劉張 蘇久輝

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，大連116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院五年制）

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，常于冬春季流行，病毒主要通過飛沫傳播，傳染性強(qiáng)，6個(gè)月～5歲小兒易發(fā)，以發(fā)熱、上呼吸道炎、結(jié)膜炎、口腔麻疹黏膜斑[又稱柯氏斑(Koplik’s spots)]、全身斑丘疹及疹退后遺留色素沉著伴糠麩樣脫屑為特征，年幼體弱患兒易并發(fā)肺炎，病后可獲得終身免疫。過去本病每2～3年常有一次大流行，目前，我國(guó)普遍使用自制的麻疹減毒活疫苗對(duì)兒童進(jìn)行計(jì)劃免疫，其發(fā)病率已明顯降低。

1 病原學(xué)

麻疹病毒屬副黏病毒科，為單股負(fù)鏈RNA病毒，呈球形顆粒，直徑約100～250 nm，有6種結(jié)構(gòu)蛋白，人是唯一宿主。患者在前驅(qū)期和出疹期內(nèi)，可在鼻分泌物、血和尿中分離到麻疹病毒。在人胚胎或猴腎組織中培養(yǎng)5～10 d時(shí)，細(xì)胞出現(xiàn)病理改變，可見多核巨細(xì)胞伴核內(nèi)嗜酸性包涵體。麻疹病毒只有一個(gè)血清型，抗原性穩(wěn)定。麻疹病毒在外界的生存力較低，抵抗力不強(qiáng)，對(duì)干燥、日光、高溫均敏感，紫外線、過氧乙酸、甲醛、乳酸和乙醚等對(duì)麻疹病毒均有殺滅作用，但在低溫中能長(zhǎng)期存活。隨飛沫排出的病毒在室內(nèi)可存活至少32 h，但在流通的空氣中或陽光下0.5 h即失去活力。

2 流行病學(xué)

麻疹患者是本病唯一的傳染源，患兒從接觸麻疹后7 d至出疹后5 d均具有傳染性，如有并發(fā)癥傳染性可延長(zhǎng)至出疹后10 d。病毒存在于眼結(jié)膜、鼻、口、咽和氣管等分泌物中，通過噴嚏、咳嗽和說話等由飛沫傳播。本病傳染性極強(qiáng)，易感者接觸后90%以上均發(fā)病，過去在城市中每2～3年流行一次，l～5歲小兒發(fā)病率最高。麻疹減毒活疫苗使用后，發(fā)病率已下降，但因免疫力不持久，故發(fā)病年齡后移。目前，發(fā)病者在未接受疫苗的學(xué)齡前兒童、免疫失敗的十幾歲兒童和青年人中多見，甚至可形成社區(qū)內(nèi)流行。嬰兒可從胎盤得到母親抗體，生后4～6個(gè)月內(nèi)有被動(dòng)免疫力，以后逐漸消失；雖然絕大部分嬰兒在9個(gè)月時(shí)血內(nèi)的母親抗體已測(cè)不出，但有些小兒仍可持續(xù)存在，甚至長(zhǎng)達(dá)15個(gè)月，會(huì)影響疫苗接種。易感母親的嬰兒對(duì)麻疹無免疫力，可在分娩前、后得病。

3 發(fā)病機(jī)制

當(dāng)易感者吸入麻疹患者鼻咽部分泌物或含有病毒的飛沫后，麻疹病毒在呼吸道上皮細(xì)胞和局部淋巴組織短期繁殖，同時(shí)有少量病毒侵入血液；此后，病毒在遠(yuǎn)處器官的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中復(fù)制活躍，如脾、胸腺、肺、腎等，引起廣泛性損傷而出現(xiàn)一系列臨床癥狀，大約在感染后第5～7天，病毒大量進(jìn)入血液，即為臨床前驅(qū)期。在此時(shí)期，患兒全身組織，如呼吸道上皮細(xì)胞和淋巴組織內(nèi)均可找到病毒，并出現(xiàn)在鼻咽分泌物、尿及血液等分泌物和體液中，此時(shí)傳染性最強(qiáng)。皮疹出現(xiàn)后，病毒復(fù)制即減少，到感染后第16天，僅尿內(nèi)病毒尚能持續(xù)數(shù)日。出疹后第2天，血清內(nèi)抗體幾乎100%陽性，臨床癥狀也開始明顯改善。由于此時(shí)全身及局部免疫反應(yīng)尚受到抑制，故部分患兒常繼發(fā)鼻竇炎、中耳炎和支氣管肺炎。約10%患兒的腦脊液中淋巴細(xì)胞明顯增多，50%在病情高峰時(shí)有腦電圖改變，但僅0.1%有腦炎癥狀和體征，其出現(xiàn)常在急性起病數(shù)天后，此時(shí)血清中抗體已增高，且已找不到病毒，因此考慮為自身免疫性腦炎。

