江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330006

心力衰竭簡(jiǎn)稱(chēng)“心衰”，是由于心臟的收縮和(或)舒張功能異常，導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損的一種疾病，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、體潴留(下肢顯著)，是各種心臟疾病發(fā)展的最終階段，致死率高[1]，臨床運(yùn)用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑、正性肌力藥等治療，雖能改善患者的臨床不適，但存在如電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害、心律失常等不良反應(yīng)，對(duì)心衰的預(yù)后也沒(méi)有顯著療效。中醫(yī)在改善患者心衰癥狀及預(yù)后有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可在一定程度上減少患者的再住院率。本文舉贛中名醫(yī)伍炳彩教授治療心衰驗(yàn)案兩則，以饗同道。

1 病因病機(jī)

心衰可歸屬中醫(yī)“喘證”“水腫”等范疇，“心衰”病名首見(jiàn)于宋代《圣濟(jì)總錄·心臟門(mén)》:“ 心衰則健忘,……舌本強(qiáng)?！薄端貑?wèn)·逆條論》云:“夫不得臥, 臥則喘者, 是水氣客也。”說(shuō)明喘為心衰主要癥狀?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰:“心水者 , 其人身重而少氣, 不得臥, 煩躁, 其人陰腫?！闭f(shuō)明心衰容易導(dǎo)致喘促，水腫。《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》云“腹大脛腫，喘咳加重””說(shuō)明心衰可見(jiàn)下肢水腫、腹水。《素問(wèn)·水熱穴論》曰“水病下為跗腫大腹，上為喘浮不得臥者”，說(shuō)明心衰可見(jiàn)喘而不得臥。伍老認(rèn)為心衰主要與外感六淫之邪(濕邪為主)、勞累過(guò)度、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷有關(guān)。濕邪其性重濁、粘滯, 最易損傷脾胃，致脾胃運(yùn)化失調(diào)；勞累則易傷心脾；飲食不節(jié)亦可導(dǎo)致痰濕內(nèi)阻，運(yùn)化失常；七情之憂(yōu)思亦傷心脾。

2 病案舉例

2.1 驗(yàn)案 患者，王某某，男，75 歲，因反復(fù)胸悶20 余年，加重伴乏力氣喘10天入院。入院癥見(jiàn)：胸悶，乏力氣喘，上2層樓即感胸悶喘促明顯，頭暈，偶感心慌，少氣，易自汗出，口苦，納寐差，大便溏，尿頻，舌質(zhì)暗淡，邊有齒痕，舌白偏膩，舌體稍胖，舌下紫暗，脈細(xì)滑緩。查體：血壓156/68 Hmmg,心率56次/min，律不齊，聽(tīng)診兩肺可聞及干濕性啰音，雙下肢輕度水腫，按之凹陷。輔助檢查：常規(guī)心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，室性早搏，ST-T段改變。24h動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩;二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯;室性早搏;逸搏心律;完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。西醫(yī)診斷：1.充血性心力衰竭 心功能Ⅱ級(jí)； 2.不穩(wěn)定型心絞痛 ；3.心律失常 室性早搏。中醫(yī)診斷：1.心衰——脾虛濕阻，瘀阻心脈證; 2.胸痹；3.心悸。治法：燥濕健脾，理氣化瘀。伍予以李氏清暑益氣湯加減：黃芪20 g,當(dāng)歸10 g,蒼術(shù)10 g,川芎15 g,丹參10 g,茯苓15 g,澤瀉 10 g,白術(shù)10 g,神曲 10 g，麥冬 6 g,五味子6 g,陳皮10 g,青皮5 g,黃柏10 g,甘草 6 g。共4劑。4 d后患者胸悶氣喘較前緩解，心慌心悸感緩解，仍感乏力，活動(dòng)后明顯，自汗出，夜間時(shí)有盜汗，無(wú)明顯口苦，大便稍成形。查體：心率58次/min，血壓156/68 mmHg(1mmHg=0.133kpa)，兩肺可聞及少量干濕性啰音，去黃柏加龍骨、牡蠣各15 g，6劑口服，6 d后患者胸悶氣喘明顯好轉(zhuǎn)，乏力感減輕，納食好轉(zhuǎn)，自汗盜汗改善，小便次數(shù)減少，舌質(zhì)暗，苔薄白偏膩，脈細(xì)。查體：未聞及明顯干濕啰音，綜合評(píng)估，患者好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)守該方，予以15劑，患者半月后復(fù)查，無(wú)明顯胸悶氣喘，動(dòng)則稍感乏力、稍感頭暈，無(wú)明顯口干口苦，大便成形，小便次數(shù)較前減少，納食一般，睡眠改善。

