據(jù)病情放置T管引流：(1)膽道炎癥重，如化膿性膽管炎；(2)膽總管擴(kuò)張不明顯，預(yù)防術(shù)后狹窄；(3)膽總管內(nèi)泥沙樣結(jié)石，經(jīng)沖洗后膽汁仍渾濁；(4)膽總管下端乳頭括約肌功能不全。膽囊窩區(qū)域常規(guī)放置硅膠引流管經(jīng)右腹壁引出，接負(fù)壓球引流，以便觀察腹腔積液情況。術(shù)后腹腔引流液無膽漏、遲發(fā)性出血征象，引流液少于30 ml，拔除引流管。放置T管引流患者，出院后3周復(fù)查，T管造影提示膽道通暢后拔除T管。

1.2.2 LCBDE組 麻醉、體位、腹部穿刺孔、顯露與分離Calot三角、離斷膽囊動脈操作同觀察組。膽囊管近端距膽總管5 mm處用可吸收夾夾閉，遠(yuǎn)端鈦夾夾閉，但不離斷膽囊管，便于術(shù)中牽引。距膽囊管下方10 mm處，用電鉤尖端切開膽總管前壁約2 mm，置入直角剪刀縱行剪開膽總管前壁10～15 mm，用膽道鏡取盡膽總管結(jié)石。同樣，術(shù)中根據(jù)病情放置T管引流(同前所述)。根據(jù)膽總管內(nèi)徑(參考T管引流指征)置入合適T管(14～22F)，并用5-0可吸收線間斷縫合膽總管切口。縫合完畢后，同樣在手術(shù)區(qū)域放置小紗條，觀察有無膽漏，如有膽漏，加縫1～2針。隨后離斷膽囊管，并行膽囊切除，取出標(biāo)本。T管經(jīng)右腹壁引出固定。術(shù)畢同樣于膽囊窩處放置硅膠引流管，于右腹壁引出，接負(fù)壓球。術(shù)后無膽漏、遲發(fā)性出血征象，引流液少于30 ml，拔除引流管。放置T管患者，出院后3周復(fù)查，T管造影提示膽道通暢后拔除T管。

圖1 經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查圖2 經(jīng)膽囊管膽總管膽道鏡探查

圖3 經(jīng)膽囊管途徑膽道鏡取石圖4 箭頭所指經(jīng)膽囊管切開膽總管方向示意圖

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、一期縫合、T管引流、腹腔引流情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

兩組術(shù)前均按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級[4]評估手術(shù)的可行性。兩組由同一組手術(shù)醫(yī)生施術(shù)，均在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹或死亡病例。

LTCBDE組66例患者均完成一期縫合，無T管引流病例，術(shù)后發(fā)生膽漏1例(1.5%)，保守治療后好轉(zhuǎn)出院。隨訪6個(gè)月無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，生活質(zhì)量良好。見表2。LCBDE組86例患者，術(shù)后發(fā)生膽漏10例(11.6%)，其中13例患者放置T管引流，均未發(fā)生膽漏；術(shù)后膽漏患者予以保守治療后好轉(zhuǎn)出院。放置T管患者出院后3周行膽道造影，提示均無結(jié)石殘留后拔除T管。隨訪6個(gè)月，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，生活質(zhì)量良好。見表2。

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；LTCBDE組腹腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間縮短，T管引流減少，一期縫合率增加，住院費(fèi)用少，術(shù)后膽漏發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后住院時(shí)間(d)腹腔引流時(shí)間(d)LTCBDE組108.0±23.256.0±12.55.6±1.12.3±0.7LCBDE組115.0±22.560.0±14.58.2±1.54.2±1.1t/χ2值1.8761.78811.84512.252P值0.0630.0760.0000.000

續(xù)表2

組別膽總管處理方式(n)一期縫合T管引流膽漏[n(%)]膽總管直徑情況(n)>8mm≤8mm住院費(fèi)用(元)LTCBDE組6601(1.5)561015761.0±109.5LCBDE組731310(11.6)681818324.0±143.7t/χ2值10.9104.2800.830120.487P值0.0010.0390.3620.000

