王少墨 王秀薇 戴彥成 盧 嫣 肖定洪

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437 3 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 上海 201800

王慶其系上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、博士生導(dǎo)師、上海市名中醫(yī)，第五、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)近50年，擅長(zhǎng)治療脾胃病及內(nèi)科疑難雜癥，積有較豐富的經(jīng)驗(yàn)。潮熱是指發(fā)熱起伏盛衰有定時(shí)，好像潮水一般，中醫(yī)文獻(xiàn)記載有“日晡潮熱”“午后潮熱”等。《傷寒明理論·潮熱》中載：“傷寒潮熱何以明之？若潮水之潮，其來不失其時(shí)也?！薄峨s病證治準(zhǔn)繩·寒熱門》：“潮日有作有止，若潮水之來，不失其時(shí)，一日一發(fā)，若日三五發(fā)即是發(fā)熱，非潮熱。”《傷寒論》載有陽明腑實(shí)潮熱及少陽里實(shí)潮熱；《金匱要略》有風(fēng)濕化熱潮熱及女勞陰虛潮熱等[1]。后世溫病學(xué)記載還有“濕溫潮熱”等。

王慶其教授根據(jù)臨床實(shí)踐體會(huì)：潮熱多屬里證，但有虛有實(shí)，實(shí)證潮熱多由于外感，發(fā)熱較高，熱退不清，到一定時(shí)間復(fù)又上升；虛證潮熱，多由于勞倦內(nèi)傷，臟腑氣血虧虛，發(fā)熱較低，病情纏綿；在雜病中還有一些潮熱，自我感覺發(fā)熱，實(shí)際體溫正常，表現(xiàn)為陣陣烘熱，如潮而來，有的沒有規(guī)律，反復(fù)發(fā)作，纏綿不解，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，部分患者與情緒變動(dòng)有關(guān)，被診斷為“植物神經(jīng)功能紊亂”“神經(jīng)官能癥”“更年期綜合征”等，治療頗為棘手。王老師認(rèn)為，這些病證大多與臟腑陰陽水火升降失調(diào)有關(guān)，宜當(dāng)詳辨?，F(xiàn)搜集老師近年所治療的雜病中潮熱醫(yī)案數(shù)則，略加剖析，從中探索其治療的思路和規(guī)律，并求正于同道。

1 營衛(wèi)不和，氣陰兩虛案

申某某，女，54歲。2015年6月18日初診。主訴：潮熱汗出如洗伴惡風(fēng)怕冷數(shù)月。病史：患者有帕金森病15年，目前服美多巴、息寧、舍曲林、氯硝地泮控制。入夏以來，近數(shù)月出現(xiàn)潮熱汗出如雨，甚者每天換數(shù)套衣服，畏風(fēng)怕冷，忌吹空調(diào)電扇，常便秘，需用開塞露，食欲差，睡眠賴安眠藥。來診時(shí)訴：頭、胸背汗出，惡風(fēng)怕冷，語聲低弱，面色皓光白，失眠，納差，口干，烘熱。舌質(zhì)淡紅、苔薄膩、舌體胖，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：汗癥（營衛(wèi)不和，氣陰兩虛）；西醫(yī)診斷：帕金森病、更年期綜合征。治法：益氣養(yǎng)心斂汗，調(diào)和營衛(wèi)陰陽。處方：黃芪、淮小麥、浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣各30g，知母、黃柏、仙靈脾、五味子、仙茅各12g，澤瀉、米仁、胡頹葉各15g，炙甘草、大棗、杏仁各9g，砂仁、蔻仁各6g。14劑。7月2日二診：患者夜間潮熱汗出略減，白天仍汗出多，怕風(fēng)形寒，又見全身抽搐，大便不暢，食欲不振，口干、潮熱，精神不振。舌質(zhì)淡紅、苔薄、舌下青筋微顯，脈滑數(shù)。上方加生白術(shù)18g，生白芍15g，地骨皮12g，木香9g。14劑。7月16日三診：白天汗出稍減，無盜汗，仍怕風(fēng)怕冷甚，目干減，腋下、胸口、后背汗出粘膩，腰軟。舌質(zhì)淡、苔薄膩，雙手寸關(guān)弦小滑、雙尺沉。上方去知母、黃柏、杏仁、白芍，加熟地24g，杜仲、莪術(shù)各15g，羌活、獨(dú)活各30g，改仙靈脾30g。14劑。7月30日四診：癥無進(jìn)退，汗出未減，仍汗出怕冷，惡風(fēng)，乏力，大便日1次，關(guān)節(jié)酸痛。舌質(zhì)淡紅、苔薄白膩，雙手脈細(xì)。6月18日方去澤瀉、仙茅，加姜黃、僵蠶各12g，鹿含草、紫石英各15g。14劑。8月6日五診：癥無進(jìn)退，汗出未減，仍怕冷惡風(fēng)，潮熱，口干，多飲，心煩，焦慮，怕聲。方藥：黃芪、炒白術(shù)各60g，太子參、五倍

