胡鐘競(jìng)

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072）

近年來，國內(nèi)醫(yī)療水平有了很大提高，尤其是在降低急性期腦血管疾病病死率方面已取得了顯著成效。但是，當(dāng)前仍然缺乏有效抑制腦卒中疾病發(fā)病的手段。因此，仍有必要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)腦血管疾病的研究。

1　腦卒中概述

1.1腦卒中發(fā)病情況：腦卒中（cerebral stroke）俗稱腦中風(fēng)，是由于腦部血管突然破裂或血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病。腦卒中的主要臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙、完全性腦卒中及腦卒中預(yù)兆等，其發(fā)病因素包括血管性危險(xiǎn)因素、性別、年齡、種族因素、不良生活方式等。

根據(jù)最新發(fā)布的2016年腦卒中流行病學(xué)報(bào)告，我國現(xiàn)有腦卒中患者7000萬人，每年新發(fā)腦卒中200萬人，每年腦卒中死亡人數(shù)165萬人。同時(shí)，我國腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升，發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)?？梢哉f，加強(qiáng)對(duì)腦卒中治療的研究，刻不容緩。

1.2半月帶理論與腦卒中：腦梗死缺血半暗區(qū)是相對(duì)于中心梗死區(qū)而提出的，缺血后3～4 min，缺血中心部位（中心梗死區(qū)）即發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性的變性壞死。1981年，Astrup進(jìn)一步定義缺血半暗區(qū)為：腦缺血后壞死周圍的腦組織，其血流灌注水平低于維持正常腦功能的血流水平，但高于引起腦形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的腦血流水平。這部分組織，具有雙向改變的可能，既可通過改善腦血流量使半暗區(qū)的功能恢復(fù)，也可能由于腦血流量得不到改善而進(jìn)一步發(fā)展為壞死。

在半暗帶提出后的30多年以來，醫(yī)療科學(xué)界對(duì)于神經(jīng)保護(hù)劑的研究就從未停止過，如尼莫地平、N-甲基-D天冬氨酸受體拮抗劑以及細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等，但是尚未有一種制劑能成功的在臨床上進(jìn)行使用[1]。相關(guān)研究指出，在缺血導(dǎo)致的腦損傷中，許多信號(hào)通路里的介導(dǎo)物質(zhì)在發(fā)揮作用時(shí)都具有雙向性。就N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）來說，在腦部缺血受損前期，該受體被激活從而誘導(dǎo)鈣離子內(nèi)流，激發(fā)腦神經(jīng)細(xì)胞死亡的聯(lián)級(jí)反應(yīng)，而后期該受體被激活后又可以幫助神經(jīng)細(xì)胞再生。

1.3中醫(yī)理論對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)：腦卒中首見于《內(nèi)經(jīng)》，具體研究可分為兩大階段。唐宋前，以“內(nèi)虛邪中”為主要觀點(diǎn)，唐宋后以“內(nèi)風(fēng)”為主要觀點(diǎn)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)一病，病機(jī)較為復(fù)雜，常涉及心、肝、腎、脾以及經(jīng)絡(luò)、血脈。其病因，以內(nèi)傷積損為主，即臟腑失調(diào)，陰陽偏勝，其后遺癥為氣虛、血滯，脈絡(luò)瘀阻；由于氣虛不能運(yùn)血，氣不能行，血不能榮，氣血瘀滯，脈絡(luò)痹阻，而致肢體廢不能用，并伴有語言不利，口眼歪斜。

2　腦卒中的中醫(yī)治療

2.1分型辯證治療

2.1.1肝腎陰虛型：中醫(yī)認(rèn)為，人到中年以后，身體日益衰弱，各大臟腑器官功能均出現(xiàn)不同程度的減退，作為先天之本的腎臟更是容易發(fā)生衰退，導(dǎo)致精血供應(yīng)不足，水不涵木，肝陰虧損，陰虛不能制陽，肝陽上亢，陽化風(fēng)動(dòng)，發(fā)為中風(fēng)。故腦卒中患者多為中老年人，其關(guān)鍵病因在于肝腎陰虛，主要治療手段就是補(bǔ)肝益腎。

