魏友芬 綜述 李桂香 審校

目前結直腸癌（colorectal cancer，CRC）的發(fā)病率在男性惡性腫瘤中居第3位，女性居第2位。在診斷時，超過20%的患者已存在轉移病灶，有淋巴結轉移的CRC患者的生存率約為12%。雖然手術、化療和生物治療的顯著進步使晚期患者的平均生存期接近30個月，轉移性結直腸癌（mCRC）死亡率在惡性腫瘤中仍居第4位［1-4］?；诿庖邫z查點抑制劑所取得的成功，以調節(jié)免疫系統(tǒng)為重點的治療近來已廣泛應用于臨床。雖然在多種腫瘤中已經初步證實其療效，但CRC仍然是一個例外。早期研究結果表明，CRC并未受益于免疫治療。近期研究表明，高突變的CRC可以從免疫檢查點抑制劑中獲益。此外，不同聯(lián)合治療方案正在探索中，這可能最終克服CRC的相對耐藥性。

1 CRC相關的分子學和免疫學概況

1.1 CRC的分子學改變

基于對結直腸癌癌前病變的研究，20余年前研究者對CRC發(fā)生發(fā)展過程中的遺傳學改變有了詳細的認識［5］。結腸癌的發(fā)生大部分是因為Wnt/βcatenin信號通路的激活，還有一部分是由于APC抑癌基因的失活。目前適合行靶向治療的mCRC患者中50%以上具有RAS基因突變，5%～10%的患者存在BRAF基因突變［6-7］。具有錯配修復基因缺陷，高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（microsatellite instability high，MSI-H）的CRC突變率顯著升高，因此MSI-H型CRC在腫瘤靶向治療中可能更能獲益。MSI-H型腫瘤在CRC患者中所占比例較小，在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期CRC中所占的比例分別為22%、12%和3%［8-9］。這些超突變的腫瘤與目前所知的CRC分子亞型及免疫治療有顯著的相關性。

1.2 CRC的分子亞型

CRC的共識分子亞型（consensus molecular subtypes，CMS）近期在既往分類標準的基礎上達成了統(tǒng)一［10］。最近的數(shù)據(jù)表明，這些分子亞型可以通過免疫組織化學分析被準確的測定［11］。CMS1型占14%，CMS2型占37%，CMS3型占13%，CMS4型占23%，其中CMS1患者群體以高度突變、微衛(wèi)星不穩(wěn)定以及免疫激活為主要特點，是免疫檢測點抑制劑的目標人群。不同亞型的CRC具有不同的臨床特點，因此，為提高治療療效需要不同的治療策略。最近的一項研究分析了幾個CRC的獨立隊列，其目的是更好地描述腫瘤微環(huán)境，不同的腫瘤微環(huán)境與結直腸癌的分子分型密切相關［12］。

1.3 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性

MSI-H型CRC是CMS1 CRC的重要組成部分，是在免疫治療中獲益的唯一的一個亞型，然而只有15% CRC為MSI-H型［13-14］。微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）是腫瘤內錯配修復蛋白功能失調的一個標志，主要通過PCR法進行測定，通常對5個微衛(wèi)星灶進行不穩(wěn)定性評估；根據(jù)不穩(wěn)定微衛(wèi)星的數(shù)量不同分為MSI-H、低頻率微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability low，MSI-L）、微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）。另一種利用免疫組織化學方法檢測將CRC分為dMMR型（MSI-H型）和pMMR型（MSIL/MSS型）。MSI-H型腫瘤一直被認為是早期CRC中預后較好的［15］，該型大多數(shù)為黏液癌并且分化程度低。MSI-H型腫瘤“Crohn式”淋巴細胞浸潤更常見［16］，這可能是疾病預后較好的原因。由于其突變率較高，故強烈的免疫反應在之前被假定與腫瘤的免疫原性及高的新抗原負荷有關，深入基因組分析研究支持了這一概念［17］。Lipson等［18］對接受了nivolumab（PD-1抑制劑）治療的CRC患者進行了臨床調查，發(fā)現(xiàn)大部分患者完全沒有從中獲益，但有1例在治療結束后達到完全緩解（complete response，CR），并且持續(xù)超過3年。深入分析顯示該患者為MSI-H型CRC，并且有PD-L1陽性的淋巴細胞和巨噬細胞浸潤。該研究中僅發(fā)現(xiàn)1例MSI-H型CRC在接受免疫檢查點抑制劑治療后顯示出較好的療效，推測MSI-H型CRC患者或許是PD-1抑制劑的靶目標。

