晏 紅 向 琳

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院病理科，甘肅 蘭州 730030）

黏液表皮樣癌是一種由比例不等的表皮樣細(xì)胞、黏液細(xì)胞和中間型細(xì)胞3種細(xì)胞混合組成的上皮性惡性腫瘤。常發(fā)生在涎腺[1]，而肺發(fā)生者臨床上很少見，且肺活檢、穿刺標(biāo)本組織學(xué)形態(tài)不典型，臨床、病理醫(yī)師易造成誤診。本文總結(jié)了我院及會診診斷的6例肺原發(fā)性黏液表皮樣癌，并結(jié)合文獻對其臨床病理特征和鑒別診斷進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：取自2007年1月至2016年10月我院病理檔案資料，活檢3例、手術(shù)4例、會診1例。男性5例，女性3例；年齡16～52歲，平均34.6歲。臨床癥狀為咳嗽、咳痰者4例，咳嗽、痰中帶血絲者2例，發(fā)熱者1例，體檢發(fā)現(xiàn)者1例。支氣管鏡檢查6例可見病灶，2例氣管未見異常。影像學(xué)檢查8例肺部均有病灶。

1.2 方法：標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，梯度酒精脫水，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色。免疫染色采用Roche（羅氏）自動免疫染色機染色，所用抗體為即用型，CKp、CK8/18、EMA、TTF-1、CK7、NapsinA、P63、CEA、Ki-67及二抗、DAB均為羅氏公司產(chǎn)品。

2 結(jié) 果

2.1 大體表現(xiàn)：8例送檢標(biāo)本中，3例為肺活檢，3例為肺葉切除，2例為肺楔形切除（其中1例為會診）。活檢標(biāo)本為灰白色，直徑0.1～0.2 cm的碎組織。切除肺組織標(biāo)本內(nèi)腫瘤為圓形或類圓形，腫瘤無包膜，與周圍肺組織界限尚清，切面實性，灰白色，質(zhì)地較軟，最大徑2～4 cm。

2.2 組織學(xué)形態(tài)：鏡下腫瘤主要由3種細(xì)胞成分構(gòu)成：黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中間型細(xì)胞所組成，3種瘤細(xì)胞混合存在。黏液細(xì)胞為柱狀或杯狀，胞質(zhì)呈泡沫狀或空泡狀，胞核小，位于細(xì)胞基底部；表皮樣細(xì)胞為多邊形，可見細(xì)胞間橋，本組中2例腫瘤組織內(nèi)可見表皮樣細(xì)胞伴有角化；中間型細(xì)胞似基底細(xì)胞，為多邊形，細(xì)胞小，胞質(zhì)少，核圓形，大小較一致。根據(jù)3種細(xì)胞成分的比例及細(xì)胞分化程度的不同，分為高度惡性、中度惡性、低度惡性3種類型。本組8例中高度惡性占1例，中度惡性占4例，低度惡性占3例。低度惡性者:腫瘤細(xì)胞以黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞為主，占腫瘤細(xì)胞的50%以上，中間型細(xì)胞較少。細(xì)胞排列呈巢狀或片狀，有較多囊腔形成，腔內(nèi)襯黏液上皮。 表皮樣細(xì)胞、中間型細(xì)胞分化好，細(xì)胞無明顯異型性，核分裂極少或沒有。高度惡性者:腫瘤以表皮樣細(xì)胞和中間型細(xì)胞為主，排列成片狀或?qū)嵭猿矆F狀，有黏液細(xì)胞內(nèi)襯的囊腔結(jié)構(gòu)消失，黏液細(xì)胞散在分布于表皮樣細(xì)胞間，黏液細(xì)胞數(shù)不足10%，瘤細(xì)胞異型性明顯，可見核分裂像及多核巨細(xì)胞。中度惡性者：腫瘤形態(tài)介于上述兩中類型之間，囊腔減少，黏液細(xì)胞數(shù)多于10%，細(xì)胞有輕度異型性，核分裂像偶見。

2.3 免疫組織化學(xué)：腫瘤細(xì)胞CKp和EMA（彌漫+），CEA、CK8/18和CK7（灶性+），NapsinA、P63和TTF-1（-），Ki-67陽性率10%～50%。

3 討 論

肺黏液表皮樣癌來源于氣管、支氣管黏膜下腺體Kulchitsky細(xì)胞的罕見惡性腫瘤。占肺原發(fā)惡性腫瘤比例為0.1%～0.2%[2-3]，腫瘤可發(fā)生于任何年齡的患者，年齡分布較肺癌年輕，多在40歲以下[4-5]，本組平均年齡34.6歲，男女發(fā)病率相近[6]。臨床表現(xiàn)與腫瘤發(fā)病部位關(guān)系密切，中央型的病變發(fā)生支氣管阻塞癥較早，臨床癥狀明顯，如咳嗽、咳痰、肺炎等；周圍型常無癥狀，往往體檢胸部拍片后發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡檢查時氣管黏膜正常[7]。

