陳蘭青，徐建云

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

清代醫(yī)家鄭欽安，字壽全，精研《內(nèi)經(jīng)》《周易》及《傷寒雜病論》等經(jīng)典20余載，師古并參以己見(jiàn)，形成了“三焦一氣”這一獨(dú)特的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，并盡其畢生所學(xué)撰著《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰夺t(yī)法圓通》和《傷寒恒論》, 認(rèn)為吐血一證“乃氣機(jī)之逆”[1]109。本文試淺析其以“三焦一氣”思想辨治陽(yáng)虛吐血證。

鄭欽安深諳易學(xué)，并以易道闡述醫(yī)道，其《醫(yī)理真?zhèn)鳌分杏小扒忠粴饴溆诶m，化而為水，陰陽(yáng)互根，變出后天坎離二卦，人身賴焉。[1]8”“夫人身立命，本乾元一氣，落于坤宮，二氣合一，化生六子，分布上、中、下，雖有定位，確是死機(jī)，全憑這一團(tuán)真氣，運(yùn)行周流不已。[1]131-132”人身根于乾元一氣，此氣合坤中之氣，化生臟腑百骸，并分布于周身上下，人身之生機(jī)全憑此一團(tuán)真氣運(yùn)行于中，此即為鄭欽安“三焦一氣”思想。并在《醫(yī)理真?zhèn)鳌と共课弧分凶鬟M(jìn)一步闡述：“上焦天也，中焦地也，下焦水也。天氣下降于地，由地而入水；水氣上升于地，由地而至于天。故曰：地也者，調(diào)和陰陽(yáng)之樞機(jī)也。[1]14”三焦之氣根于一元真氣，氣機(jī)互通，合則實(shí)為一氣，分則為三氣：上焦主心肺之氣，以降為順；下焦主肝腎之氣，以升為常；中焦之脾升胃降，為一身氣機(jī)升降之樞。即上焦心肺之氣主降，在中焦地界合降下之胃氣共同降入腎水之中，下焦肝腎之氣主升，于中焦處合上升之脾氣同入上焦，如此往復(fù)循環(huán)。

1 氣機(jī)之逆為根本病機(jī)

吐血之病機(jī)早在《內(nèi)經(jīng)》中已有相關(guān)記載，如“胃者,水谷氣血之海也”[2]119，“陽(yáng)明厥逆,喘咳身熱,善驚、衄、嘔血。[3]90”即胃腑為受納水谷及人身氣血津液化生貯藏之主要場(chǎng)所，不論外感內(nèi)傷，若胃氣逆上則可致吐血。在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中，張仲景亦對(duì)內(nèi)傷陽(yáng)虛吐血進(jìn)行了相關(guān)論述。如 “吐血不止者，柏葉湯主之”[4]63。方中之柏葉、馬通斂降止血，干姜、艾草溫中降逆，逆氣降而血得止。以方測(cè)證，該條文為治療中焦虛寒、脾虛不固、胃氣上逆而吐血不止之證。由此可見(jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》及張仲景均以氣逆為吐血之主要病機(jī)。

鄭欽安之醫(yī)論多承自以上二者，故其亦明確提出：“凡吐血之人，由正氣已衰，中宮不運(yùn)，陰邪僭居陽(yáng)位……一觸即發(fā)，血所以出也。[5]129”認(rèn)為陽(yáng)虛吐血一證的病機(jī)實(shí)乃三焦氣機(jī)之逆。三焦之氣本是一氣，中土脾胃在一身氣機(jī)升降的過(guò)程起到了至關(guān)重要的樞紐作用，任何一焦的氣機(jī)失常都會(huì)影響中土氣機(jī)升降，都可因迫使陽(yáng)明胃腑氣機(jī)上逆而導(dǎo)致吐血的發(fā)生。陽(yáng)虛吐血的本質(zhì)實(shí)為陽(yáng)氣虛衰，三焦氣化失常，中土氣逆，陰血逆而僭上。

2 首辨陰陽(yáng)，再定三焦

《醫(yī)法圓通·血證門》曰：“人周身驅(qū)殼，全賴一氣一血灌注之而已，不必區(qū)分血從何來(lái)，當(dāng)何治，血是某經(jīng)，主某方，分解愈多，源頭即失[5]77”“余治一切病癥與此血證，只要無(wú)外感病形，即握定陰陽(yáng)盈縮治之”[5]77。鄭欽安受經(jīng)典之學(xué)啟發(fā),并結(jié)合自己多年的臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為吐血一證不必細(xì)分血是從具體某個(gè)臟腑或是經(jīng)絡(luò)而來(lái)，在無(wú)外感致病因素的前提下，內(nèi)傷吐血只須判定陰陽(yáng)之盈縮、分陽(yáng)虛和陰虛兩種證型，陰陽(yáng)既定之后再分三焦具體論治。