2 CRC相關的關鍵免疫治療試驗

tremelimumab（CTLA-4抑制劑）在CRC中的Ⅱ期臨床試驗結果顯示，1例患者在接受治療后達部分緩解（partial response，PR），且持續(xù)時間達6個月，此結果證明免疫檢測點抑制劑對CRC的療效［19］。一項關于PD-1抑制劑的Ⅰ期臨床試驗結果顯示PD-1抑制劑在不同類型腫瘤中的療效，其中也包括MSI-H型CRC，該研究結果提示，不同分子分型結直腸癌可在免疫抑制劑治療中獲益［20］。以下將對免疫檢查點抑制劑在CRC中的相關研究進行總結。

2.1 pembrolizumab

基于對MSI-H型腫瘤免疫原性腫瘤微環(huán)境的認識以及1例患者在接受抗PD-1治療后的良好結局被觀察到后［17-18］，一項關于pembrolizumab的研究正在進行，該研究將患者分為MSI-H型CRC組、MSI-H型非CRC組、MSS型CRC組3組［21］。該研究的初步結果顯示，10例MSI-H型CRC患者中有4例（40%）出現(xiàn)了與免疫相關的客觀反應，持續(xù)20周與免疫相關的無進展生存期（progress free survival，PFS）為78%。療效評估參照的是RECIST 1.1評估原則［22］。Le等［21］研究顯示，25例患者中有16例（57%）出現(xiàn)了與治療相關的客觀反應，另有9例患者（32%）達疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）。pembrolizumab為在美國獲批的首個抗PD-1藥物，目前美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已經批準該藥物用于黑色素瘤治療，在EGFR及ALK陰性的非小細胞肺癌患者中療效顯著。目前研究數(shù)據(jù)顯示在MSI-H型CRC患者中pembrolizumab單抗的療效值得肯定，進一步的臨床研究結果將持續(xù)關注。

2.2 nivolumab

nivolumab是一種全人源化的IgG4、抗PD-1單克隆抗體，能夠抑制PD-1與PD-L1和PD-L2的結合，阻斷PD-1與其配體的相互作用，使T細胞恢復抗腫瘤免疫應答。nivolumab在MSI-H型CRC中的研究顯示出較好的療效，CheckMate 142研究是一項多中心的Ⅱ期臨床試驗，評估了nivolumab單藥或nivolumab與ipilimumab聯(lián)用在mCRC中的療效。評估nivolumab單藥療效的亞組納入了70例MSI-H型腫瘤［23］。對可評估的47例隨訪至少12周后，在12例患者中（26%）觀察到了客觀緩解，另有14例患者（30%）達SD，截至報道時觀察到的疾病控制率（disease control rate，DCR）為55%。在2017年美國臨床腫瘤學會（ASCO）對上述研究結果進行了深入報道，截至報道時，研究者觀察到了31%的客觀反應率（objective reaction rate，ORR），69%的患者達SD［24］。同時，在2017年美國臨床腫瘤學會（ASCO）會議上對nivolumab聯(lián)合ipilimumab治療MSI-H型CRC療效的最新進展進行了報道，該研究共納入84例患者，研究者觀察到2例患者實現(xiàn)CR（2%），44例達PR（52%），26例出現(xiàn)SD（31%），僅有9例患者出現(xiàn)疾病進展（11%）；觀察到的ORR為46%，而大于12周的DCR為79%；9個月的PFS達77%，總生存期（overall survival，OS）達88%。從以上研究結果可以看出兩種不同的免疫檢測點抑制劑聯(lián)合在MSI-H型mCRC中的療效較好，然而在MSS型CRC患者中的療效有限。