3 討 論

目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的方法較多，主要分為傳統(tǒng)開放手術(shù)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)/內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)及LCBDE。但各種治療方法均存在弊端及并發(fā)癥。ERCP/EST的并發(fā)癥較多(發(fā)生率19%)，乳頭括約肌不可逆損傷及死亡率較高(3%)，而且ERCP后仍需二期行LC[5]。既往研究指出，LC+LCBDE較ERCP+LC具有經(jīng)濟(jì)、痛苦少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，具有安全性、可行性，尤其膽道一期縫合更受青睞[6]。2008年，LCBDE在英國被推薦為首選的治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的方法。但即便如此，LCBDE仍有不滿意之處，以往研究甚至提出，將小于9 mm的膽總管切開后一期縫合視為相對禁忌證[7]；而且術(shù)后膽漏、膽道狹窄、T管引流帶來的并發(fā)癥依然發(fā)生[8]。因此，有學(xué)者對此技術(shù)提出了新看法，嘗試通過經(jīng)膽囊管行膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石[9]。筆者團(tuán)隊(duì)在此基礎(chǔ)上，嘗試經(jīng)膽囊管途徑切開膽總管治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)具有可行性、安全性。

3.1 經(jīng)膽囊管途徑的解剖特異性 1998年即有學(xué)者報(bào)道膽道鏡經(jīng)膽囊管途徑行膽總管探查，具有一定優(yōu)勢[10]。近年，國外學(xué)者嘗試通過擴(kuò)張膽囊管后置入膽道鏡探查膽總管，并在此途徑下行膽總管取石，取得了一定療效[11]。也有學(xué)者提出，通過經(jīng)膽囊管小切口切開膽總管治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有一定的實(shí)用性[12]。但這些方法也有其局限性，對于膽囊管內(nèi)徑較細(xì)，甚至膽囊管閉塞；或膽總管結(jié)石大于6 mm的患者，此法取石困難，且有膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[13]。從解剖學(xué)而言，膽囊管匯入膽總管的解剖角度有其特異性，即膽囊管以銳角匯入肝總管右壁。膽囊管內(nèi)壁有螺旋狀黏膜皺襞，即Heister瓣，能防止膽囊管扭曲、調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)出膽囊。通常膽囊管匯入膽總管的解剖角度及膽囊管內(nèi)壁的這種皺襞會造成膽道探查困難，尤其使用膽道鏡經(jīng)膽囊管行肝總管探查[14]。因此，筆者團(tuán)隊(duì)利用膽囊管與膽總管解剖結(jié)構(gòu)的特異性，術(shù)中切開膽囊管壁，沿膽囊管腔向膽總管方向切開，待到達(dá)膽總管后通過弧形轉(zhuǎn)變延長方向，并沿膽總管前壁縱行向下。術(shù)中可根據(jù)膽囊管內(nèi)徑大小、膽總管結(jié)石大小、膽囊管瓣膜解剖等情況調(diào)整切口，便于膽道探查、取出較大結(jié)石，避免取石過程中損傷膽道。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較LCBDE組，LTCBDE組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后腹腔引流時(shí)間縮短，且住院費(fèi)用減少，術(shù)后膽漏發(fā)生率降低。筆者術(shù)中發(fā)現(xiàn)，如果膽囊管內(nèi)徑大于5 mm，可通過膽道鏡，那么行膽總管探查、取石很方便；但如果膽總管內(nèi)結(jié)石較大(>6 mm),因膽囊管內(nèi)徑受限而不能取出結(jié)石，此時(shí)，通過膽囊管向膽總管方向切開，且經(jīng)過膽囊管到達(dá)膽總管后，由弧形調(diào)整為縱向延長，可更方便地取出>6 mm的結(jié)石[15]，而且對膽總管壁損傷較小，術(shù)后疤痕張力相對減小，可避免直接膽總管縱向切開后疤痕攣縮引起膽道狹窄。當(dāng)然，如果膽囊管內(nèi)徑更小，完全不能通過膽道鏡，此方法就更為實(shí)用。即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管閉塞，經(jīng)此途徑向膽總管方向切開，利用膽囊管匯入膽總管部分，也可減少膽總管前壁縱向切開長度。與此同時(shí)，通過此途徑進(jìn)入膽總管，可避免直接行膽總管前壁縱向切開，切口由傳統(tǒng)直線型轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃苹⌒?圖4)，膽道一期縫合更方便。

