崔 笛

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610072)

玄府作為中醫(yī)理論和臨床緊密結(jié)合的產(chǎn)物，古往今來(lái)都得到中醫(yī)人的關(guān)注。中醫(yī)人圍繞玄府理論和其臨床實(shí)踐不斷進(jìn)行探索，取得了一定成效，并在不斷積累經(jīng)驗(yàn)，故筆者對(duì)其進(jìn)行了相關(guān)整理和思考。

1 玄府的基礎(chǔ)理論研究

1．1 玄府概念

“玄府”一詞最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》)?！端貑?wèn)·水熱穴論》云：“所謂玄府者，汗空也。[1]”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》：“上焦不通利……玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。[1]298”在古漢語(yǔ)里“空”和“孔”通用，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為玄府即汗孔，以其細(xì)微幽玄不可見(jiàn)，汗液色玄從孔而出，故名。

劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·火論》說(shuō)到:“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……一名玄府者，謂玄微府也，無(wú)物不有。人之臟腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃其出入升降之道路門(mén)戶(hù)也。[2]”將玄府內(nèi)涵擴(kuò)大為無(wú)物不有的氣機(jī)升降出入門(mén)戶(hù)，“玄微府”即言其形態(tài)之玄冥幽微，非肉眼所能窺見(jiàn)，表明中醫(yī)學(xué)對(duì)人體結(jié)構(gòu)層次研究的觸角已深入到微觀層次，玄府的微觀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)完善了中醫(yī)藏象系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)層次[3]。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，玄府廣泛存在于機(jī)體各臟腑組織器官中，其作為機(jī)體最微小的結(jié)構(gòu)單位和最微小的功能單位，是氣機(jī)運(yùn)行的道路門(mén)戶(hù)，也是津液運(yùn)行、血?dú)鉂B灌和神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的基本道路，擔(dān)負(fù)著重要的生理功能[4]。

1.2 玄府的生理功能

王明杰認(rèn)為，玄府是精神、榮衛(wèi)、血?dú)?、津液出入流行之道路門(mén)戶(hù)，氣血津液等基本物質(zhì)在體內(nèi)的輸布及神機(jī)的運(yùn)行均有賴(lài)于玄府暢通。常富業(yè)等提出玄府在結(jié)構(gòu)上呈現(xiàn)孔隙性質(zhì)[5]。玄府的生理特性是有開(kāi)有合、開(kāi)合有度，其主要生理功能包括玄府為氣升降出入之門(mén)戶(hù)，為氣液流通之通道，為神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之道路門(mén)戶(hù)[6]，因此玄府貴開(kāi)通、忌閉闔。

1.3 玄府病變的基本病機(jī)

玄府病變的發(fā)生可由外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦、跌撲創(chuàng)傷等多種因素引起。

玄府病變的基本病機(jī)是玄府阻滯，玄府一旦發(fā)生病變便會(huì)出現(xiàn)玄府開(kāi)闔通利失常、氣血運(yùn)行障礙，進(jìn)而產(chǎn)生許多病癥，如因?qū)嵍鴾鸵蛱摱鴾7]。張子洋等從氣郁玄府、水淫玄府、血瘀玄府、玄府虧虛等4個(gè)方面探討玄府病變的病機(jī)形式，并根據(jù)各自病因病機(jī)總結(jié)相應(yīng)的治療原則[8]。

玄病因發(fā)生的部位不同，而有臟腑玄病、奇恒之腑玄病、五體玄病、五官玄病、九竅玄病等。無(wú)論是何部位的玄病，其主要表現(xiàn)形式有兩大類(lèi)，即開(kāi)闔通利太過(guò)和開(kāi)闔通利不及[6]。

1.4 玄府與通玄藥

從作用效果來(lái)分，開(kāi)通玄府藥物有直接開(kāi)玄藥，如麝香、冰片、僵蠶、蜈蚣、地龍、羌活、白芷等，有清熱瀉火藥，如黃芩、黃連、菊花等，有利水滲濕化痰藥，如茯苓、澤瀉、車(chē)前、半夏等，以及理氣藥、補(bǔ)虛藥、活血化瘀類(lèi)藥物，通過(guò)消除病因或病理產(chǎn)物而間接開(kāi)通玄府[9]。

從作用性質(zhì)來(lái)分，臨床常用葛根、荊芥、防風(fēng)、羌活、白芷、柴胡、香附、青皮、郁金等辛散通玄藥，也有全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、當(dāng)歸、川芎、紅花等蟲(chóng)類(lèi)通玄藥，還有理氣通玄藥和活血通玄藥等[8]。

2 玄府的臨床應(yīng)用研究

2.1 治療五官科、皮膚科疾病中的應(yīng)用

眼的玄府郁閉即目中氣機(jī)升降出入障礙，氣化功能減弱，目得不到精、氣、血、津液的充分濡養(yǎng)，神光不能發(fā)越而成目病。胞瞼、白睛、黑睛的玄府郁閉會(huì)出現(xiàn)各種外障眼病，黃仁、晶珠、神膏、視衣、目系之玄府郁閉則會(huì)出現(xiàn)各種內(nèi)障眼病，輕則畏光羞明，重則盲而不見(jiàn)。玄府郁閉是諸多目病的主要病機(jī)，開(kāi)通玄府是許多眼病的主要治療原則[10]。

