趙利軍

(山西省人民醫(yī)院,山西 太原030012)

患者,女,32歲。患者于2011年6月無明顯誘因自覺腰背部疼痛不適,騎自行車、打噴嚏時加重,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拔火罐和服中藥未得到緩解。2014年7月到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做肝、膽、脾、腎超聲檢查結(jié)果陰性,口服尼美舒利3盒癥狀緩解。2015年夏天疼痛癥狀加重,轉(zhuǎn)頸時背部疼痛放射到腰。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍頸、胸、腰等部位X線片結(jié)果為陰性,經(jīng)針灸理療后緩解。2015年秋天患者口服木香順氣丸、維生素B1、維生素B12后疼痛緩解。2016年3月患者懷孕,自述腰背痛加重,同年12月腰痛伴右下肢疼痛。2017年4月18日患者產(chǎn)后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科、風(fēng)濕科就診,檢查結(jié)果:風(fēng)濕4項陰性。頸椎側(cè)位雙斜位投影診斷結(jié)果:頸椎生理曲度僵直。胸部正位平片未見異常。腰椎正側(cè)位平片未見異常?；颊哂?017年6月13日到大同市某人民醫(yī)院骨科就診,腰椎磁共振診斷結(jié)果:①L4～S1椎間盤膨出;②腰椎輕度骨質(zhì)增生。骨科診斷為腰椎間盤膨出,回家休養(yǎng)。經(jīng)口服中藥、理療牽引、針灸后疼痛癥狀加重。患者于7月31日到山西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診,經(jīng)過問診大夫建議做胸椎增強(qiáng)MRI。影像學(xué)所見:直接注射造影劑后胸椎8～12節(jié)段椎管內(nèi)脊髓前方腫塊呈不均勻強(qiáng)化,范圍約11.0 c m×2.9 c m×1.4 c m,相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓變扁。胸椎管內(nèi)其余部位未見明顯異常。影像學(xué)診斷:胸椎8～12段椎管內(nèi)、硬膜下腫塊,神經(jīng)源性腫瘤可能性較大。入院診斷:胸椎腫瘤、胸椎8～12椎管內(nèi)占位性病變。在我院神經(jīng)外科行手術(shù)治療。術(shù)后患者并發(fā)雙下肢截癱、小便不通,經(jīng)針灸氣海、關(guān)元及雙足三里、雙三陰交等穴位,10 d后出院。

1 中醫(yī)對腰背痛及腫瘤的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為腰為腎之府,腎虛在腰痛發(fā)病中是較為重要的因素?！端貑枴っ}要精微論篇》指出:“腰者,腎之府,轉(zhuǎn)揺不能,腎將憊矣?！薄端貑枴す强照撈吩?“督脈為病,脊強(qiáng)返折”。說明腰痛的病變在腎,與督脈有關(guān)。中醫(yī)很早就對腰背疼痛有一定的認(rèn)識,且見于“痹證”“腰痛”“腰腿痛”等條目,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)于“硬脊痛”“腰股痛”的記載?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載:“脊痛,腰似折,腫不可。”《素問·痹論篇》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也……寒氣勝者,為痛痹?！薄吨T病源候論》曰:“腎主腰腿,腎氣不足,受風(fēng)邪之所為也,勞傷則腎虛,虛則受于風(fēng)冷,風(fēng)冷與真氣交爭,故腰腿痛。”

早在3 000多年前的甲骨文中,就有“瘤”的病名記載,《內(nèi)經(jīng)》中就有石瘕、積聚、噎嗝、反胃等10余種與腫瘤相關(guān)的病證記載?！秱浼鼻Ы鹨健肥状螌δ[瘤進(jìn)行了分類,即癭瘤、骨瘤、脂瘤、石瘤、肉瘤、膿瘤、血瘤7種?！妒┛備洝ぞ砭攀酚小皭函從[瘤”,這是腫瘤一詞首次出現(xiàn)。中醫(yī)提出“痰瘀”是貫穿腫瘤發(fā)病過程重要的致病因素。目前中醫(yī)治療腫瘤的研究將以基因?qū)W理論為平臺,開展整體調(diào)整和局部攻擊相結(jié)合,發(fā)揮中醫(yī)治療腫瘤多環(huán)節(jié)、多靶點的作用優(yōu)勢,希望成為治療腫瘤的重要手段。