2017年修改后的NCCN指南對CRC的免疫治療中指出：pembrolizumab和nivolumab可作為轉移性和不可切除的MSI-H型CRC患者治療的選擇。

2.3 atezolizumab

PD-1抑制劑逐漸被證明在MSI-H型CRC中具有療效，但是對于MSS型CRC患者而言，其他可替代的治療方法需要進一步的探討。CTLA-4抑制劑聯(lián)合PD-1/L1抑制劑可能使MSS型CRC中的某些子集獲益。一些臨床前數(shù)據(jù)表明，在黑色素瘤、CRC、乳腺癌模型中，絲裂原活化蛋白激酶激酶（mitogen-activated ERK-regulating kinase，MEK）抑制劑可以上調IFN-γ介導的HLA分子及PD-L1的表達［25］，MEK抑制劑和PD-1抑制劑被證明具有協(xié)同作用。在這些數(shù)據(jù)的基礎上，一個atezolizumab聯(lián)合cobimetinib（MEK抑制劑）的Ⅰ期臨床試驗在KRAS突變陽性的CRC患者中展開［26］。中期結果表明，被納入研究的23例mCRC患者中4例患者（17%）達PR，研究進行到6個月時OS達72%。達PR的4例患者其中3例被確認為MSS型。從以往的研究數(shù)據(jù)看MSS型CRC并未從PD-1抑制劑單藥或聯(lián)合CTLA-4抑制劑的治療中獲益，然而在該項研究中MSS型CRC從聯(lián)合治療中獲益，其原因是否是由于MEK抑制劑上調HLA分子的表達從而增加了PD-1抑制劑的作用靶點，使得更多的腫瘤細胞被殺死值得進一步研究驗證。

3 PD-1/PD-L1抑制劑與放化療聯(lián)合相關研究

3.1 聯(lián)合化療

經典的細胞毒性療法被認為對腫瘤微環(huán)境有影響。治療誘導死亡的腫瘤細胞具有免疫原性，可促進腫瘤抗原的表達，從而引起適應性免疫應答?；熞呀洷徽J為具有這種特性，但誘導免疫原性細胞死亡（immunogenic cell death，ICD）的最佳方式需進一步探索。5-FU和奧沙利鉑都被認為具有良好誘導ICD的效應［27］?；谶@一原理，評估FOLFOX方案聯(lián)合pembrolizumab在CRC患者中療效的相關研究正在進行，NCT02375672研究目前共納入了30例CRC患者，其中3例為dMMR型CRC，22例為MSI-H型CRC。2017年ASCO公布了最新研究進展，結果顯示1例患者出現(xiàn)CR，15例患者達PR，14例患者處于SD，在治療第8周時觀察到的DCR為100%，并且有1例dMMR型CRC在接受治療2周后出現(xiàn)了病理的完全緩解。以上數(shù)據(jù)顯示出化療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑在CRC患者治療時的優(yōu)勢。當FOLFOX方案和貝伐單抗聯(lián)合時，可能減少粒樣骨髓來源的抑制性細胞并增加促炎性輔助性T細胞（Th17）的數(shù)量，這為免疫檢查點抑制劑發(fā)揮治療作用提供了一個良好的微環(huán)境［28］。Bendell等［29］報道了FOLFOX方案聯(lián)合貝伐單抗、Atezolizumab在mCRC患者中的研究結果，結果顯示11例（48%）患者達PR，腫瘤活檢和外周血檢測均顯示機體處于免疫激活狀態(tài)。目前尚不清楚這些結果與單獨接受化療的結果是否存在差異。以上研究結果均顯示化療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑時可以提高治療療效，并且在dMMR型CRC患者中初見成效。這可能與化療改變腫瘤的微環(huán)境，從而使得免疫檢查點抑制劑能夠更好地發(fā)揮作用相關。

3.2 聯(lián)合放療

熱療和放療同樣被認為具有免疫原性。多年來放療旁效應在多項研究中被觀察到，最近的臨床前模型表明一些小分子物質如PD-1可以阻止這種旁效應的產生［30］。2016年ASCO會議上公布了一項立體定向放射治療聯(lián)合PD-1抑制劑（AMP224）在肝臟轉移CRC患者中的研究（nct02298946），結果顯示22例接受了幾次短程放療的患者中有1例（4.5%）患者被觀察到療效，而射頻消融組至今無患者呈現(xiàn)療效。雖然該項研究結果顯示出有限的療效，但放療聯(lián)合免疫檢查點抑制劑在CRC中的療效值得進一步研究探索。

4 結語

隨著免疫治療的療效逐漸被公認，腫瘤免疫治療已邁入新的時代。越來越多的臨床證據(jù)顯示PD-1抑制劑可提高高突變MSI-H型CRC患者的OS，但能否延長PFS還需要進一步研究數(shù)據(jù)的驗證。此外PD-1/PD-L1抑制劑與化療方案的聯(lián)合應用結果提示可提高患者的整體預后，其中的機制有待進一步探究。隨著研究的深入，免疫檢查點抑制劑在CRC中的治療有望取得實質性的突破，為晚期結直腸癌患者帶來更多獲益。

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