3.2 經(jīng)膽囊管途徑行膽道一期縫合的優(yōu)勢 既往經(jīng)膽囊管途徑切開膽總管探查一期縫合的報(bào)道相對較少[12]。本研究中，LCBDE組13例患者放置T管，而LTCBDE組均一期縫合。實(shí)際上，臨床仍有少數(shù)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病例膽總管未擴(kuò)張，術(shù)前通過影像學(xué)檢查不一定能明確，此比例約為12.5%[16]。因此，如果術(shù)中膽總管不擴(kuò)張，且膽總管結(jié)石不能排出，直接行膽總管前壁切開損傷較大，術(shù)后為避免膽總管狹窄，必須放置T管引流[17]。事實(shí)上，膽總管探查后是否放置T管一直存有爭議[18]。有學(xué)者提出，膽總管切開取石后放置T管可便于后期發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留后經(jīng)T管竇道取石[19]。但也有學(xué)者提出不同意見，如果膽總管結(jié)石殘留，可通過ERCP/EST取石處理，而且T管留置會延長住院時(shí)間，增加二次拔管時(shí)間及治療費(fèi)用，患者攜帶T管影響生活質(zhì)量，且有可能導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、T管移位、敗血癥、膽漏、膽汁性腹膜炎、切口感染、膽道狹窄等并發(fā)癥[20]。本研究中，LTCBDE術(shù)中即使發(fā)現(xiàn)膽總管不擴(kuò)張，也并未放置T管，術(shù)后均未發(fā)生膽道狹窄的不良后果。表明經(jīng)膽囊管途徑行膽總管探查取石后仍可行一期縫合，避免放置T管。通過經(jīng)膽囊管途徑切開后暴露膽總管內(nèi)情況，不但可減少膽總管壁的損傷，而且可保留膽總管下端十二指腸乳頭不被損傷，保持其解剖功能存在[14]。本研究中，兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，無急性重癥胰腺炎、膽管炎、膽道損傷、膽道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 對經(jīng)濟(jì)效益的影響 手術(shù)方式不同，對患者的經(jīng)濟(jì)影響也不同。本研究結(jié)果顯示，相較LCBDE，LTCBDE組住院費(fèi)用減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明條件允許時(shí)行LTCBDE可縮短住院時(shí)間，減輕患者的痛苦，同時(shí)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 術(shù)后膽漏、結(jié)石殘留的影響 雖然本研究中兩組均有膽漏發(fā)生，但LTCBDE組術(shù)后膽漏發(fā)生率更低，兩組均通過腹腔引流及對癥處理恢復(fù)良好。也有學(xué)者認(rèn)為，LCBDE仍有一定的結(jié)石遺漏問題，比例為16%～30%[5]。本研究中膽總管結(jié)石清除率為100%，術(shù)后隨訪6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。但并非因此說明此術(shù)式不會發(fā)生結(jié)石殘留，本研究病例數(shù)有限，并且為回顧性研究；我們將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，減少研究的干擾因素，便于今后獲得更大數(shù)據(jù)展開研究。此外，對于膽囊管、膽總管手術(shù)前解剖的變化需進(jìn)一步探討。

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，為診治膽石癥提供了技術(shù)支持。筆者認(rèn)為，利用膽囊管與膽總管的解剖特性行LTCBDE是安全、經(jīng)濟(jì)、有效的，縮短了住院時(shí)間，減少了患者的痛苦，具有微創(chuàng)優(yōu)勢。同時(shí)，術(shù)者熟練掌握膽道鏡的操作，手術(shù)操作會更得心應(yīng)手。

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