《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神。[3]5”若吐血為陽(yáng)氣不足所致，則其人因神無(wú)所養(yǎng)，可見(jiàn)言語(yǔ)聲低息微、脈浮細(xì)無(wú)力、面色唇口青白、不思飲食、口吐清涎等一派周身“無(wú)神”之象。鄭欽安強(qiáng)調(diào)此等諸證均為陽(yáng)虛證吐血的辨認(rèn)要點(diǎn)。

“古人立方，皆是握定上、中、下三部之陰陽(yáng)”[5]12。鄭欽安在對(duì)吐血進(jìn)行陰陽(yáng)辨證之后，再以三焦為界對(duì)陽(yáng)虛吐血進(jìn)一步“辨位”，主張 “審察上中下三部，何處病情獨(dú)現(xiàn)，便可按法治之”[1]110。即根據(jù)病證不同表現(xiàn)，明確病因具體屬上、中、下三焦中的哪一部，再確定最終治法。而未具體論述三部辨證之法，但在《醫(yī)法圓通》及《醫(yī)理真?zhèn)鳌分?，散在記述了三部?yáng)虛之辨證要點(diǎn)：“上焦統(tǒng)心肺之氣”[1]14，心肺陽(yáng)氣不足，則吐血同時(shí)出現(xiàn)心悸心慌、自汗出、咳吐泡沫清痰等心肺陽(yáng)虛之兼證；“中焦統(tǒng)脾胃之氣”[1]14，中焦陽(yáng)虛為主之吐血多可見(jiàn)口吐清涎、飲食減少、腹?jié)M時(shí)痛、大便稀溏等脾胃陽(yáng)虛之兼證；“下焦統(tǒng)肝腎之氣”[1]14，下焦陽(yáng)虛為主之吐血可兼見(jiàn)腰脅脹痛、足膝時(shí)冷、咽干不渴等肝腎不足之證。諸證再結(jié)合各部各經(jīng)相應(yīng)的舌脈情況，如上焦陽(yáng)虛可見(jiàn)左右寸脈沉弱無(wú)力，中焦陽(yáng)虛右關(guān)可見(jiàn)弱脈，下焦不足雙尺細(xì)弱等。此外，鄭欽安認(rèn)為脈不合病時(shí)當(dāng)舍脈從病，以病癥為主。

3 分三焦施治

針對(duì)陽(yáng)虛吐血之治療鄭欽安認(rèn)為“只宜甘溫扶陽(yáng)，以申其正氣，正氣日申，陰血自降，一定之理”[5]129， 即以扶陽(yáng)氣為主，陽(yáng)氣漸足則邪氣自降而血得止。在處方用藥方面，鄭欽安師張仲景而不泥，各隨病情臨證加減，依據(jù)上、中、下三焦病癥各有側(cè)重，用藥主張以辛甘之品扶陽(yáng)氣、調(diào)中土、復(fù)升降。

3.1 補(bǔ)上焦之陽(yáng)，并調(diào)中土

鄭欽安針對(duì)上焦陽(yáng)虛之吐血，治療時(shí)在溫補(bǔ)上焦陽(yáng)氣同時(shí)輔以調(diào)暢脾胃氣機(jī)，給予甘草干姜湯類為治。該方組成中炙甘草及干姜(炮)均為溫補(bǔ)中土脾胃之主藥，而甘草干姜湯出自張仲景《金匱要略》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”，提示該方溫補(bǔ)肺氣之功效。其中炙甘草與干姜(炮)的比例為2∶1，炮姜辛苦，甘草甘平，辛甘化陽(yáng)以溫復(fù)脾胃之陽(yáng)，苦甘化陰以防剛燥傷液。脾為肺之母，脾旺則肺氣足，也即培土生金之意。此所以溫補(bǔ)上中之陽(yáng)，陽(yáng)復(fù)陰退、氣機(jī)升降復(fù)常而血得止。