子、烏梅、郁金、藿香、蘇梗各12g，潼蒺藜20g，蟬衣、大棗、甘草各9g，肉桂、蓮心、燈心各6g。7劑。8月13日六診：汗出怕冷，動(dòng)則汗出，足底連及腰背，潮熱稍減，大便無力。舌質(zhì)淡紅、苔薄白。方藥：仙靈脾、潼蒺藜、麻黃根各30g，仙茅、五倍子、胡頹葉、訶子各15g，知母、黃柏、巴戟天、當(dāng)歸、藿香、蘇梗各12g，黃芪60g。7劑。8月27日七診：癥無進(jìn)退，納可，大便難，兩日一行。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。方藥：黃芪60g，桂枝、生白芍、麻黃根各30g，大棗10g，干姜6g，甘草9g，五倍子、枳實(shí)各15g，烏梅、山萸肉、藿香、紫蘇梗、焦山楂、焦六曲各12g，生白術(shù)18g。9劑。9月5日八診：汗出好轉(zhuǎn)，收汗加快，仍惡風(fēng)怕冷甚，時(shí)覺身熱。大便無力，矢氣多，兩日一行，便不干，口干多飲溫水，食欲不佳，納不香，胃中酸。睡眠需服半粒安眠藥。舌質(zhì)略紅、苔薄白。方藥：黃芪60g，桂枝、生白術(shù)、生白芍、麻黃根、胡頹葉、麻仁各30g，大棗、生姜、甘草各9g，五倍子15g，枳實(shí)、枳殼各12g。12劑。后以桂枝湯加減調(diào)治月余，諸癥悉安。

按：患者年屆更年期，天癸將絕，陰陽失調(diào)，見潮熱、大汗出、惡風(fēng)、怕冷、語聲低弱、面色皓光白、烘熱、口干等癥。辨證屬陰陽兩虛，營衛(wèi)不和、氣陰兩虛。初診治以調(diào)和陰陽，投以甘麥大棗湯合二仙湯及斂汗之品，之后雖加減各種祛濕、祛風(fēng)、溫陽劑，但效不理想，至第七診改用仲景桂枝湯加減，重用黃芪60g，桂枝、白芍劑量用至30g，方見療效?？梢娀颊咧饕C(jī)還屬于營衛(wèi)不和，表氣虛弱，營陰不得內(nèi)守，汗出如雨，同時(shí)伴惡風(fēng)，故用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，大劑量黃芪益氣固表，佐以麻黃根輔助黃芪益氣固表，復(fù)以五倍子、烏梅、山萸肉佐白芍酸甘斂陰和營，合大劑桂枝和其營衛(wèi)，通其衛(wèi)陽，從而獲得明顯療效，諸癥安平。