2.1.2氣虛血瘀型：氣虛血淤屬于腦卒中恢復(fù)期一種常見證型。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“血為氣之母，氣為血之帥”，氣虛行血不力則致氣虛血瘀。而氣虛者多見陽虛，腎為陽氣之根，通于腦，腎陽虛，則心脾之陽皆虛。氣虛血瘀型腦卒中的治療，應(yīng)以益氣活血、壯元補(bǔ)腎為主，多采用黃芪、當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)、雞血藤等中藥材。

2.2中成藥治療：近幾年國內(nèi)中醫(yī)藥研究人員研制出許多療效顯著且安全性高、使用方便的中成藥，對(duì)提升腦卒中治療有效性起到重要作用。趙賓江等用銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液治療腦卒中恢復(fù)期患者，提示有豁痰開竅、祛瘀通絡(luò)的作用，可顯著降低患者腦缺血區(qū)域血管阻力，抑制血小板凝集，提高血漿纖維蛋白酶生理學(xué)活性，緩解患者痰瘀互結(jié)的癥狀，進(jìn)而有效阻止血栓形成[2]。

2.3針灸治療：針灸法在腦卒中治療中同樣具有出色表現(xiàn)，目前普遍認(rèn)可的治療機(jī)制為：針灸可減少頸內(nèi)動(dòng)脈系血液循環(huán)阻力，幫助患者建立腦血管側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)腦部血液循環(huán)，改善腦供血情況。但昭君等利用“醒腦開竅”針法治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者，以內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交為主穴，極泉、尺澤、委中為配穴，結(jié)合患者臨床病情選穴，發(fā)現(xiàn)與單純重復(fù)經(jīng)顱磁刺激相比，醒腦開竅針法能進(jìn)一步提高患者認(rèn)知功能恢復(fù)效果[3]。靳蘭潔等對(duì)缺血性腦卒中模型大鼠進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)電針?biāo)疁涎赏ㄟ^影響微小RNA（miR-328）的表達(dá)來調(diào)節(jié)靶基因CD44mRNA及蛋白表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)半暗帶血管新生，加快缺血后神經(jīng)元的康復(fù)[4]。

3　腦卒中的西醫(yī)治療

3.1溶栓治療：目前公認(rèn)最有效的腦卒中治療方法就是溶栓療法，而溶栓療法的具體療效與溶栓時(shí)間窗的選擇息息相關(guān)。Wardlaw等研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病最初3 h內(nèi)接受溶栓治療，可顯著減少病死率和致殘率[5]。其中，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）超早期靜脈溶栓法的有效性已被循證醫(yī)學(xué)所證實(shí)，并且是各種溶栓方法中唯一被證實(shí)有效的。

3.2抗凝治療：臨床研究表明，肝素類抗凝藥物能夠抑制栓子擴(kuò)散，避免栓塞形成，加快血栓溶解與血管再通，同時(shí)能夠促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，減緩進(jìn)行性神經(jīng)功能損傷，有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。李梅花用低分子肝素鈉治療急性缺血性腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)與舒血寧注射液組相比，患者第7、14天后神經(jīng)功能恢復(fù)情況更好，且治療總有效率更高[6]。

3.3抗血小板治療：抗血小板聚集是預(yù)防血栓形成與擴(kuò)散的基本方法，對(duì)缺血性腦卒中患者早期進(jìn)行抗小血板治療，能夠有效減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者神經(jīng)功能，對(duì)減少病死率、病殘率效果顯著。臨床上使用較多的抗血小板聚集藥物有四類，其機(jī)制各不相同：一是環(huán)氧合酶抑制劑，該類藥物可阻斷血小板內(nèi)花生四烯酸向血栓烷的轉(zhuǎn)化；二是二磷酸腺苷受體拮抗劑，該類藥物對(duì)內(nèi)源性二磷酸腺苷釋放誘導(dǎo)的血小板Ⅰ相和Ⅱ相聚集均有較強(qiáng)抑制作用；三是磷酸二酯酶抑制劑，該類藥物對(duì)磷酸二酯酶有一定抑制作用，間接促進(jìn)磷酸腺苷水平的提升；四是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，該類藥物可使糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體和纖維蛋白原配體的結(jié)合受阻，以此達(dá)到抑制血小板聚集的目的。

