俞倩麗 施昌飄 焦俊玥 趙逸彬 林咸明

浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

“凡刺之真，必先治神”，治神、守神是《靈樞》針刺理論的重要內(nèi)容，歷代針灸醫(yī)家十分重視，并在臨床奉為圭臬，要求患者和醫(yī)者進行針灸治療時盡可能做到守神和治神[1]。針刺效應(yīng)機制研究從針刺外周始動到中樞整合已取得多方面的進展，但治神、守神對針刺效應(yīng)的影響，特別是在中樞整合這一層面的影響及可能存在的機制則少見報道。筆者試從治神、守神的理論淵源及臨床應(yīng)用、調(diào)神（靜息）狀態(tài)下的患者中樞運行特點以及針刺效應(yīng)特點等方面進行理論探討，以期在理論上對針灸臨床強調(diào)治神、守神提高針刺效應(yīng)的內(nèi)在含義進行闡釋。

1 調(diào)神的理論淵源

神，泛指整個人體的生命活動，是人的意識、精神、思維活動以及臟腑、氣血、津液活動外在表現(xiàn)的高度概括[2]。有學者指出，針刺取效的關(guān)鍵是“神”[3]，治神、守神則是針灸臨床對患者和醫(yī)生的要求，《靈樞·九針十二原》言“粗守形，上守神”。針刺治神，指醫(yī)生在針刺操作過程中精神的高度集中，全神貫注，使刺穴準確，進針順利，手法對證，運針自如，得氣明顯；同時，觀察和引導(dǎo)患者，取得患者信任和配合，使患者神氣會聚、情緒安定后才可行針，正如《素問·針解》所云“必正其神者，欲瞻病人目，制其神，令氣易行也”。針刺守神，是指針刺得氣后慎守經(jīng)氣的過程。在針刺得氣后，醫(yī)生和患者雙方仍應(yīng)注意力高度集中，心神凝聚，守氣勿失[4]。這些都說明了治神、守神是在針刺治病過程中極為重要的方法和要領(lǐng)，是醫(yī)患雙方神志意念的交流過程，是直接影響針灸療效的一個重要因素，歷代醫(yī)家均十分重視針刺過程中的治神與守神。目前有關(guān)針刺效應(yīng)作用機制的研究，從針刺外周始動效應(yīng)到中樞整合等領(lǐng)域的內(nèi)容，初步揭示了針刺效應(yīng)的產(chǎn)生以及部分影響因素。目前對針刺效應(yīng)影響因素的研究主要集中在針灸法的選擇、針刺手法、穴位組方、機體生理病理狀態(tài)等方面，但對患者調(diào)神（靜息）狀態(tài)下針刺效應(yīng)的影響，也就是對針灸臨床比較關(guān)注的治神、守神作用這一層面的研究少見報道。

2 調(diào)神（靜息）狀態(tài)下中樞運行的生理特點

神經(jīng)元細胞是構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受刺激并傳導(dǎo)興奮的基本結(jié)構(gòu)單位，它們有序地構(gòu)成神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)或回路，發(fā)揮“協(xié)調(diào)與整合”的作用，其電生理活動可以在大腦皮質(zhì)和頭皮表面通過腦電波（EEG）反映［5］。腦電波頻率變動范圍在每秒1～30次之間，可分為α、β、δ、θ四種波形。在清醒、安靜和閉眼狀態(tài)下，即靜息態(tài)下，腦電的基本節(jié)律α波最為明顯，常被作為精神集中或預(yù)備狀態(tài)用于科學研究中。此時α波的功能連接占優(yōu)勢，大腦進入所謂“放松性警覺”狀態(tài)，機體注意力呈高度集中，產(chǎn)生對外部刺激的節(jié)律同步化，從而增強針刺應(yīng)激在中樞的整合效應(yīng)。有研究指出［6］，人在安靜休息時,大腦會產(chǎn)生規(guī)律的中頻α波，身心會呈現(xiàn)安定、愉快、心曠神怡的感覺，即達到調(diào)神狀態(tài)，此時有利于創(chuàng)造靈感、判斷事物等，對針刺的接受、配合也會較往常升高。研究［7］表明，冥想、音樂等放松訓(xùn)練可使大腦神經(jīng)元同步性、協(xié)調(diào)性、有序性增強，注意力集中，此時中樞系統(tǒng)對針刺應(yīng)激的響應(yīng)是最強的。而在注意周圍事件或進行思考時,大腦則會產(chǎn)生不規(guī)則的低振幅β波，而β波又被稱為緊張波，身體呈現(xiàn)一種緊張狀態(tài)，大腦能量除維持本身系統(tǒng)外，還得準備隨時對外部環(huán)境作出反應(yīng)，即所謂“提防”心理，此時下針是不利的。王明麗等［8］認為針灸刺激需在極度放松或產(chǎn)生合適感時才會出現(xiàn)廣泛α波或調(diào)頻θ波，從而促進大腦皮層神經(jīng)細胞的同步化過程，增強中樞系統(tǒng)的敏感性，從而提高整合效率。