2 體會

該患者從發(fā)病到明確診斷歷時6年,反映了少數(shù)醫(yī)生思維的局限性和注重中西醫(yī)并重的必要性和緊迫性。特別是近年首診負(fù)責(zé)制[1]和侵權(quán)責(zé)任法[2]出臺以來,對廣大中醫(yī)工作者提出了更高的要求。完整的中醫(yī)診斷包括辨病和辨證兩個方面,但現(xiàn)代中醫(yī)臨床總的趨勢是強(qiáng)調(diào)辨證論治而對于病的研究未能深入進(jìn)行,原有的中醫(yī)中“病”的概念已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足目前臨床發(fā)展的需要[3]。現(xiàn)代醫(yī)療影像學(xué)也是X線、CT、磁共振不斷發(fā)展而來的。本病例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院也做過胸椎X線檢查,沒有發(fā)現(xiàn)病灶,是明顯的漏診。本病例對廣大醫(yī)師提出了更高的要求,要全面細(xì)致地采集病史和分析病情,特別是長期疼痛不斷加劇且對常規(guī)治療方法如服藥、牽引、針灸治療無效的患者,盡可能地借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)和實驗檢查,避免誤診的發(fā)生,盡量做到早發(fā)現(xiàn),早手術(shù)。患者于2017年6月13日到大同市某人民醫(yī)院骨科就診,醫(yī)生沒有詳細(xì)檢查患者的疼痛部位,腰椎磁共振檢查結(jié)果顯示腰椎間盤突出,醫(yī)生則認(rèn)為腰背疼痛由腰椎間盤突出引起。醫(yī)生須認(rèn)真仔細(xì)地分析患者病情,提高診斷和鑒別診斷能力。通過分析以上病例,說明提高醫(yī)生的診斷水平至關(guān)重要,應(yīng)引起針灸學(xué)界的足夠重視。筆者在多年的臨床實踐中認(rèn)識到,針灸醫(yī)師在學(xué)習(xí)和掌握中醫(yī)理論基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)西醫(yī)診斷方法是非常必要的,下面舉例說明筆者收治的典型病例。

患者,男,50歲。主因“間斷性頭痛3年,加重1周”到門診就診。半年前顱腦CT顯示未見異常,查后枕部壓痛明顯,門診以枕大神經(jīng)痛給予針灸治療,治療后疼痛不緩解,患者當(dāng)晚死亡。尸檢結(jié)果:腦動脈瘤破裂。后來經(jīng)過學(xué)習(xí)才知道有些動脈瘤CT不顯示,只有做造影時才能診斷,所以頭痛患者一定要經(jīng)西醫(yī)診斷后再治療,清楚具體疾病后再考慮治療方案。

患者,女,75歲。主因“受涼后腰痛1 d”到門診治療,無外傷史。查體:彎腰受限,棘突旁壓痛(+)。門診以寒濕腰痛給予針灸、火罐治療。經(jīng)過3次治療腰痛不緩解,后患者做腰椎磁共振顯示腰椎骨折。該患者盡管沒有受外傷,但年老易患骨質(zhì)疏松。此病例經(jīng)西醫(yī)診斷才能確診,隨后采取相應(yīng)治療措施。

患者,男,65歲。反復(fù)感覺中上腹疼痛不適,進(jìn)餐后或運動后疼痛尤其明顯。2015年3月在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站診斷為胃炎,間斷服用胃藥后痛感減輕。2017年10月某日,患者自覺疼痛突然加劇,服用大劑量胃藥未能奏效,遂送至我院急診科。急查心電圖提示:急性下壁、右室心肌梗死。心肌酶譜持續(xù)增高,血壓嚴(yán)重下降。立即進(jìn)行冠脈介入手術(shù),診斷為冠狀動脈病變引起的冠心病。臨床中,除了可采用心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心電圖及CT等檢查外,還可將冠狀動脈造影作為檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”,這是目前判斷冠狀動脈病變的重要檢查方法。早期預(yù)防、診斷對于冠心病患者具有重要意義,應(yīng)通過建立健康的生活方式和藥物干預(yù),控制各種危險因素,減少急性心血管事件的發(fā)生。對于老年人尤其出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、胃腸道不適,甚至胸痛、背痛等卻無相應(yīng)體征時,應(yīng)注意檢查心電圖及心肌酶譜,排除不典型性心肌梗死。

筆者認(rèn)為針灸醫(yī)師要努力提高自己的診斷水平,加強(qiáng)對針灸醫(yī)師的培養(yǎng)力度,樹立全科意識。在大型綜合醫(yī)院,可以考慮到相關(guān)科室輪轉(zhuǎn),開展專科專病治療及科學(xué)研究活動。綜上所述,提高針灸臨床的診斷水平至關(guān)重要,把傳統(tǒng)針灸經(jīng)典作為針灸醫(yī)學(xué)的最高典范,絕不是科學(xué)的思維方法,不利于針灸學(xué)的發(fā)展[4],應(yīng)積極探索行之有效的解決方法。