3.4手術(shù)治療：頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致腦卒中的重要原因，而頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是現(xiàn)階段公認(rèn)治療此類病變最有效的方法。CEA通過切除頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚部分，防止因粥樣硬化斑塊脫落而導(dǎo)致腦卒中，但CEA只適用于高度危險(xiǎn)頸動(dòng)脈狹窄患者，而對(duì)于狹窄不超過50%的中度或輕度狹窄患者，采用CEA的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要超過手術(shù)收益。頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）是上世紀(jì)80年代出現(xiàn)的一種微創(chuàng)介入手術(shù)，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄所引起的缺血性腦卒中具有較好的治療效果，但對(duì)其長期療效歷來頗有爭議。對(duì)此，Bonati等展開了一項(xiàng)長期隨機(jī)試驗(yàn)，將1713例患者按1∶1的比例隨機(jī)分為CEA治療組和CAS治療組，結(jié)果顯示，兩組患者在圍手術(shù)期不良事件風(fēng)險(xiǎn)及長期隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。

3.5神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)治療：神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)治療的主要作用方式是緩解缺血后的細(xì)胞損害，能夠有效延長治療時(shí)間窗。常用的神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)藥物有鈣通道阻滯劑、谷氨酸釋放抑制劑、自由基清除劑等，不同藥物在臨床應(yīng)用中分別展現(xiàn)出一定療效。依達(dá)拉奉是臨床中首個(gè)被證實(shí)有效的缺血性神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑。

3.6其他方法：研究發(fā)現(xiàn)，注射用尤瑞克林（一種糖蛋白）能夠幫助患者建立側(cè)支循環(huán)、改善患者神經(jīng)功能，對(duì)缺血性腦卒中患者的治療有一定作用。

基因治療也是現(xiàn)階段腦卒中治療的研究熱點(diǎn)，通過尋找有治療功能的目的基因，利用基因誘導(dǎo)與蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而抑制腦缺血后可能導(dǎo)致細(xì)胞損傷的病理生理變化，有望開辟一條治療缺血性腦卒中的全新路徑。

4　腦卒中治療的新方法

4.1干細(xì)胞移植：近年來的研究發(fā)現(xiàn)，腦缺血、腦創(chuàng)傷等腦損害患者能夠產(chǎn)生一些可溶性細(xì)胞損傷信號(hào)，對(duì)神經(jīng)干細(xì)胞起到激活作用，進(jìn)而達(dá)到神經(jīng)修復(fù)再生效果。吳靈芝等利用自體干細(xì)胞移植治療缺血性腦卒中，發(fā)現(xiàn)患者腦梗死體積有所減小，且神經(jīng)功能顯著改善[8]。遺憾的是，目前這方面的研究多數(shù)停留在動(dòng)物實(shí)現(xiàn)階段，在細(xì)胞存活能力、免疫排斥等方面尚有許多亟待攻克的難題。

4.2亞低溫治療：研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫能夠起到腦保護(hù)效果，其具體機(jī)制尚不明確，但可能包含以下幾點(diǎn)：一是降低缺血缺氧腦組織的細(xì)胞代謝率，防止無氧酵解導(dǎo)致的乳酸酸中毒及腦組織能量耗竭。二是抑制缺血腦組織中小膠質(zhì)細(xì)胞的活化與遷移，減少炎性介質(zhì)釋放，減緩細(xì)胞凋亡進(jìn)程。三是抑制細(xì)胞能量代謝，控制腦組織水腫，減少興奮性氨基酸及自由基生成，為自體神經(jīng)干細(xì)胞的分化與增值創(chuàng)造有利的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的自我修復(fù)。目前關(guān)于低溫治療尚有許多難題未能攻克，如降溫技術(shù)、最佳溫度選擇、最佳復(fù)蘇時(shí)機(jī)等。何駿駒等對(duì)亞低溫治療急性缺血性腦卒中的安全性及有效性進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)亞低溫治療不增加遠(yuǎn)期病死率，但肺炎及心率失常風(fēng)險(xiǎn)增加，治療有效性仍有待進(jìn)一步研究[9]。