2 陰虛陽亢，虛火內(nèi)生案

曾某，男，70歲。2015年12月10日初診。病史：近1年來出現(xiàn)陣發(fā)性頭面大汗出，汗出濕衣，多于白天或凌晨3～4點(diǎn)發(fā)作，伴頭面烘熱，手足心熱。時(shí)有耳鳴，頭暈，目糊，神疲腰酸。多方求治均無效。有高血壓病、腦梗死病史，無肢體活動(dòng)不利或言語不清。刻下：陣發(fā)性潮熱汗出，頭頸上半身明顯，大便調(diào)，夜寐差，易早醒，多夢(mèng)。舌質(zhì)淡紅、苔薄白、邊有瘀點(diǎn)，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：汗癥（陰虛陽亢，虛火內(nèi)生）；西醫(yī)診斷：高血壓病、腦梗死。治法：滋陰潛陽，降火斂汗。處方：煅龍骨、煅牡蠣、炒白術(shù)各30g，麻黃根20g，碧桃干15g，知母、黃柏、地骨皮、龜版、五味子、連翹、麥冬、山萸肉、藿香、紫蘇梗各12g。14劑。12月24日二診：藥后汗出減，但仍有反復(fù)。舌質(zhì)紅、苔薄。處方：煅龍骨、煅牡蠣各30g，麻黃根20g，胡頹葉15g，知母、黃柏、地骨皮、龜版、五味子、山萸肉、生地、熟地、甘菊花各12g，胡黃連6g，遠(yuǎn)志、酸棗仁各9g。14劑。2016年1月7日三診：訴汗出稍減，頸項(xiàng)部僵硬，苔脈如前。處方：黃芩、黃柏、當(dāng)歸、生地、熟地、五味子、山茱萸各12g，黃芪15g，煅牡蠣60g，葛根 30g，黃連 6g，肉桂 3g。14劑。1月21日四診：仍汗出，夜寐差。舌質(zhì)紅、苔薄。處方：知母、黃柏、龜版、生地、熟地、銀柴胡、麥冬、五味子、天花粉各12g，煅龍骨、煅牡蠣各30g，麻黃根20g，胡黃連6g，青蒿9g。14劑。2月4日五診：汗出基本消失，偶有陣發(fā)性頭汗1次，現(xiàn)咽干明顯，大便可，納可。上方加玄參9g，西青果、瓜蔞皮各12g。14劑。2月18日六診：汗出偶有反復(fù)，潮熱消失，咽干止。上周出現(xiàn)牙周炎，現(xiàn)牙齦腫痛。血壓控制可。舌邊尖紅、苔薄白。處方：煅龍骨、煅牡蠣各30g，麻黃根、蒲公英各20g，胡黃連6g，知母、黃柏、龜版、白薇、銀柴胡、山萸肉、生地、熟地、藿香、紫蘇梗各12g，銀花9g。14劑。

按：患者古稀之年，有中風(fēng)病史，肝腎真陰虧損，易生虛火。近1年癥見頭面上半身汗出，手心熱甚。由于肝腎虛火，蒸騰津液，則見頭面上半身汗出不止。經(jīng)云“壯水之主，以制陽光”，治療以滋養(yǎng)肝腎之陰配合清肝腎虛火，清虛熱用銀柴胡、胡黃連、青蒿、地骨皮、白薇之品效果較好，輔以斂汗之品而獲全功。熱平后可常服一段時(shí)間的大補(bǔ)陰丸，以充腎水，使肝腎之火潛藏，既可鞏固療效，又可幫助控制血壓。

3 肝郁化火，濕濁內(nèi)蘊(yùn)案

徐某某，女，70歲。2014年9月10日初診。病史：患者有抑郁癥、焦慮癥病史6年，1年前曾割腕自殺未遂。目前服用西酞普蘭、黛力新、唑吡坦、氯硝西泮等藥物。來診時(shí)訴：心煩，烘熱汗出，夜寐差，僅僅入睡3小時(shí)左右，納差。舌質(zhì)黯紅、苔厚膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：郁證（肝郁化火，濕濁內(nèi)蘊(yùn)）；西醫(yī)診斷：抑郁癥、焦慮癥。治以疏肝理氣，清熱化火，健脾化濕。處方：煅龍骨、煅牡蠣、北秫米、炒谷芽、炒麥芽各30g，八月札、地骨皮各15g，知母、黃柏、石菖蒲、柴胡、制半夏、藿香、紫蘇梗各12g，蘇羅子、郁金各10g，陳皮6g，桂枝9g。14劑。9月24日二診：心煩、烘熱減輕，胃納增加，仍夜寐差，口干。舌質(zhì)黯紅、苔薄白，脈弦滑。濕邪已祛，肝火未平，方擬清熱化火，平肝，養(yǎng)心安神。處方：珍珠母30g，知母、黃柏、地骨皮、焦山梔、五味子、天麻、甘菊花、麥冬各12g，酸棗仁15g，郁金10g，蓮心、燈芯草各6g。14劑。三診至五診皆隨證施治。11月19日六診：近日夜寐較前有所改善，能入睡4小時(shí)左右，多夢(mèng)，烘熱陣作。舌質(zhì)黯紅、苔薄白，脈弦滑。虛熱未