4 臨床表現(xiàn)

4.1 典型麻疹

4.1.1 潛伏期 常為6～18 d(平均約10 d)。在潛伏期內(nèi)患兒可有輕度體溫上升。

4.1.2 前驅(qū)期 又稱出疹前期，此期通常會(huì)持續(xù)3～4 d。在此期患兒通常會(huì)出現(xiàn)類似感冒的癥狀，如發(fā)熱(多為中度以上發(fā)熱，熱型不一)、咳嗽、打噴嚏、流鼻涕、咽喉腫痛等，還會(huì)出現(xiàn)結(jié)膜充血、畏光、流淚等結(jié)膜炎表現(xiàn)。小兒麻疹前驅(qū)期最為明顯的特征就是麻疹黏膜斑，在患兒口腔內(nèi)下磨牙相對(duì)的頰黏膜上會(huì)出現(xiàn)0.5～1 mm大小的白色小點(diǎn)，周圍還會(huì)出現(xiàn)紅暈，迅速增多，可累及整個(gè)頰黏膜及唇部黏膜，部分可融合，常于出疹前1～2 d出現(xiàn)，出疹后1～2 d消失。其他表現(xiàn)，如全身不適、食欲減退、精神不振等；嬰兒可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；偶見皮膚蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹等，在出現(xiàn)典型皮疹時(shí)消失。

4.1.3 出疹期 在發(fā)熱第4天左右患兒身體將會(huì)陸續(xù)開始出現(xiàn)皮疹，這種情況將會(huì)持續(xù)3～5 d，此時(shí)全身中毒癥狀加重。出疹期患兒會(huì)有持續(xù)高熱，體溫可突然升高至40～40.5 ℃，咳嗽加劇，病情嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)肺部病變、肝脾輕度腫大。皮疹開始為稀疏不規(guī)則的紅色斑丘疹，呈充血性，疹間皮膚正常，不伴癢感；以后部分融合成片，色加深，呈暗紅色。皮疹始見于耳后、頸部、沿著發(fā)際邊緣；24 h內(nèi)向下發(fā)展，遍及面部、軀干及上肢；第3天皮疹累及下肢及足部，病情嚴(yán)重者皮疹常融合，皮膚水腫，面部浮腫變形。大部分皮疹壓之褪色，但亦有出現(xiàn)瘀點(diǎn)者。全身有淋巴結(jié)腫大和脾腫大，并持續(xù)幾周，腸系膜淋巴結(jié)腫大可引起腹痛、腹瀉和嘔吐。此期肺部可聞及干、濕性啰音，胸部X線檢查可見肺紋理增多。

4.1.4 恢復(fù)期 如患兒未出現(xiàn)并發(fā)癥，出疹3～5 d后，體溫會(huì)逐漸下降，全身癥狀也開始有所減輕。皮疹按出疹的先后順序依次消退，疹退后皮膚留有棕褐色色素沉著伴糠麩樣脫屑，這個(gè)階段大約又將持續(xù)1～2周。

4.2 非典型麻疹

4.2.1 輕型麻疹 潛伏期3～4周，多見于有部分免疫者，如潛伏期內(nèi)接受過丙種球蛋白或＜8個(gè)月有母親被動(dòng)抗體的嬰兒，發(fā)病緩慢，可有一過性低熱，皮疹少、咳嗽輕、疹色淡、并發(fā)癥少。

4.2.2 重型麻疹 多見于全身情況差、免疫力低下或繼發(fā)嚴(yán)重感染者。體溫常持續(xù)＞40 ℃，中毒癥狀重，伴驚厥、昏迷。皮疹密集融合，呈出血性，常伴有黏膜和消化道出血、咯血及血尿。部分患者疹出不透、色暗淡，或皮疹驟退、四肢冰冷、血壓下降，出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)。此型患兒常有肺炎、心力衰竭等并發(fā)癥，病死率較高?？煞譃橹卸拘月檎睢⑿菘诵月檎?、出血性麻疹、皰疹性麻疹不同類型。4.2.3 異型麻疹 為接種滅活疫苗后引起。臨床表現(xiàn)為前驅(qū)期短，可有持續(xù)高熱、頭痛、肌痛等，無口腔黏膜斑；皮疹不典型，從四肢遠(yuǎn)端開始延及軀干、面部，呈多形性；常伴水腫及肺炎。國(guó)內(nèi)不用麻疹滅活疫苗，故此類型少見。

