汪書雅 喬書玄 施晨澤 吳 濤

（上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，重者可導(dǎo)致截肢。1999年世界衛(wèi)生組織將糖尿病足定義為糖尿病因合并各種不同程度的末梢血管病變和神經(jīng)病變，導(dǎo)致下肢感染、潰瘍和（或）深部組織破壞[1]。12%～25%的糖尿病患者中會(huì)發(fā)生糖尿病足，而截肢者占非外傷性截肢的50%，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的健康[2]。我國(guó)有將近1億的糖尿病患者，是全世界發(fā)病人數(shù)最多的國(guó)家，然而糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍[3]。因此，對(duì)于糖尿病足的預(yù)防和治療不容忽視。目前比較公認(rèn)的糖尿病足的病變因素主要是神經(jīng)病變、外周血管病變和感染[4]。本文主要從糖尿病足的分類與分級(jí)、診斷、治療的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行整理匯總。

1 糖尿病足的分類與分級(jí)

糖尿病足的診斷參照《糖尿病國(guó)際指南》制定[5]。糖尿病足的分類方法：糖尿病足潰瘍和壞疽根據(jù)病因可分為缺血性、神經(jīng)性、混合性。而糖尿病足壞疽又可分為濕性壞疽、干性壞疽與混合性壞疽。糖尿病足的分級(jí)方法：目前，主要使用Wagner分級(jí)法，這是一種經(jīng)典分級(jí)法[6]：0級(jí)：有發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)因素；1級(jí)：表面潰瘍，臨床上無(wú)感染；2級(jí)：較深的潰瘍，常常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨感染；3級(jí)：深度感染，合并有骨組織病變或膿腫；4級(jí)：局限性壞疽；5級(jí)：全足壞疽。但需要注意這種分級(jí)方法不能區(qū)分其病因。

2 糖尿病足的篩查

了解患者是否有周圍神經(jīng)病變而造成的感覺(jué)缺失，常用的檢查方法有：10 g的尼龍絲檢查、128 Hz的音叉檢查震動(dòng)覺(jué)、用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺(jué)、用棉花絮檢查輕觸覺(jué)、足跟反射[7]。

體格檢查：可以通過(guò)觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)對(duì)下肢動(dòng)脈病變進(jìn)行檢查，如足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱時(shí)，則需要檢查腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)等。以及通過(guò)常規(guī)檢查來(lái)判斷：踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）≤0.9則有明顯缺血；ABI＞1.3則有動(dòng)脈鈣化）、經(jīng)皮氧分壓測(cè)定（Percutaneous oxygen partial pressure measurement，TcPO2）、血管造影、血管超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）。

目前還新近發(fā)展了一些新技術(shù)：①高頻彩色多普勒超聲（highfrequency color doppler ultrasonography，HCDU）：與傳統(tǒng)超聲不同的是，HCDU有多種顏色以輔助病灶診斷，并且運(yùn)用了多種多普勒技術(shù)對(duì)病灶性質(zhì)提供全面的觀察，如組織器官在不同回聲切面圖像及不同時(shí)相的血流速度變化[8]。但由于HCDU缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，此項(xiàng)還在探索中。②超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）：主要針對(duì)彩色多普勒超聲（color doppler flow imaging，CDFI）診斷困難的病例。但CEUS也有其不足之處，當(dāng)動(dòng)脈壁上粗大以及彌漫性鈣化時(shí)，CEUS有一定困難[9]。

3 糖尿病足的治療

3.1 內(nèi)科治療：糖尿病足病的基本發(fā)病因素主要涉及神經(jīng)病變、血管病變和感染，這些因素共同作用下導(dǎo)致了組織的潰瘍和壞疽[10]。因此內(nèi)科綜合治療主要通過(guò)控制運(yùn)動(dòng)、飲食，口服降血脂藥，注射胰島素等方法控制血糖、血脂、血壓；當(dāng)出現(xiàn)糖尿病足感染時(shí)，可使用抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、糾正低蛋白血癥、消除水腫、潰瘍壞疽的局部處理等[11]。

高壓氧治療：適用于缺血與缺氧性疾病。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者在高壓氧治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合激光治療[12-13]，聯(lián)合負(fù)壓吸引治療[14]，聯(lián)合常規(guī)球囊擴(kuò)張治療[15-16]，與單獨(dú)高壓氧治療相比能取得更好的療效。

神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）的應(yīng)用：據(jù)報(bào)道NGF可以在促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的同時(shí)促進(jìn)血管生成，從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[17-18]。

整體接觸模具（total contact casting，TCC）：主要可以針對(duì)足部神經(jīng)性潰瘍做出減壓。有研究表明用TCC治療12周愈合率明顯高于不用TCC治療組（89.5% vs 65%）[19]。但現(xiàn)在TCC很少被用于常規(guī)治療[20]。

改善足部微循環(huán)：常用藥物有前列地爾、川芎嗪、山莨菪堿、波立維、阿司匹林及培達(dá)等[21]。

營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的治療：通過(guò)α-硫辛酸緩解糖尿病患者由于氧化應(yīng)激增強(qiáng)，微血管收到損害而引起的神經(jīng)微循環(huán)障礙[22]。