清，肝火未解，取柴胡加龍骨牡蠣湯之意加減，和解清熱，鎮(zhèn)靜安神。處方：生龍骨、生牡蠣、夜交藤各30g，酸棗仁15g，柴胡、山茱萸、五味子、藿香、紫蘇梗、靈芝各12g，蓮心、燈芯、川樸各6g，郁金10g。14劑。七診和八診守方化裁。2015年1月14日九診：目前咳嗽、口干減輕，胃納轉(zhuǎn)佳，烘熱未見明顯發(fā)作，稍有盜汗，夜寐5～6h/晚。舌質(zhì)黯紅、苔薄，脈弦滑?？人韵蛴?，經(jīng)精神專科醫(yī)師指導(dǎo)，近已停服黛力新。肝氣郁結(jié)，陰虛化火，迫津外泄，治以養(yǎng)陰清熱，疏肝理氣，清心安神。處方：生龍骨、生牡蠣、夜交藤各30g，合歡皮、茯苓、茯神各15g，北沙參、麥冬、五味子、郁金、八月札、藿香、紫蘇梗各12g，款冬花10g，蓮心、燈芯各6g。14劑。十診至十四診根據(jù)患者病情，消息處方。4月8日十五診：夜寐轉(zhuǎn)安，盜汗，煩躁，大便已調(diào)。舌紅、苔少，脈弦細(xì)。肝郁化火日久，陰液難復(fù)，方擬滋陰清虛熱，疏肝理氣。處方：夜交藤30g，白薇、知母、八月札、枸橘李各12g，遠(yuǎn)志9g，郁金、炙龜版、地骨皮、胡頹葉、五倍子各10g，麻黃根20g，胡黃連6g。14劑。服用前方后盜汗、煩躁減輕，夜寐能安睡8小時(shí)，胃納可。舌紅、苔少，脈弦細(xì)。在前方基礎(chǔ)上先后加味麥冬、白芍各12g。14劑。2016年4月隨訪：患者每晚能入睡7～8小時(shí)，情緒穩(wěn)定，潮熱消失，偶有盜汗，飲食起居正常。已停服唑吡坦片，僅服用少量氯硝西泮、西酞普蘭。目前仍在進(jìn)一步治療觀察之中。

按：西醫(yī)抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為特征的認(rèn)知三聯(lián)征，即消極地看待自我、環(huán)境和未來；焦慮癥以焦慮緊張、運(yùn)動(dòng)性不安和自主神經(jīng)功能亢進(jìn)為主癥。王老師認(rèn)為從中醫(yī)辨證分析，抑郁癥類屬于陰證，焦慮癥類屬于陽證。抑郁癥治療以疏肝解郁為主，常以柴胡疏肝散、逍遙散加減，佐以桂枝、制半夏、陳皮、姜竹茹等溫化痰濁之品；焦慮癥屬肝郁化火，治療常用知母、黃柏加逍遙散，或丹梔逍遙散、梔子豉湯加減；如焦慮伴有躁狂者為陽明實(shí)火，常選用大承氣湯或黃連解毒湯之屬化裁。本案患者抑郁與焦慮并存，病機(jī)屬于肝郁化火，兼有濕濁內(nèi)蘊(yùn)。病程久，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，日久化火，耗散氣陰。首診時(shí)伴濕邪阻滯，治療上健脾化濕，其后予以柴胡、郁金等疏肝理氣，知母、黃柏、地骨皮清熱，五味子、麥冬、龜版、白芍等養(yǎng)陰，龍骨、牡蠣、酸棗仁、茯神等安神等；另外每診必佐以心理治療，以更好控制病情。