5 診斷及鑒別診斷

5.1 診斷 依據(jù)流行病學(xué)資料、接觸史及柯氏斑等典型臨床癥狀，本病診斷不難。

5.1.1 疑似病例 有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、眼結(jié)膜紅腫等臨床表現(xiàn)；發(fā)熱4 d左右全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹；在2周前與麻疹患者有接觸史。

5.1.2 確診病例 ①在口腔黏膜處見到柯氏斑；②病原學(xué)或血清學(xué)檢驗(yàn)獲陽性結(jié)果。

5.1.3 臨床診斷 疑似病例，并在口腔黏膜處見到柯氏斑。

5.2 鑒別診斷 主要與各種發(fā)熱、出疹性疾病鑒別。

5.2.1 風(fēng)疹 病原為風(fēng)疹病毒?；純喝戆Y狀輕，耳后、枕部淋巴結(jié)腫大并觸痛。癥狀出現(xiàn)后1～2 d出疹，皮疹出現(xiàn)順序?yàn)槊骖i部→軀干→四肢，斑丘疹，疹間有正常皮膚，疹退后無色素沉著及脫屑。

5.2.2 幼兒急疹 病原為人皰疹病毒6型。主要見于嬰幼兒，一般情況好，高熱時(shí)可有驚厥，耳后枕部淋巴結(jié)亦可腫大，常伴有輕度腹瀉。高熱3～5 d，熱退疹出，皮疹為紅色細(xì)小密集斑丘疹，頭面頸及軀干部多見，四肢較少，1 d出齊，次日即開始消退。

5.2.3 猩紅熱 病原為乙型溶血性鏈球菌?；純嚎捎邪l(fā)熱、咽痛、頭痛、嘔吐、楊梅舌、環(huán)口蒼白圈、頸部淋巴結(jié)腫大。發(fā)熱1～2 d出疹，出疹時(shí)高熱，皮膚彌漫性充血，上有密集針尖大小丘疹，全身皮膚均可受累，疹退后伴脫皮。

5.2.4 腸道病毒感染 病原為?？刹《尽⒖滤_奇病毒?；純河邪l(fā)熱、咽痛、流涕、結(jié)膜炎、腹瀉、全身或頸、枕后淋巴結(jié)腫大。發(fā)熱時(shí)或熱退后出疹，散在斑疹或斑丘疹，很少融合，1～3 d消退，不脫屑，有時(shí)可呈紫癜樣或水皰樣皮疹。

5.2.5 藥物疹 患兒有原發(fā)病癥狀，有近期服藥史。皮疹多變，斑丘疹、皰疹、猩紅熱樣皮疹、蕁麻疹等。癢感，摩擦及受壓部位多。發(fā)熱多為原發(fā)病引起。

6 并發(fā)癥

6.1 肺炎 肺炎是麻疹最常見的并發(fā)癥，占麻疹患兒死因的90%以上，多見于＜5歲小兒。是由麻疹病毒引起的間質(zhì)性肺炎，多不嚴(yán)重。常見于出疹和體溫下降后。繼發(fā)性肺炎病原菌多為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，故易并發(fā)膿胸和膿氣胸，部分為病毒性肺炎，多見腺病毒，也可是多種病原體混合感染。主要見于重度營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能低下小兒，體征明顯，預(yù)后較差。

6.2 喉炎 由于麻疹病毒可以導(dǎo)致呼吸道炎癥，因此，麻疹患兒常有輕度喉炎表現(xiàn)，臨床常出現(xiàn)聲嘶、犬吠樣咳嗽、呼吸困難及三凹征，嚴(yán)重者可因喉梗阻而導(dǎo)致窒息死亡。

6.3 心肌炎 常見于營(yíng)養(yǎng)不良和并發(fā)肺炎患兒，輕者僅有心音低鈍、心率增快和一過性心電圖改變，重者可出現(xiàn)心力衰竭和心源性休克。