干細(xì)胞移植治療：主要分為自體骨髓干細(xì)胞移植和自體外周血干細(xì)胞移植。但對(duì)患者身體素質(zhì)要求較高，因此臨床應(yīng)用有一定限制。國(guó)內(nèi)楊曉鳳[23]的臨床研究顯示自體外周血干細(xì)胞移植對(duì)于下肢動(dòng)脈沒(méi)有流出道的患者有著特殊意義，而王廣宇[24]等的肌內(nèi)注射人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞也對(duì)治療糖尿病足有較理想的效果。

3.2 外科治療。急診外科干預(yù)指征一般為以下幾點(diǎn)：①大塊感染的壞死組織；②局部有波動(dòng)和膿的流出；③有捻發(fā)音，在X線上軟組織顯示氣體；④皮膚的藍(lán)色或紫色變。潰瘍傷口清創(chuàng)處理主要分為神經(jīng)性潰瘍傷口清創(chuàng)處理與缺血性潰瘍傷口清創(chuàng)處理。

全封閉負(fù)壓吸引技術(shù)（closed negative pressure suction technique，VSD）：通過(guò)建造一個(gè)負(fù)壓環(huán)境促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，但臨床使用時(shí)需要注意引流管堵塞等問(wèn)題[25]。但由于糖尿病足病情發(fā)展較為迅速，此項(xiàng)技術(shù)是否能夠縮短病程還在進(jìn)一步探索中。

肢體血流重建手術(shù)：如果ABI＜0.4，建議行肢體血流重建手術(shù)，如人工血管旁路移植術(shù)、管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)、血管內(nèi)支架成形術(shù)、血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)及激光血管腔內(nèi)成形術(shù)、干細(xì)胞移植等。

致殘性手術(shù)：一些缺血較重，不可挽救的足及感染較重的足則需要截肢手術(shù)。手術(shù)絕對(duì)指征包括：①完全壞疽；②嚴(yán)重感染危及生命；③疼痛性糖尿病足，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者；④脛后、足背動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)者，足蒼白、涼，經(jīng)充分圍手術(shù)期治療不能恢復(fù)者；⑤動(dòng)脈閉塞＞90%，并不能行血管重建術(shù)，側(cè)支循環(huán)不能建立者；⑥十分貧窮的糖尿病足者；⑦ABI＜0.2； ⑧TcPO2＜20 mm Hg。

動(dòng)脈重建：主要適用于糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的大中血管受累的患者。針對(duì)髂動(dòng)脈病變的治療主要以血管腔內(nèi)治療為主，對(duì)于股腘動(dòng)脈病變的治療，以自體靜脈旁路術(shù)或人工血管旁路術(shù)為主[26]。

自體皮膚細(xì)胞培養(yǎng)：通過(guò)取患者大腿內(nèi)側(cè)側(cè)2 cm×2 cm表皮進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)后可重建修復(fù)皮膚。此項(xiàng)技術(shù)還處在臨床研究階段[27]。

自體游離皮瓣移植：游離植皮術(shù)是整形外科最常用的修復(fù)創(chuàng)面的方法，但是由于糖尿病足患者感染重，下肢血管條件差，神經(jīng)病變重。很多學(xué)者選擇性應(yīng)用皮瓣移植也取得較好療效，如在足底的非承重部位的潰瘍，采取全厚皮片移植覆蓋，供皮區(qū)拉攏縫合的手術(shù)方法；對(duì)于感染較重較深的創(chuàng)面，可應(yīng)用刃厚皮片暫時(shí)覆蓋，二期修復(fù)局部功能的方法[28]。李震等[29]采用細(xì)硅膠管橋接游離皮瓣技術(shù)來(lái)解決糖尿病足下肢血管缺血的問(wèn)題，也是較好的治療方向。但是細(xì)硅膠管內(nèi)抗凝劑不足，易引起膠管內(nèi)血栓栓塞問(wèn)題還需解決。

此外，隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥治療糖尿病足的療效得到了越來(lái)越多的認(rèn)同與關(guān)注。中醫(yī)外治法與傳統(tǒng)中藥內(nèi)服相比，既避免了藥物的首過(guò)消除效應(yīng)帶來(lái)的不利影響，又可直接作用于患處，有利于藥物的吸收。主要的方法包括中藥外用，諸如熏洗劑、膏劑、酊劑，散劑；手術(shù)療法，諸如切開排膿、切痂清創(chuàng)、火療烙法；針灸療法等。中醫(yī)外治法符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的簡(jiǎn)、便、廉、效的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用[30]。

4 問(wèn)題與展望

糖尿病足是一種病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多變、致殘率較高的疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給患者及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上雖已明確周圍血管病變及周圍神經(jīng)病變?yōu)樘悄虿∽銤兒蛪木业母呶Ｒ蛩?，但其早期診斷存在困難，容易漏診。再者目前患者對(duì)于糖尿病足的認(rèn)識(shí)尚不足，容易忽視早期的自檢[31]。總之，近年來(lái)糖尿病足的診斷和治療已獲得了極大進(jìn)展，但相關(guān)的治療方法，諸如干細(xì)胞移植技術(shù)，其技術(shù)尚不夠成熟，其臨床療效有待于更多的長(zhǎng)期隨訪研究加以證實(shí)。

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