鼻中玄府是鼻腔鼻竇組織內(nèi)環(huán)境以及鼻腔鼻竇內(nèi)外環(huán)境物質(zhì)交換和信息交流的通道。鼻玄府開(kāi)闔失常是導(dǎo)致鼻腔鼻竇組織病理性改變的根本，開(kāi)竅通玄法應(yīng)是鼻腔鼻竇疾病的基本治法[9]。

銀屑病皮損加重的季節(jié)以冬季最多，春季為第二位，秋季位于第三位，夏季為最少。冬季天寒，玄府閉密，病情加重；夏季溫暖，玄府開(kāi)張，熱隨汗泄，則病情緩解。掌握銀屑病與季節(jié)的關(guān)系，采用溫通玄府治療銀屑病能加快皮損消退，縮短治療時(shí)間[11]。

2.2 在治療內(nèi)科疾病中的應(yīng)用

2.2.1 在糖尿病治療中的應(yīng)用 玄府閉郁不得宣通，貫穿糖尿病整個(gè)病程的始終，且閉郁輕重直接影響糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。消渴日久至目睛玄府閉郁、氣液不通則生目盲；燥熱內(nèi)結(jié)、周身玄府閉郁、瘀濁內(nèi)生、蘊(yùn)毒成膿則發(fā)為瘡癤癰疽；四肢玄府郁閉、開(kāi)合失度、氣液流行受阻則肢麻；腦內(nèi)玄府郁閉、氣液不行可致中風(fēng)偏癱、認(rèn)知功能障礙等。治療上劉完素主張辛苦寒合用，據(jù)河間玄府氣液理論對(duì)糖尿病的論治，岳仁宋等采用葛根芩連湯加減治療糖尿病及其并發(fā)癥，取得了較好的臨床療效[12]。

2.2.2 開(kāi)玄府法治療功能性消化不良 功能性消化不良為玄府郁閉的典型表現(xiàn)。陳蘇寧認(rèn)為，功能性消化不良關(guān)鍵為氣機(jī)不暢、升降失和，故采取開(kāi)玄府法治療該病。治療在辨證基礎(chǔ)上配合中藥開(kāi)通玄府，暢達(dá)中焦，開(kāi)郁解閉，為中醫(yī)臨床治療該病提供了新的思路[13]。

2.2.3 清心通玄法在病毒性心肌炎的運(yùn)用 楊思進(jìn)等認(rèn)為，病毒性心肌炎的根本病機(jī)為“熱毒拂郁，玄府不利”。急性期以正氣不足、腠理空虛、邪毒趁虛淫心、玄府密閉、氣血拂郁為主，慢性期以痰瘀澀滯、玄府閉塞、氣陰兩傷為主，故以清心通玄為根本治療法則。并以此為治則研制成復(fù)方純中藥制劑心安顆粒，治療病毒性心肌炎效果頗佳[14]。

2.2.4 開(kāi)通玄府法治療神志病 玄府開(kāi)闔有序、氣液流通是保證神機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要條件，玄府郁閉、氣液不通是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利的基本病機(jī)。多種因素引起玄府閉郁，影響氣血津液的流行灌注，使氣失宣通、津液不布、血行瘀阻，影響神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)出入，使神機(jī)不達(dá)、無(wú)所為用，產(chǎn)生多種神志病。臨床表現(xiàn)出機(jī)能減弱、興奮不足的一派征象，如精神倦怠、表情呆滯、淡漠、嗜睡、昏迷、意識(shí)模糊或感覺(jué)喪失、減弱等，運(yùn)用開(kāi)通玄府的法則治療神志類(lèi)疾病效果顯著[15]。

2.2.5 “臟腑-玄府-腦”理論認(rèn)識(shí)和治療老年癡呆 老年癡呆(AD)的形成是一個(gè)復(fù)雜而長(zhǎng)期的過(guò)程。玄府郁閉，開(kāi)闔失司，氣血津液不能宣通暢行，神機(jī)運(yùn)行偏離中和狀態(tài)則會(huì)呈現(xiàn)出兩極化的病理特征。玄府開(kāi)闔通利不足，神志入而不出則出現(xiàn)少神、失神的征象，表現(xiàn)為精神疲憊、表情淡漠、抑郁不舒、少言寡笑、對(duì)外界事物漠不關(guān)心、反應(yīng)遲鈍甚者出現(xiàn)癲呆等。玄府郁閉是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常的關(guān)鍵病機(jī)[16]，從“臟腑-玄府-腦”入手，能從整體上清晰把握老年性癡呆發(fā)病的病機(jī)脈絡(luò)，值得深入研究。