6.4 腦炎

6.4.1 麻疹性腦炎 發(fā)病率約為1‰～2‰，多在出疹后2～5 d再次發(fā)熱，外周血白細(xì)胞增多；出現(xiàn)意識(shí)改變、驚厥、突然昏迷等癥狀。腦脊液改變?yōu)檩p度單核細(xì)胞及蛋白增多，糖正常。腦炎病情程度與麻疹無關(guān)，病死率約為15%，存活者可遺留智力下降、癱瘓、癲癇等。

6.4.2 亞急性硬化性全腦炎 是少見的麻疹遠(yuǎn)期并發(fā)癥，占1/100萬～4/100萬。病理表現(xiàn)：腦組織慢性退行性病變，大多在患麻疹2～17年后發(fā)病。85%患兒起病在5～15歲，開始癥狀隱匿，有輕微的行為改變和學(xué)習(xí)障礙，隨即出現(xiàn)智力低下，并有對(duì)稱性、重復(fù)性肌陣攣，間隔5～10 s；隨疾病進(jìn)展，肌陣攣消失，出現(xiàn)其他各種異常運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能障礙，有共濟(jì)失調(diào)、視網(wǎng)膜冰、視神經(jīng)萎縮等；最后發(fā)展至木僵、昏迷、自主功能障礙等。病程快慢不一，大部分患兒在診斷后l～3年死亡，個(gè)別患兒能存活10年以上。

6.5 結(jié)核病惡化 因麻疹病毒能夠?qū)е聶C(jī)體免疫力暫時(shí)性受到抑制，可使體內(nèi)潛伏的結(jié)核灶活動(dòng)、惡化而播散。

6.6 營(yíng)養(yǎng)不良和維生素A缺乏 由麻疹病程中的持續(xù)高熱、食欲不振及護(hù)理不當(dāng)所致。維生素A缺乏可導(dǎo)致眼干癥，重者出現(xiàn)視力障礙、甚至角膜穿孔、失明。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦給予麻疹患兒補(bǔ)充高劑量維生素A 20萬U～40萬U，1次/d口服，連服2劑可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于疾病的恢復(fù)。

7 實(shí)驗(yàn)室檢查

7.1 血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)減少或正常，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增多。如果白細(xì)胞總數(shù)增加，尤其是中性粒細(xì)胞增加，提示繼發(fā)細(xì)菌感染；若淋巴細(xì)胞嚴(yán)重減少，常提示預(yù)后不好。

7.2 血清學(xué)檢查 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清特異性IgM和IgG抗體，敏感性和特異性較好。IgM抗體于患病后5～20 d最高，陽性是診斷麻疹的標(biāo)準(zhǔn)方法；IgG抗體在恢復(fù)期較早期增高4倍以上即為陽性，也可以診斷麻疹?？贵w包括血凝抑制抗體、中和抗體或補(bǔ)體結(jié)合抗體。

7.3 病原學(xué)檢查

7.3.1 病毒分離 取早期患兒眼、鼻、咽分泌物或血、尿標(biāo)本接種于人胚腎細(xì)胞，分離麻疹病毒，但不作為常規(guī)檢查。

7.3.2 病毒抗原檢測(cè) 取早期患兒鼻咽分泌物、血細(xì)胞及尿沉渣細(xì)胞，用免疫熒光或免疫酶法查麻疹病毒抗原，如陽性，可早期診斷。上述標(biāo)本涂片后還可見多核巨細(xì)胞。

7.3.3 核酸檢測(cè) 采用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)從臨床標(biāo)本中擴(kuò)增麻疹病毒RNA，是一種非常敏感和特異的診斷方法，對(duì)免疫力低下而不能產(chǎn)生特異抗體的麻疹患兒，尤為有診斷價(jià)值。

8 小兒麻疹的治療

目前，尚無特效藥物治療麻疹，主要為加強(qiáng)護(hù)理、對(duì)癥治療及預(yù)防并發(fā)癥。

8.1 一般處理 隔離、加強(qiáng)護(hù)理、臥床休息；室內(nèi)保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?，有畏光癥狀時(shí)室內(nèi)光線要柔和；給予容易消化的富有營(yíng)養(yǎng)食物，補(bǔ)充足量的水；保持皮膚、黏膜清潔。

8.2 對(duì)癥治療 高熱時(shí)可酌情使用小劑量退熱藥，應(yīng)避免急驟退熱(可導(dǎo)致虛脫)，特別是在出疹期；咳嗽選用止咳劑；煩躁選用鎮(zhèn)靜劑；體弱患兒可早期應(yīng)用丙種球蛋白。