3.1 診斷：黏液表皮樣癌的病理診斷依據(jù)是腫瘤由黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中間細(xì)胞所組成，也可以只有其中一種或兩種細(xì)胞。根據(jù)腫瘤內(nèi)囊性成分的多少、腫瘤是否侵犯神經(jīng)、瘤組織內(nèi)有無壞死、核分裂像數(shù)及瘤細(xì)胞退行性變等5個組織病理學(xué)特點，確定腫瘤惡性程度的分級，即低度惡性、中度惡性及高度惡性[8-9]，以低、中度惡性為多見。低度惡性腫瘤內(nèi)囊腔結(jié)構(gòu)多見，囊腔大小不等，腔內(nèi)層被覆黏液細(xì)胞，細(xì)胞大小不一，胞質(zhì)豐富或透亮，在間質(zhì)內(nèi)可形成黏液湖，分化良好的表皮樣細(xì)胞形成團塊，其間偶有角化珠形成，中間細(xì)胞不多，無核異形，核分裂像極少。瘤組織內(nèi)可有纖維間質(zhì)的玻璃樣變性及淋巴細(xì)胞的浸潤。高度惡性的腫瘤內(nèi)囊腔結(jié)構(gòu)消失，腫瘤內(nèi)黏液細(xì)胞散在分布，數(shù)量不足瘤細(xì)胞的10%，腫瘤以中間細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞兩種或者一種細(xì)胞為主，細(xì)胞形態(tài)多樣、異型性明顯，核分裂像易見。分級為中度惡性的腫瘤組織內(nèi)可見少量大小不等囊腔散在，表皮樣細(xì)胞、中間型細(xì)胞有輕度異型性，核分裂像偶見。免疫組化染色：黏液細(xì)胞示CEA、CK8/18和CK7（+），3種腫瘤細(xì)胞CKp和EMA（彌漫+），而P63（-）。

3.2 鑒別診斷：黏液表皮樣癌中3種細(xì)胞成分在腫瘤組織中比例不一，特別是送檢組織為小活檢、穿刺標(biāo)本時很難與其他腫瘤鑒別。①腺樣囊性癌：癌細(xì)胞為基底細(xì)胞樣，癌巢中有較多規(guī)則腺樣囊腔，內(nèi)襯肌上皮，免疫組化染色肌上皮P63（+），而黏液表皮樣癌中囊腔大小不一、不規(guī)則，囊腔表面可見分泌黏液的細(xì)胞，細(xì)胞胞質(zhì)空亮，P63酶標(biāo)示（-）。②混合瘤：肺內(nèi)混合瘤邊界清楚，伴有軟骨化生，瘤組織內(nèi)有較多肌上皮細(xì)胞增生，而黏液表皮樣癌中無肌上皮細(xì)胞出現(xiàn)。③腺癌：低分化腺癌內(nèi)腺樣結(jié)構(gòu)消失，與高度惡性黏液表皮樣癌的組織學(xué)形態(tài)較相似，腫瘤細(xì)胞彌漫狀排列，瘤細(xì)胞豐富，核異型性明顯，免疫組化染色腫瘤細(xì)胞示CK8/18(強+)、CEA（-）、Ki-67（+60～80%）。而黏液表皮樣癌中的腫瘤細(xì)胞免疫組化示CK8/18(弱+)、CEA（灶+）、Ki-67（+30～50%）。④鱗狀細(xì)胞癌：黏液表皮樣癌中表皮樣細(xì)胞區(qū)域可伴有鱗狀細(xì)胞化生，特別在穿刺和小活檢時易造成誤診，必要時可行免疫組化和特殊染色的聯(lián)合檢測，若PAS (+)、上皮性標(biāo)記陽性，可排除鱗癌。病理醫(yī)師應(yīng)注意以下幾點可以幫助確診：①手術(shù)標(biāo)本要多處取材，鏡下全面仔細(xì)觀察，一般能找到胞質(zhì)豐富、透亮的黏液細(xì)胞。②小標(biāo)本小心包埋，連續(xù)多層切片，仔細(xì)顯微鏡下閱片。對一些不典型病理形態(tài)應(yīng)輔助多組套免疫組化染色和特殊染色。

3.3 治療與預(yù)后：肺黏液表皮樣癌對放療、化療無明顯效果，手術(shù)是唯一有效的治療方法[10]。低度惡性黏液表皮樣癌手術(shù)治療效果較佳，術(shù)后輔助化療，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時間間隔較長[11]，本組中3例低度惡性者術(shù)后第6年，其他肺葉出現(xiàn)病灶。而有文獻對11例高度惡性者進行隨訪統(tǒng)計，雖經(jīng)手術(shù)徹底切除腫瘤并清掃淋巴結(jié)后行放、化療，但都生存時間未超過5年，術(shù)后數(shù)月內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移[12-13]。本組中1例是高度惡性黏液表皮樣癌，患者術(shù)后2年內(nèi)死亡。故病理醫(yī)師對腫瘤的精準(zhǔn)的病理分級，對患者的治療和生存期的判斷都非常重要[14]。