4 邪郁少陽，兼夾濕濁案

張某某，男，66歲。2003年6月2日初診。病史：發(fā)熱1月余，體溫在37.6～38.5℃之間，早退午后潮來，熱則大汗淋漓，衣衫盡濕，現(xiàn)住某市醫(yī)院，經(jīng)多項(xiàng)檢查，診斷未明，用西藥治療后熱仍不退。舌紅、苔薄黃、中有裂紋，脈弦數(shù)。此邪郁少陽，兼夾濕濁為患。處方：柴胡、薏苡仁各30g，黃芩、青蒿、白薇各15g，制半夏、黨參、地骨皮、知母、茯苓各12g，甘草6g，大棗7枚。7劑。6月9日二診：1周來體溫在37.3～38.5℃之間，咳嗽，痰不易咳出，口干。舌質(zhì)紅、苔干黃膩，脈弦。處方：北沙參12g、天冬、麥冬、桑葉、桑白皮、柴胡、前胡、防風(fēng)、知母、黃芩各12g，款冬花9g，天花粉15g，桔梗、甘草、薄荷（后下）6g。7劑。6月19日三診：熱平，體溫正常，已出院?，F(xiàn)訴口甘，飲食無味，大便每天2次，干咳無力。苔薄黃膩，脈弦。處方：薏苡仁、茯苓、炒谷芽、炒麥芽、紫菀各15g，藿香、佩蘭、炒白術(shù)、制半夏、桑白皮、黃芩、百部各12g，佛手、款冬花各9g，黃連、白蔻仁（后下）、甘草各6g。7劑。7月7日四診：低熱除，前幾天熬夜后下肢浮腫，近日消失，口甘，食不知味，二便調(diào)。舌偏黯、苔薄。處方：炒谷芽、炒麥芽各30g，滑石20g，藿香、佩蘭、炒白術(shù)、焦山楂、焦六曲、澤瀉各12g，茯苓15g，砂仁（后下）、蔻仁（后下）各6g，佛手、陳皮各9g，通草、竹茹各3g。7劑。

按：本案老人發(fā)熱1月不退，經(jīng)西醫(yī)抗生素治療熱不退而請(qǐng)中醫(yī)診療。此邪郁少陽半表半里，兼夾濕熱，投和解少陽，宣通內(nèi)外，清化濕熱，和暢氣機(jī)。用小柴胡湯化裁，佐以清化濕濁，2周熱平，再2周善后，效果明顯，熱退身安。

5 體會(huì)

潮熱可見于許多原因,一般分為器質(zhì)性和功能性兩大類,器質(zhì)性的病因以感染最多見，如慢性局灶性感染、病毒感染等，中醫(yī)稱為“邪熱羈留”；非感染性的如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、風(fēng)濕熱、紅斑狼瘡、血液病、腫瘤、藥物熱等。功能性潮熱包括植物神經(jīng)功能紊亂等。潮熱的臨床特征是體溫比正常人升高0.3～0.5℃，也可能患者自覺發(fā)熱，實(shí)際體溫正常。潮熱發(fā)病往往與火熱之邪有關(guān)，火與熱同類，都為陽盛之象，故火熱常?；旆Q。一般說來，熱輕而火重。溫為熱之漸，火是熱之極。朱丹溪說：“實(shí)火可瀉、虛火可補(bǔ)、郁火可發(fā)?！蓖鯌c其教授認(rèn)為潮熱的病機(jī)關(guān)鍵是辨明臟腑陰陽、虛實(shí)、升降，治療時(shí)邪火宜請(qǐng)，陽火宜降，虛火宜潛，浮火宜引，郁火宜散，乖戾之火宜和宜調(diào)等等，不一而足。臨床應(yīng)該根據(jù)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”“有是證，用是藥”，辨證治療，恒心調(diào)理，可以收到良效。