8.3 中醫(yī)中藥治療 可用解表透疹中藥治療，如葛根升麻湯、芫荽湯，出疹期可給予銀翹散。

8.4 并發(fā)癥的治療

8.4.1 支氣管肺炎 使用抗生素治療，常選用青霉素，參考痰標(biāo)本藥敏試驗(yàn)選用敏感抗菌藥物。高熱、中毒癥狀重者可短期給予氫化可的松5～10 mg/(kg·d)靜脈滴注，2～3 d好轉(zhuǎn)后停用。

8.4.2 心肌炎 心衰者宜盡早進(jìn)行強(qiáng)心治療，循環(huán)衰竭者按休克處理，治療過程中應(yīng)注意輸液總量及電解質(zhì)平衡。

8.4.3 腦炎 進(jìn)行退熱、防止腦水腫、鎮(zhèn)靜治療。

8.4.4 急性喉炎 盡量使患兒保持安靜，吸入蒸汽以稀釋痰液，根據(jù)標(biāo)本藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗菌藥物治療。重癥者使用腎上腺皮質(zhì)激素以緩解喉部水腫，出現(xiàn)喉梗阻時(shí)應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)或氣管插管。

8.5 麻疹的護(hù)理 ①麻疹病毒通常在密閉的室內(nèi)可以存活1 d左右，一旦暴露在空氣流通之處，就會(huì)失去活力。所以，患兒在麻疹期間室內(nèi)應(yīng)常通風(fēng)以保持空氣新鮮，但不要讓患兒直接吹風(fēng)，以免著涼。室溫不可過高，以18～20 ℃為宜，相對(duì)濕度50%～60%。②麻疹患兒眼、耳、口、鼻的分泌物都含有病毒，若不能及時(shí)清理，會(huì)使病毒繼續(xù)侵害。因此，麻疹期間要經(jīng)常清洗患兒這些重要部位，注意保持清潔衛(wèi)生。③麻疹患兒的眼睛不可以直接受強(qiáng)光刺激，陽光強(qiáng)烈時(shí)應(yīng)拉上窗簾，選擇光線柔和的燈具或覆上燈罩。④患兒在出疹期的體溫可高達(dá)40 ℃，可用微溫濕毛巾敷于前額或用溫水擦浴(忌用乙醇擦浴)，或可服用小劑量退熱藥，使體溫略降為宜，以免高熱對(duì)患兒神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷。體溫不超過39 ℃可不予處理，因體溫太低影響發(fā)疹。⑤患病期間應(yīng)勤修剪患兒指甲，以避免瘙癢難忍時(shí)將皮膚抓破而引發(fā)感染。⑥給患兒多喂食一些富含蛋白、高維生素、易消化的清淡流食或半流食，并注意補(bǔ)充水分，可給予果汁等，少量、多次喂食，攝入過少者給予靜脈輸液，注意水電解質(zhì)平衡?；謴?fù)期應(yīng)逐漸增加食量。⑦患兒出現(xiàn)咳嗽、咳痰時(shí)，可以輕拍其背部，幫助其將痰液咳出。如咳痰不順暢，可給患兒服用一些小兒專用的化痰藥物，要多鼓勵(lì)患兒多喝水。⑧如患兒并發(fā)支氣管肺炎或其他并發(fā)癥，應(yīng)立即送醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)治療。

9 預(yù)后

單純麻疹預(yù)后良好，若患兒免疫力低下且有并發(fā)癥時(shí)可影響預(yù)后，重型麻疹病死率較高。

10 預(yù)防

10.1 管理傳染源 隔離患兒至出疹后5 d，有并發(fā)癥者延長(zhǎng)至10 d。接觸麻疹者觀察3周，曾接受被動(dòng)免疫者觀察4周。

10.2 切斷傳播途徑 保持病房通風(fēng)，易感者流行期間盡量少外出，避免去人群密集的場(chǎng)所。

10.3 增強(qiáng)人群免疫力 主動(dòng)免疫：我國(guó)計(jì)劃免疫定于8月齡初種，7歲時(shí)復(fù)種；應(yīng)急接種時(shí)，最好在麻疹流行季節(jié)前1個(gè)月；接種12 d后產(chǎn)生抗體。被動(dòng)免疫：年幼、體弱患病的易感兒接觸麻疹后，可采用被動(dòng)免疫，在接觸麻疹患者后5 d內(nèi)注射丙種球蛋白有保護(hù)作用，6 d后注射丙種球蛋白可減輕癥狀，有效期3～8周。