石一璠 李 剛 趙瑞鵬 王春理 王小虎 李鵬翠 衛(wèi)小春*

（山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001）

1 藥理作用

TXA是一種氨基酸的賴氨酸合成衍生物，通過抗纖溶作用進(jìn)行影響。它能夠穩(wěn)定形成凝塊和可逆地抑制賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)上的可降解纖維蛋白原。這起到纖溶和溶解血栓的作用[1-2]。TXA與纖溶酶原的結(jié)合能力似乎是ε-氨基己酸的6～10倍[1,3]。使用5 mg/kg的劑量靜脈注射，在注射后1 h血藥濃度可達(dá)20 mg/L，用藥4 h后血藥濃度會降低到5 mg/L。氨甲環(huán)酸能夠透過血腦屏障并和腦內(nèi)的賴氨酸受體競爭性結(jié)合。由于氨甲環(huán)酸可以穿過血腦屏障所以其可以到達(dá)腦脊液內(nèi)且在腦脊液內(nèi)的藥物濃度可達(dá)有1 mg/L。大約在注射后1 h排出30%，3 h排出55%，24 h候排出90%。值得一提的是氨甲環(huán)酸可在乳汁中分泌，濃度大約可以達(dá)到母親血藥濃度的1%[4]。

2 TXA在TKA中的用法用量

TXA的用法多種多樣，由于其沒有明顯的不良反應(yīng)故而經(jīng)常靈活的使用在各個(gè)方面如注射、外敷、漱口水、緩釋片等。目前在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中較常使用的有靜脈注射、關(guān)節(jié)腔注射和口服3種途徑。大部分醫(yī)師選擇靜脈注射氨甲環(huán)酸，劑量常使用10 mg/kg或1 g來靜脈注射。目前文獻(xiàn)報(bào)道顯示大部分臨床醫(yī)師在使用氨甲環(huán)酸是按照藥物體質(zhì)量比例給予10 mg/kg或20 mg/kg的劑量，也有不少臨床醫(yī)師直接給予1.5或3.0 g藥物。局部使用氨甲環(huán)酸在20 mg/kg的濃度以上時(shí)效果更為明顯，可以有效地減少術(shù)后輸血和失血。

3 安全性

一般情況下患者耐受情況良好并不出現(xiàn)不良反應(yīng)，但有時(shí)可引起罕見的藥物的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、體位性反應(yīng)、視力模糊、眩暈等[5-6]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中特別關(guān)注點(diǎn)是藥物的抗纖溶作用，這在理論上可以導(dǎo)致血栓形成。然而大量研究表明血栓、栓塞事件的發(fā)生率和安慰劑組之間差異。Lozano等做的回顧性研究了414例患者，TXA的常規(guī)使用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者在不引起深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的情況下減少67%的輸血量[7]。Wang做的meta分析統(tǒng)計(jì)了679例患者，其研究也表明無論是靜脈注射還是關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸，在有效止血的同時(shí)并不會引起血栓[8]。

4 氨甲環(huán)酸在人工膝關(guān)節(jié)翻修中的止血作用

現(xiàn)有的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)中氨甲環(huán)酸的止血作用與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的止血作用一致[7-8]。在一項(xiàng)回顧性研究中，Smit7]檢驗(yàn)TXA在膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的作用。結(jié)果表明TXA在膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中同樣起到止血作用，而且同樣具有安全性。且翻修術(shù)在失血量上相比較于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)要少。

5 潛在優(yōu)勢

目前研究顯示主要有3種影響因素可以增加血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)[8]：①血流動力學(xué)的停滯；②凝血活動的激活；③血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。而TKA手術(shù)期間使用止血帶則恰恰相當(dāng)于人為的產(chǎn)生了一個(gè)非生理性的血流動力學(xué)停滯，這就使深靜脈血栓和肺栓塞的形成增加了風(fēng)險(xiǎn)。Katsumata[9]等做的研究中顯示在TKA過程中使用止血帶的患者有20%的概率形成深靜脈血栓。沒有使用止血帶的對照組中，患者并沒有顯示有深靜脈血栓的形成。因此，也可以從激活凝血系統(tǒng)的方向說明止血帶的使用可以促進(jìn)PTE和DVT的發(fā)生。

與沒有使用氨甲環(huán)酸的患者相比，氨甲環(huán)酸組患者的深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率不但沒有增高反而有有一定的降低。氨甲環(huán)酸可以減少失血量，有助于維持正常血流。另一方面氨甲環(huán)酸的抗纖溶作用可以防止因異常血流動力學(xué)產(chǎn)生的蛋白塊不易脫落[10]。術(shù)中患者使用止血帶導(dǎo)致下肢血管內(nèi)長時(shí)間血液灌注不足，這種缺血缺氧的狀態(tài)能夠激發(fā)血管內(nèi)皮對纖溶酶原激活物的釋放，引發(fā)纖溶反應(yīng)，遏制血栓的形成。但當(dāng)止血帶松解后，該纖溶反應(yīng)仍未停止，且一定時(shí)間之內(nèi)該將維持這種高纖溶的狀態(tài)，再加上下肢血流的再灌注，這些因素將會導(dǎo)致止血帶在松解后會極大地增加術(shù)后出血量。而術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)氨甲環(huán)酸遏制這種纖溶狀態(tài)也是氨甲環(huán)酸減少出血的另一個(gè)原因。

6 注意事項(xiàng)

目前大多數(shù)臨床研究顯示氨甲環(huán)酸的不良反應(yīng)僅僅表現(xiàn)在可能導(dǎo)致患者一過性的惡心、嘔吐、頭暈，且程度輕能自動消失。目前氨甲環(huán)酸除了過敏、活躍的血栓栓塞性疾病和癲癇癥沒有明確的使用禁忌證在。

7 總結(jié)和展望

氨甲環(huán)酸作為全膝關(guān)節(jié)置換的有效止血藥物，其有著能明顯減少全膝關(guān)節(jié)置換的顯性失血和隱形失血的作用，而且與此同時(shí)其有著相當(dāng)不錯的安全性。如何安全的使用氨甲環(huán)酸必然成為未來對于氨甲環(huán)酸的研究方向。深入的了解了TXA在止血中的作用以及為什么TXA不會增加血栓的形成，可以更好的知道長遠(yuǎn)的治療策略。