2.2.6 以開(kāi)通玄府論治腦缺血再灌注損傷 玄府學(xué)說(shuō)認(rèn)為，腦內(nèi)微循環(huán)系統(tǒng)、血腦屏障和離子通道都可能是玄府內(nèi)涵的表現(xiàn)形式。腦缺血再灌注后，在血運(yùn)重建的過(guò)程中可能引起腦府津停液聚，為水為濁，為毒為瘀，導(dǎo)致腦府閉塞。其實(shí)質(zhì)在于氣血無(wú)法濡養(yǎng)腦府，關(guān)鍵在于腦內(nèi)玄府不利，故腦內(nèi)玄府閉塞是CIR的病機(jī)根本，以開(kāi)通玄府(開(kāi)玄解毒、開(kāi)玄化瘀，開(kāi)玄醒腦)為主論治CIR，具有一定的臨床意義[17]。

2.2.7 針罐發(fā)汗開(kāi)玄府法治療疑難病癥 針罐發(fā)汗開(kāi)玄府法治療Meige綜合征、糖尿病腎病合并慢性腎衰竭、強(qiáng)直性脊柱炎，運(yùn)用得當(dāng)，起效迅速，療效良好[18](Meige綜合征是由法國(guó)神經(jīng)病學(xué)家Henry Meige 首先描述的一組錐體外系疾患。主要表現(xiàn)為雙眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙、面部肌張力失調(diào)樣不自主運(yùn)動(dòng))。

2.2.8 開(kāi)通玄府在動(dòng)脈粥樣硬化治療中的應(yīng)用 李紅梅認(rèn)為，玄府閉塞是動(dòng)脈粥樣硬化絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)證形成的起始環(huán)節(jié)，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展是“玄府閉塞-氣血失常-絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”病機(jī)鏈動(dòng)態(tài)演變的結(jié)果。李紅梅等提出動(dòng)脈粥樣硬化絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)證當(dāng)以“開(kāi)玄府、行氣血、息絡(luò)風(fēng)”作為治療大法，以風(fēng)藥增效開(kāi)通玄府是治療該病證的核心，在調(diào)和氣血的基礎(chǔ)上配伍開(kāi)通玄府、調(diào)理氣機(jī)的風(fēng)藥，可有效截?cái)嗾麄€(gè)病機(jī)鏈的發(fā)展進(jìn)程[19]。

3 對(duì)玄府及其臨床應(yīng)用的述評(píng)及展望

玄府由外而內(nèi)遍布全身，其作為機(jī)體最微小的結(jié)構(gòu)單位和最微小的功能單位，是精神、榮衛(wèi)、血?dú)狻?/p>

津液出入流行之道路門(mén)戶(hù)。從狹義之汗孔到廣義的玄微之府，從僅分布于皮毛之汗孔的狹義玄府，到遍布機(jī)體各處臟腑組織器官的廣義玄府[20]，對(duì)玄府概念的深入研究拓展了傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)人體結(jié)構(gòu)和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，豐富了中醫(yī)的治療手段，為診治疾病提供了新的思路、選擇和方法。

臨床如需要較長(zhǎng)時(shí)間服用中藥，醫(yī)師需要考慮中藥對(duì)胃腸道、肝腎功能的不良影響，從而影響療程和療效。我們可以充分挖掘和發(fā)揮玄府普遍存在且具有豐富功能的特點(diǎn)，疏通內(nèi)外玄府，不僅用之治療五官科、皮膚科疾病，還可以進(jìn)一步發(fā)展和豐富中醫(yī)內(nèi)病外治之法，治療多種臟腑病。如糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、慢性肺系疾病(慢阻肺、肺心病等)、慢性腎臟系統(tǒng)疾病(慢性腎病、尿毒癥皮膚瘙癢、腎性骨病、骨性關(guān)節(jié)炎等)，起到里應(yīng)外合、內(nèi)外合治的良好效果。

《素問(wèn)·至真要大論》提出臨床治療當(dāng)循“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”的治療原則。以玄府為治療平臺(tái)和媒介，針對(duì)病因采用包括熏蒸、洗浴、涂擦、針灸、推拿、拔罐、貼敷等方法，配合理氣、散寒、化痰、化濕、解毒、滋陰、活血、益氣等多種治法開(kāi)通玄府，疏通經(jīng)絡(luò)，宣通氣血津液的運(yùn)行，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治、組方配藥與外治諸法相結(jié)合之妙用[21]，令血?dú)庹{(diào)達(dá)而致平和，從而縮短治療時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，減少內(nèi)服藥物毒副作用，提高臨床整體療效。

認(rèn)識(shí)和利用玄府理論，對(duì)于認(rèn)知全身人體結(jié)構(gòu)、各系統(tǒng)生理作用的發(fā)揮過(guò)程、病理過(guò)程的相互影響、拓展診斷和治療思路、創(chuàng)新中醫(yī)治療方法都具有重要意義。但迄今為止，所有有關(guān)玄府本質(zhì)的解釋都是基于假說(shuō)，因此有關(guān)玄府本質(zhì)的現(xiàn)代研究及如何更好地將開(kāi)通玄府的方法用于臨床疑難病癥的治療，是今后要努力探索的課題。

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