按：脾為足太陰經(jīng)，喜燥而惡濕，主運(yùn)化水濕，若濕邪過(guò)勝，則困脾，反之，脾虛亦生水濕，亦可困脾，則出現(xiàn)少氣懶言，納寐差，大便溏、舌質(zhì)淡，舌體稍胖，邊有齒痕。脾主升清降濁，體內(nèi)濕邪過(guò)勝，則可傷陽(yáng)氣，上擾心陽(yáng)，蒙蔽清竅。心為君主之官，主血脈，心陽(yáng)溫煦和推動(dòng)氣血運(yùn)行于脈中，通暢無(wú)阻，并傳輸和布散全身，潤(rùn)養(yǎng)全身臟腑組織。若濕邪過(guò)勝，致心陽(yáng)不振，則無(wú)力推動(dòng)血行，心失所養(yǎng)、脈道干涸、清竅失養(yǎng)，全身組織無(wú)以榮養(yǎng)，故見(jiàn)胸悶、乏力，心慌心悸，頭暈，雙下肢水腫；清暑益氣湯出自李杲的《脾胃論·卷中·長(zhǎng)夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》:“時(shí)當(dāng)長(zhǎng)夏，濕熱大勝……名曰清暑益氣湯”，原方由黃芪、五味子、當(dāng)歸、神曲、蒼術(shù)、白術(shù)、麥冬、人參、蒼術(shù)、升麻、葛根、陳皮、青皮、澤瀉、黃柏、甘草組成[2]，重在健脾益氣。伍炳彩教授運(yùn)用臟腑辨證，認(rèn)為患者脾虛濕困，心陽(yáng)不振，心脈瘀阻，且患者年老體虛，故重在補(bǔ)脾胃、利水濕、兼以溫陽(yáng)活血，運(yùn)用李氏清暑益氣湯加減，方中黃芪甘溫補(bǔ)益脾氣為君，人參大補(bǔ)元?dú)?，五味子、麥冬養(yǎng)陰斂汗；白術(shù)健脾燥濕，斂汗；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；蒼術(shù)、茯苓、澤瀉燥濕滲濕，升麻、葛根解肌，升舉陽(yáng)氣，黃柏清熱除濕，脾虛濕盛則納差腹脹，神曲消食，陳皮健脾理氣，合青皮共奏利氣。全方共奏，以健脾利濕為主，脾健則濕去，心陽(yáng)振作，則氣血運(yùn)行通暢，通達(dá)四肢，兼以活血化瘀通絡(luò)，患者呼吸困難，乏力感減輕，雙下肢水腫減輕。

2.2 驗(yàn)案 患者王某，女，62歲。胸悶2年，加重乏力氣喘半月。既往在我院診斷為心衰，患者胸悶、乏力氣喘，自感胸脅有緊束感，上2層半樓梯即感喘促明顯，偶有胸痛，咳嗽，咳痰，色偏黃質(zhì)黏，量較多；兩顴潮熱，口干，飲水較多，雙踝部稍水腫，納食可，夜寐欠佳，大便較干結(jié)，小便量少，舌質(zhì)暗紅，舌下紫暗，苔厚膩偏黃，脈滑，寸脈浮，左尺偏沉。西醫(yī)診斷：充血性心力衰竭；中醫(yī)診斷：心衰，辨證痰熱蘊(yùn)肺、瘀阻心脈。治宜清熱化痰、活血化瘀。方用小陷胸湯加減：黃連 6 g，法半夏 10 g,瓜蔞皮12 g,枳殼10 g,郁金10 g,薤白6 g,丹參10 g,川芎10 g，桃仁10 g,黨參10 g,黃芪15 g，茯苓10 g，甘草6 g。10 劑，10 d后患者復(fù)查，胸悶氣喘好轉(zhuǎn)，仍稍感胸脅緊束，稍感咳嗽，無(wú)咳痰，全身乏力減輕，可上5層樓，無(wú)口干，踝部仍稍水腫，但較前減輕，舌質(zhì)暗淡，苔膩偏黃，脈滑細(xì)，守方去枳殼，郁金，繼續(xù)15劑后，患者無(wú)明顯胸悶氣喘，稍感乏力，無(wú)胸痛，下肢水腫消退，納寐可。

按：小陷胸湯出自《傷寒論》第 138 條：“小結(jié)胸病，正在心下……小陷胸湯主之”。原方由黃連,瓜蔞、法半夏三味藥組成。方中瓜蔞皮寬胸散結(jié)、清熱化痰、潤(rùn)腸通便，黃連清心瀉火、除濕，法半夏降氣化痰、消痞散結(jié)，共起寬胸散結(jié)、清熱化痰之效，臨床上多用于痰熱互結(jié)于心下者。但伍炳彩教授認(rèn)為臨床疾病復(fù)雜，單一病種少見(jiàn)，故從小陷胸湯衍生，不拘泥于該經(jīng)方治病于“心下”，運(yùn)用五行理論，心主火，脾主土，火生土，土亦可滅火，子盜母氣，即心衰可致脾胃消化功能減弱，脾虛又可釀濕生痰，痰濕既可郁久化熱，又可痰瘀互結(jié)、瘀阻血脈，如此循環(huán)，氣血運(yùn)行不暢，瘀積在心，可見(jiàn)胸脅緊束，痰濕郁久化熱，可見(jiàn)痰色黃質(zhì)黏、苔厚膩偏黃等。故伍炳彩教授運(yùn)用小陷胸湯加味，取小陷胸湯寬胸散結(jié)、清熱化痰，解胸脅緊束及痰熱之苦，又加薤白通陽(yáng)散結(jié)、振奮心陽(yáng)，郁金活血止痛、解郁行氣，丹參、川芎、桃仁活血化瘀，黃芪、黨參益氣健脾，茯苓健脾利濕以杜生痰之源，共奏清熱化痰、活血化瘀之效。

3 結(jié)語(yǔ)

臨床中心衰患者由多種心臟疾病發(fā)展而來(lái)，病程久，病情較重，再住院率高，預(yù)后較差。西醫(yī)治療手段主要延緩病情的進(jìn)展，改善患者的臨床癥狀，但對(duì)于病情預(yù)后卻不明顯。伍老認(rèn)為中醫(yī)治療心衰應(yīng)從整體觀念，辨證論治，抓住疾病的本質(zhì)，不僅可以改善患者癥狀，而且對(duì)疾病的預(yù)后效果較佳。伍老常教導(dǎo)吾輩，要靈活思辨，對(duì)疾病和證型要思索根源，舉一反三，其中醫(yī)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)值得后輩學(xué)習(xí)和借鑒。