賴婷 周小鋼 馬捷 翟勇平

患者女性，33歲。因“全身多發(fā)瘀斑半年余”就診于南京總醫(yī)院?；颊哂?016年8月感冒發(fā)熱后出現(xiàn)全身多發(fā)小片狀瘀斑，4～5天可逐步好轉(zhuǎn)，未予重視。2017年2月右眼球反復(fù)出血，并先后出現(xiàn)鼻梁腫脹、雙腮腺處軟組織腫塊，且瘀斑較前增多。體檢顯示：心肺腹未見明顯異常，輕度貧血貌，全身多發(fā)片狀瘀斑，呈紫紅色，壓之不褪色，大小不等，部分伴結(jié)節(jié)，右側(cè)結(jié)膜出血伴新生物（圖1），雙側(cè)扁桃體新生物圖（圖2），雙側(cè)腮腺處可觸及大小約為5 cm×2 cm軟組織腫塊，雙側(cè)頸部可觸及多枚淋巴結(jié)，活動度可，無明顯壓痛，左上臂皮膚結(jié)節(jié)大小約為1.5 cm×1.5 cm，邊界清，稍突出于皮膚表面，質(zhì)硬，有壓痛。血常規(guī)顯示：白細(xì)胞為2.3×109/L，血紅蛋白為74g/L，血小板為45×109/L；先令氏分類中原始細(xì)胞為22%。鼻咽部活檢病理示（圖3）：大量腫瘤細(xì)胞浸潤；免疫組織化學(xué)顯示（圖4）：CD7（3+），CD4（3+），CD123（3+），CD2（3+），CD43（3+），CD56（2+），GraB（1+），CD99（2+），Ki-67約為40%（+），EBER原位雜交陰性，TCR分子檢測陰性。皮膚活檢病理顯示（圖5）：腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤；免疫組織化學(xué)顯示（圖6）：CD2（3+），CD43（3+），CD56（3+），CD123（2+），CD7（2+），CD4（2+），TCL1（3+），Ki-67約為60%（+）。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查顯示：骨髓壞死像（圖7）。骨髓活檢病理顯示：淋巴造血系統(tǒng)惡性病變伴大片壞死；免疫組織化學(xué)顯示：異型細(xì)胞CD56（3+），CD43（3+），MPO（2+），CD10（2+），CD5（1+），CD3（1+），CD2（部分+），Ki-67約為5%（+）；EBER原位雜交陰性、TCR分子檢測陰性。頸部+胸部+腹部CT顯示：左側(cè)頸根部及雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)，鼻咽部軟組織彌漫性腫脹（圖8），雙側(cè)頸部、頜下多發(fā)淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)扁桃體腫大。腹部CT顯示：脾腫大。結(jié)合臨床、病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果，最終確診為母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤（blastic plasmacytoid dentritic cell neoplasm，BPDCN），擬行Hyper-CVAD方案化療，患者拒絕化療后自行出院。2016年4月6日至外院就診，于4月20日起給予CVP方案（環(huán)磷酰胺+長春新堿+強的松）姑息性化療1個周期，后因長春新堿缺藥，改用CEP（環(huán)磷酰胺+表阿霉素+強的松）姑息性化療5個周期，化療后鼻咽部及扁桃體腫物較前縮小。2016年9月下旬因右前臂皮膚結(jié)節(jié)增大，大小約為3 cm×3 cm，評效為疾病進(jìn)展，2016年10月改用GDP（吉西他濱+奧沙利鉑+地塞米松）+沙利度胺化療2個周期，2016年12月患者因三系減低停止化療，最后因疾病復(fù)發(fā)于2017年5月死亡。病程約14個月。

圖1 右眼結(jié)膜出血伴新生物

圖2 雙側(cè)扁桃體新生物

圖3 鼻咽部腫物活檢（H&E×100）

圖4 腫瘤細(xì)胞CD123彌漫陽性（SP×100）

圖5 皮膚結(jié)節(jié)活檢（H&E×100）

圖6 腫瘤細(xì)胞CD56彌漫陽性（SP×100）

圖7 骨髓象（瑞氏-姬姆薩染色×100）

圖8 鼻咽部彌漫性腫脹

小結(jié)BPDCN是一種較為罕見、侵襲性強、進(jìn)展快，預(yù)后極差的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，中位生存期僅為16.7個月［1］。臨床上多以皮膚受損為首發(fā)癥狀，同時或相繼累及其他系統(tǒng)（如骨髓、淋巴結(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、其他軟組織等）。BPDCN的確診依據(jù)活檢病理，然而部分腫瘤細(xì)胞學(xué)形態(tài)不典型，診斷需依靠免疫學(xué)。2008年世界衛(wèi)生組織（WHO）分類提示，BPDCN一般表達(dá)CD4、CD56、CD123、CD43、CD45RA、BDCA2、TCL1，但不表達(dá)髓系、B細(xì)胞、T細(xì)胞等標(biāo)志［2］。BPDCN目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，其治療大致分為局部放療、傳統(tǒng)化療、造血干細(xì)胞移植和靶向治療，其中靶向治療可能成為治療的新突破點。Pagano等［3］通過分析43例患者，26例（60%）接受如急性髓細(xì)胞白血?。╝cute myelocytic leukemia，AML）樣DA方案，15例（35%）接受如急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）樣CHOP、Hyper-CVAD方案，共17例患者治療后評效為疾病緩解，其中7例行AML樣方案，10例行ALL樣方案（P=0.02），提示ALL樣方案較AML樣方案更有優(yōu)勢。但無論哪種方案，患者均很快復(fù)發(fā)，并產(chǎn)生耐藥。BPDCN復(fù)發(fā)率較高，因此鞏固治療必不可少。目前，治療方法主要為造血干細(xì)胞移植。在患者第1次達(dá)到完全緩解后行異基因造血干細(xì)胞移植可延長BPDCN患者的無進(jìn)展生存期和總生存期［4］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，通過高通量基因測序發(fā)現(xiàn)，BPDCN患者的腫瘤細(xì)胞中存在NF-κB通路的異常激活（BCL-2、IRF4基因的異常表達(dá)），將硼替佐米（NF-κB通路抑制劑）作用于體外腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，其能導(dǎo)致細(xì)胞周期停滯并誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡［5］，提示硼替佐米可能對不能接受全身化療的BPDCN患者有益，但具體有效性亟需大量研究來證實。本例患者以皮膚病損起病，病程進(jìn)展迅速，累及軟組織（腮腺、鼻梁、扁桃體）、外周血、骨髓、淋巴結(jié)等組織。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及病理特征，要與皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、AML、結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤相鑒別。對于有結(jié)節(jié)、紅斑、挫傷樣皮疹等皮膚改變需警惕BPDCN的發(fā)生，在臨床工作中，早期診斷及治療尤為重要。

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