5　腦卒中后功能障礙的康復(fù)治療

5.1運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)治療：運(yùn)動(dòng)障礙屬于一種常見的腦卒中后遺癥，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大。目前主要的康復(fù)治療方法有肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、Brunnstrom技術(shù)、多感覺刺激療法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等。楊華中等對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行偏癱下肢屈伸肌群等速肌力訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者峰力矩值（PT）、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、Berg平衡功能評(píng)分等獲得顯著提高，提示等速肌力訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)腦卒中偏癱患者的下肢功能恢復(fù)[10]。

5.2認(rèn)知障礙的康復(fù)治療：腦卒中后認(rèn)知障礙通常表現(xiàn)在記憶力、注意力、執(zhí)行力等方面，嚴(yán)重者可發(fā)展為癡呆，常用治療方法包括電針療法、作業(yè)療法、認(rèn)知神經(jīng)心理康復(fù)療法等，而近年來又興起了經(jīng)顱磁刺激、電腦輔助與虛擬認(rèn)知康復(fù)等新型療法。蘆海濤等選取腦卒中后記憶功能障礙患者，利用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)患者M(jìn)oCA（蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表）、RBMT（行為記憶量表）等評(píng)分獲得顯著提高，說明低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在改善患者記憶及認(rèn)知功能上的有效性[11]。

5.3語言障礙的康復(fù)治療：腦卒中后語言障礙的發(fā)病率在1/3以上，包括構(gòu)音障礙、失語癥、運(yùn)用障礙等。傳統(tǒng)的康復(fù)治療方法主要是復(fù)述訓(xùn)練、圖片描述、發(fā)音訓(xùn)練等，新型治療方法包括自然交談法、音樂法、針灸法等。譚玉婷等采用音樂療法治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語患者，發(fā)現(xiàn)患者自發(fā)言語、聽語理解、復(fù)述等能力有明顯改善，且患者抑郁情緒得到有效緩解[12]。

6　腦卒中中西醫(yī)治療

中西醫(yī)治療腦卒中各有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，將中西醫(yī)治療相結(jié)合，比單純中藥治療或西醫(yī)治療的療效更佳。招遠(yuǎn)祺等用阿司匹林結(jié)合燈盞細(xì)辛注射液治療缺血性腦卒中，發(fā)現(xiàn)兩藥聯(lián)用能夠有效減少患者血小板聚集率，且對(duì)阿司匹林抵抗具有一定療效[13]。孫樹業(yè)用常規(guī)西醫(yī)療法結(jié)合星萎承氣湯加減療法治療缺血性腦卒中患者，提示星萎承氣湯可降低患者血液黏度，促進(jìn)血管擴(kuò)張與再通，阻止血栓形成，說明中西醫(yī)結(jié)合治療比單純西醫(yī)治療能夠起到更好的神經(jīng)功能恢復(fù)效果。同時(shí)孫樹業(yè)也指出，目前中西醫(yī)結(jié)合治療缺血性腦卒中尚存在較多不足，如對(duì)于藥物功能、作用機(jī)制及部位的研究不夠深入，如何進(jìn)行針對(duì)性的選藥、用藥還是一個(gè)難題，并且缺乏統(tǒng)一的辯證、療效標(biāo)準(zhǔn)，只有進(jìn)一步探索中西醫(yī)結(jié)合治療的新渠道、新方法，努力揚(yáng)長避短，才能推進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中的臨床研究進(jìn)程[14]。

綜上，目前治療腦卒中，中醫(yī)講究辨證施治，注重總體調(diào)理，而西醫(yī)則強(qiáng)調(diào)從病理入手，通過藥物或手術(shù)治療促進(jìn)血管再通與神經(jīng)修復(fù)，減少病死、病殘率。中西醫(yī)結(jié)合治療能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)功效互補(bǔ)，是今后腦卒中治療的重要發(fā)展方向。與此同時(shí)，隨著基礎(chǔ)研究的不斷進(jìn)步，各種新的治療、康復(fù)方法不斷涌現(xiàn)，相信必將推動(dòng)腦卒中治療取得進(jìn)一步的突破和進(jìn)展。