賀晉文 余在先

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脾胃病科，山西 太原 030024

余在先系山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脾胃科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，山西省中醫(yī)藥協(xié)會委員、脾胃病專業(yè)委員、消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會委員，從醫(yī)30余載，在臨床和科研方面建樹頗豐，擅長治療消化系統(tǒng)疾病。余在先主任醫(yī)師總結(jié)多年臨床處方用藥經(jīng)驗，形成了獨特的診療理念和方法。老年功能性便秘屬中醫(yī)學(xué)中“便秘”范疇，是一種以糞便在腸內(nèi)滯留過久，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意但便而不暢的病證[1]。筆者有幸?guī)煆挠嘣谙戎魅吾t(yī)師，獲益良多，現(xiàn)將其治療老年功能性便秘的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

便秘是指排便困難或費力、排便不暢、排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)量少[1]。調(diào)查顯示，我國老年人便秘高達15%～20%，女性多于男性，且隨著年齡的增長，患病率明顯增加。便秘按有無器質(zhì)性病變可分為器質(zhì)性和功能性便秘，按病程或起病方式可分為急性和慢性便秘，一般便秘時間大于12周為慢性便秘[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年性便秘與精神心理因素、內(nèi)分泌紊亂、生活飲食改變、肌肉神經(jīng)功能紊亂、長期服藥等因素有關(guān)[3]。功能性便秘屬中醫(yī)學(xué)中“便秘”范疇，其發(fā)病病位在大腸，與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑密切相關(guān)[1]。1.1 脾腎虛衰為本 便秘的病因有感受外邪，飲食不節(jié)、情志失調(diào)、素體虛弱?；静C變化多為熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導(dǎo)失司。老年人身體機能減退，身體虛弱，先天之精耗損太多加之后天氣血生化不足，氣虛則推動無力，血虛則津液不足，腸道失于濡養(yǎng)進而便秘。腎陽虛弱，下元不溫，氣化無力，故常伴見小便清長[3]。

腎為先天之本，《素問·上古天真論》[4]曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長…七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”、“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更…七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去”。文中所指女子“七七之年”，男子“七八之年”，天癸竭，腎氣本衰，若不知保養(yǎng)，耗損更虛，諸癥不適，可見腎陽虛衰是老年人的生理病理特點。脾為后天之本，是氣血生化之源。《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”[4]，脾失健運則氣血生化乏源，血虛則津枯，津枯則腸燥，發(fā)為便秘。脾胃同居中焦，相互影響，脾主升清，胃主降濁，兩者為氣機升降的樞紐，脾虛則胃弱，胃弱則納食減少、降濁不利，直接影響大便排出。

1.2 腸燥津枯為標(biāo) 便秘病位在大腸，《素問·靈蘭秘典論》[4]云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。小腸者，受盛之官，化物出焉”。大腸、小腸、魄門構(gòu)成了排便的通道，若腎陰不足、津枯血少，則腸道失于濡潤，腸道的化物、傳導(dǎo)功能異常，大便在腸中滯留，發(fā)為便秘。

2 論治要點

2.1 寒熱虛實要細(xì)辨 如上所述老年人或真陽虧損，溫煦無權(quán)，陰寒凝結(jié)，或陰虧血燥，大腸液枯，無力行舟，致便秘多為虛證，但臨床中常有虛實互見，寒熱錯雜，故余在先主任醫(yī)師常言：“不宜一見老年便秘就言補虛，亦不可竣下攻伐，以防傷正。治療宜審清虛實，明辨寒熱，擇其急者、重者為要”。常用調(diào)和陰陽之小柴胡湯、半夏瀉心湯等，頗獲效驗。

2.2 溫腎健脾為主 老年性便秘，本于脾腎兩虛，加以感受外邪、飲食所傷、情志不調(diào)等外因，出現(xiàn)便秘，若治療不當(dāng)，病程日久，導(dǎo)致脾腎更虛。治宜溫補腎陽，大腸得溫煦則傳導(dǎo)正常。代表方為濟川煎加減。余在先主任醫(yī)師認(rèn)為老年性便秘不僅要考慮腎陽不足，還應(yīng)重視健脾，若脾失健運，清氣不升，水谷精微不能敷布，濁陰不降，糟粕不能下行，大腸傳化失常故而便秘。脾胃正常，氣血生化有源，則腸道得以濡潤，大腸傳導(dǎo)有力，大便自通。常用藥有黨參、生白術(shù)等。2.3 養(yǎng)血潤腸治其標(biāo) 便秘的病位在大腸，隨著年齡的增長，易陰虛血虧，燥熱內(nèi)結(jié)，腸道失于濡潤，發(fā)為便秘。治療時應(yīng)注意養(yǎng)血潤腸，腸道得養(yǎng)，則功能恢復(fù)正常。常用藥物有當(dāng)歸、生地黃等。2.4 重視氣機條暢 《癥因脈治·大便秘結(jié)論》[5]云：“諸氣怫郁，則氣壅于大腸，而大便乃結(jié)。”肺主氣、主肅降，與大腸相表里，肺在上焦，大腸在下焦，上焦閉則下焦塞。朱丹溪首創(chuàng)“提壺揭蓋”[6]法治療癃閉，意在通過宣暢肺氣以通利小便，余在先主任醫(yī)師認(rèn)為此法亦可用于通便，治療時常選用宣肺藥如杏仁、瓜蔞、桔梗等。肝主疏泄，調(diào)暢氣機是其主疏泄的表現(xiàn)之一，大腸傳導(dǎo)功能的正常與否，有賴于氣機的升降有序。如肝主疏泄異常，則大腸傳導(dǎo)失司，出現(xiàn)便秘。常用藥物有柴胡、香附、佛手等。