3.2 復(fù)中土樞機(jī)兼顧三焦

在治療中焦陽(yáng)虛之吐血時(shí)，鄭欽安認(rèn)為中焦為一身氣血化生之源，若中焦不運(yùn)、化生乏源，則一身之氣血俱羸，故治予理中湯類以標(biāo)本兼顧，復(fù)中焦交通之機(jī)同時(shí)扶助三焦之陽(yáng)。鄭欽安理中湯方較張仲景原方加入西砂仁，方藥：白術(shù)一兩， 人參四錢，干姜一兩， 甘草三錢，西砂四錢， 半夏四錢， 茯苓三錢。其中以白術(shù)為君大補(bǔ)中土，干姜辛熱合甘草之甘，辛甘化陽(yáng)以復(fù)上中二焦之陽(yáng)，散周身滯機(jī)兼降逆氣。脾胃虛寒則生痰生濕，半夏燥濕，茯苓淡滲利濕，痰濕去則氣機(jī)升降無(wú)礙。人參微寒而甘，足以養(yǎng)液，更可防辛燥過(guò)度而傷陰；西砂仁辛溫，能消中宮一切之陰邪，更能納氣歸入下焦之腎，使“薪歸釜底”。此為三焦俱補(bǔ)之方，但以溫補(bǔ)中土為主，同時(shí)兼顧上下二焦之陽(yáng)氣。如此則中焦陽(yáng)旺，交通上下無(wú)礙，三焦生化有源。“陽(yáng)氣化行，而陰邪即滅”，周身陽(yáng)旺自可攝血?dú)w經(jīng)。

3.3 壯先天元陽(yáng)俱補(bǔ)三焦

鄭欽安曰：“下陽(yáng)為中、上二陽(yáng)之根，無(wú)下陽(yáng)，即是無(wú)上、中二陽(yáng)也”[1]53，故下焦陽(yáng)虛吐血之人，必是三焦陽(yáng)氣俱虧，而“后天為先天所賴”，宜建中湯加附子，行上、中、下三陽(yáng)俱補(bǔ)之治。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分薪ㄖ袦捷^張仲景原方加入1味熟附子。方藥組成：桂枝九錢，白芍六錢， 甘草六錢，炙生姜九

錢， 大棗十二枚， 飴糖五錢， 熟附子三錢。方中桂枝辛溫首扶心陽(yáng)；生姜、甘草溫補(bǔ)脾肺之陽(yáng)，降氣機(jī)之逆；熟附子大辛大熱，力壯先天元陽(yáng)；芍藥及飴糖苦甘化陰以防辛熱過(guò)燥而助逆氣。全方合力，勢(shì)能補(bǔ)三焦之陽(yáng)而無(wú)傷陰助逆之弊，周身氣機(jī)升降復(fù)常，陽(yáng)氣化行則“陰火”自滅，妄行之血即可復(fù)歸于常道之中。

鄭欽安曰: “人之所以立命者,在活一口氣。氣者,陽(yáng)也,陽(yáng)行一寸,陰即行一寸,陽(yáng)停一刻,陰即停一刻,可知陽(yáng)者, 陰之主也。[1]61”即在人身立命中，陽(yáng)氣起著絕對(duì)的主導(dǎo)作用，若上、中、下任何一部陽(yáng)虛，則陰失其主而妄行，應(yīng)于陽(yáng)虛吐血一證則為陽(yáng)氣衰弱，不能統(tǒng)攝血液，陰血不循常道，逆出于口。故治療必先以 “虛則補(bǔ)之”之原則，何處陽(yáng)虛即以何處之藥溫補(bǔ)之；再者，鄭欽安論述吐血一證乃三焦氣機(jī)之逆，而中土脾胃不單為后天之本，亦為一身氣機(jī)升降之樞，中焦不運(yùn)則上下不交，即但凡陽(yáng)虛吐血諸證必見(jiàn)中土運(yùn)化障礙?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)輯注》中記載干姜“治胸滿，咳逆上氣……溫中，止血”[6]141，甘草“溫中，下氣”[6]39，足見(jiàn)甘草及干姜溫中降逆之功，故其臨證之時(shí)，無(wú)論哪一部陽(yáng)虛吐血，均以甘草、干姜以補(bǔ)中陽(yáng)、壯后天、復(fù)升降；此外“三焦一氣”理論認(rèn)為，人身三焦實(shí)為一焦,皆為坎中一陽(yáng)之流行,下焦先天之坎陽(yáng)不足，則三焦陽(yáng)氣俱羸。故針對(duì)下焦陽(yáng)虛為主之吐血證，主張俱補(bǔ)周身之陽(yáng)，在扶先天坎陽(yáng)的同時(shí),溫補(bǔ)上中二焦之陽(yáng)氣。

4 體會(huì)

鄭欽安獨(dú)具特色地闡述“三焦一氣”的思想，臨證重視“一元真氣”，擅用扶陽(yáng)法治療陽(yáng)虛諸證，用藥以姜附桂等辛熱之品居多。現(xiàn)代臨床內(nèi)科疾病紛繁復(fù)雜，多種疾病癥狀常雜糅一身，鄭欽安別于眾醫(yī)家的分三焦辨治思想，可顯著簡(jiǎn)化辨證過(guò)程，并有效指導(dǎo)臨證用藥。筆者認(rèn)為應(yīng)予以高度重視及推廣，相信對(duì)鄭欽安這一辨證理論的進(jìn)一步研究，會(huì)給整個(gè)中醫(yī)藥理論的發(fā)展帶來(lái)更多的啟示。

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