此外，各腦功能區(qū)提高中樞整合效率離不開足夠的能量供給，而調(diào)神（靜息）在提高腦血流方面的作用顯著。黃雯等［9］利用多模態(tài)光學腦成像，發(fā)現(xiàn)基于血氧代謝的連接強度更大，并在同一個功能區(qū)內(nèi)，靜息時血氧代謝信號的時間同步性更高，即腦血流更充分，可見調(diào)神（靜息）狀態(tài)下的中樞系統(tǒng)更有利于對針刺應(yīng)激的反應(yīng)。

3 調(diào)神（靜息）狀態(tài)下針刺效應(yīng)的作用特點

針刺效應(yīng)即是給予穴位針刺刺激，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的傳遞，刺激信號至腦中樞，通過中樞整合分析后，對機體作出反饋性的調(diào)節(jié)信息。在這一系列環(huán)節(jié)中，疾病證型的確診、穴位的選擇、針刺操作手法、中樞的信息整合等均是影響針刺效應(yīng)的重要因素。當今針刺效應(yīng)臨床及機制研究，主要集中在疾病證型診斷、穴位組合、針刺手法等方面，對于針刺信號在中樞如何整合，特別是如何提高這一整合效率的研究則較少。

國內(nèi)學者大多應(yīng)用影像學檢查探討針刺單個穴位、經(jīng)穴與非穴、針刺手法等的中樞響應(yīng)機制。前面提到，在針刺過程中需做好“醫(yī)者治神”與“患者守神”兩方面，在患者精神集中時方可下針,這一狀態(tài)實則為大腦的靜息態(tài)，而默認網(wǎng)絡(luò)(DMN)［10］是大腦處于靜息狀態(tài)時相互聯(lián)系、維持健康代謝活動的若干腦區(qū)組成的主要功能網(wǎng)絡(luò)。Raichle［11］首先于2001年采用PET技術(shù)定義了一種新的網(wǎng)絡(luò)模式，他認為大腦除了在執(zhí)行任務(wù)時的任務(wù)網(wǎng)絡(luò)外，還存在一種大腦靜息時的默認功能網(wǎng)絡(luò)。該網(wǎng)絡(luò)主要包括前額葉內(nèi)側(cè)、前扣帶、后扣帶及雙側(cè)頂下葉等腦區(qū)，而前額葉更是具有信息整合這一高級功能。在靜息狀態(tài)下，中樞調(diào)節(jié)呈有序性和節(jié)律性地運作，默認功能網(wǎng)絡(luò)和任務(wù)功能網(wǎng)絡(luò)這兩部分腦網(wǎng)絡(luò)功能呈和諧的交替作用。Greicius等［12］研究基于組塊設(shè)計的運動任務(wù)之間的靜息fMRI數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)輕微認知功能損害的患者默認網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的功能連接減弱，這說明默認網(wǎng)絡(luò)在行為認知、控制心理狀態(tài)等功能上發(fā)揮著巨大作用，這離不開整合效應(yīng)的功能。而調(diào)神（靜息）狀態(tài)下，這種默認網(wǎng)絡(luò)功能比在任務(wù)網(wǎng)絡(luò)下所激活腦區(qū)更活躍，這足以說明調(diào)神對默認網(wǎng)絡(luò)的促進功能，從而使處理信息變得更為高效。另一方面，研究［13］認為冥想狀態(tài)與默認網(wǎng)絡(luò)相應(yīng)腦區(qū)有更強的耦合作用，默認模式網(wǎng)絡(luò)中的差異與精神游走減少相一致。故認為，調(diào)神狀態(tài)下默認網(wǎng)絡(luò)能更好地發(fā)揮信息整合等功能。

4 小結(jié)

根據(jù)針刺刺激效應(yīng)的產(chǎn)生及其作用規(guī)律分析，中樞系統(tǒng)對針刺刺激信號的響應(yīng)與整合是影響針刺效應(yīng)的一個重要因素，患者接受針刺治療時中樞所處的功能狀態(tài)對針效的產(chǎn)生與強化影響巨大，這可能就是歷代醫(yī)家強調(diào)的“上守神”以及治神、守神的關(guān)鍵所在。在針刺效應(yīng)產(chǎn)生過程中，機體的治神、守神狀態(tài)可促使中樞神經(jīng)細胞功能的同步化過程，增強了機體接受針刺刺激的敏感度，更體現(xiàn)在默認網(wǎng)絡(luò)的功能連接上，提高了中樞處理信息時的整合效率。借助于腦電圖（EEG）、單光子發(fā)射斷層成像（SPECT）、功能磁共振成像(fMRI)等現(xiàn)代化技術(shù)，探究響應(yīng)腦區(qū)的功能性改變及相關(guān)腦受體的密度變化及分子代謝水平，試以闡述守神、治神與針效的關(guān)系以及調(diào)神對不同疾病療效的影響等，具有一定意義。