2.5 慎用苦寒瀉下之品 代表方有大承氣湯、小承氣湯等?？辔队星逍埂⒃餄褡饔?，一般清熱、瀉火、通便、燥濕藥多具苦味，主治熱證、火證、濕證。但苦易傷陰，寒易傷陽，久用易耗氣傷陰，故老年便秘患者應(yīng)慎用。

3 驗案舉例

患者常某某，女，67歲。2016年5月6日初診。主訴：排便困難3年余?；颊?年前無明顯誘因開始出現(xiàn)排便困難，大便4～5日一行，糞質(zhì)干硬，排出困難，2013年6月行電子結(jié)腸鏡檢查示：結(jié)直腸黏膜大致正常。平素常口服“莫沙比利”、“三黃片”促進排便，停藥后排便仍困難且不規(guī)律，為求進一步診治，遂來我院脾胃科門診就診?，F(xiàn)癥見：大便排出困難，大便5～7日一行，糞質(zhì)干硬，顏色稍黑，四肢不溫，小腹喜溫喜按，腰膝酸冷，腹中脹滿，偶有噯氣，口干口臭，面色淡，納眠一般，小便清長。舌體胖大，色淡紅，舌苔白厚，脈沉遲。中醫(yī)診斷：便秘(脾腎兩虛，氣機郁滯證)。治以健脾溫腎、理氣潤腸通便。處方：濟川煎合自擬必通湯加減。肉蓯蓉、黨參、生白術(shù)各15 g，牛膝、當(dāng)歸、厚樸、枳實、香附、佛手、陳皮、杏仁各10 g，瓜蔞、火麻仁各20 g，雞內(nèi)金12 g，甘草6 g。7劑，日1劑，水煎，分早晚溫服。

2016年5月13日二診，大便排出暢通，3～4日一行，糞質(zhì)變軟，仍覺四肢不溫、腰膝酸，腹中脹滿減輕，無噯氣，口干口臭緩解，納眠一般，小便清長。舌體胖大色淡紅，舌苔仍厚，脈沉遲。處方：上方加麥芽15 g，萊菔子10 g，肉桂3 g，7劑。

2017年4月20日三診，大便排出暢通，1～2日一行，質(zhì)軟，四肢不溫、腰膝酸好轉(zhuǎn)，無腹中脹滿、胸脅不適等癥近愈，無口干口臭，納眠可，小便調(diào)，舌紅苔白，脈沉。上方繼續(xù)服用7劑以鞏固治療。

按：患者診治過程中，余在先主任醫(yī)師詳問病情及病程的發(fā)展，結(jié)合病史、癥狀、體征分析：便秘病位在大腸，且與各臟腑有密切聯(lián)系。患者為老年女性，年逾七七之年，腎陽虛衰，脾胃虛弱，其便秘3年余，期間常服苦寒瀉藥幫助排便，更加耗損脾胃之氣，導(dǎo)致脾胃更加虛弱。患者年老體弱，腎陽虛衰，則腸道失于溫煦，傳導(dǎo)無力；脾為后天之本，脾虛則運化無力，納食不香，氣血生化乏源，氣虛則大腸傳導(dǎo)無力，血虛則腸道失于濡潤，導(dǎo)致便秘?！傲?，傳化物而不藏，故實而不能滿”，故大腸以“通”為用，大腸不通，氣機郁滯而腹脹。綜合分析，患者當(dāng)屬脾腎兩虛，氣機郁滯證?；颊咛搶崐A雜，治宜理氣通便與健脾溫腎并行，治法以溫陽健脾、行氣導(dǎo)滯為主。方用濟川煎合自擬必通湯加減。方中肉蓯蓉溫腎益精，暖腰潤腸；黨參、生白術(shù)、陳皮補脾益氣；枳實、厚樸破氣消積除滿；香附、佛手疏肝解郁，理氣和中；杏仁、瓜蔞、當(dāng)歸、火麻仁養(yǎng)血潤腸通便；牛膝補腎強腰，性善下行；雞內(nèi)金消食和胃，甘草調(diào)和諸藥。二診時大便雖有改善，但仍覺四肢不溫，腰膝酸脹故加肉桂補火助陽，腹中仍有脹滿加萊菔子，麥芽以消食除脹。三診諸癥緩解，囑其繼續(xù)服用，鞏固治療。

4 小結(jié)

便秘治之雖以通下為主，但絕不可單純使用瀉下藥，應(yīng)仔細(xì)分析病因病機，辨證施治。在此患者的治療中，患者雖苦于便秘，希望快速治愈，在問清病史后結(jié)合舌脈，余在先主任醫(yī)師規(guī)避“攻下”通便法，而采用健脾溫腎，潤腸通便之法而竣全工，可見一斑。余在先主任醫(yī)師認(rèn)為大黃、芒硝為大苦大寒之品，必見大實熱之證方宜使用，其通便效果雖好，但久服易傷脾胃，且病程易反復(fù)，老年患者本就正氣虛弱，治療時應(yīng)慎用。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：249-254.

[2]陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：405.

[3]楊龍明.老年性便秘的診療[J].中國醫(yī)藥指南，2012,10(21)：373.

[4]李安泰.全本黃帝內(nèi)經(jīng)[M].昆明：云南教育出版社，2010：20-41.

[5]杜俊毅.王行寬教授依據(jù)“左肝右肺”理論治療便秘經(jīng)驗[J].世界中醫(yī)藥，2013，8(10)：1213-1214.

[6]李俊哲.感悟“提壺揭蓋”治法[J].時珍國醫(yī)國藥，2010,21(4)：1027.