華偉 梁志宏 劉書強(qiáng) 韓月鋒 倪航航

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等諸多優(yōu)勢(shì), 已成為良性膽囊疾病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。如何預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥是微創(chuàng)外科醫(yī)生共同面對(duì)的課題。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥以肝外膽管損傷最為常見, 其中以膽囊三角(Calot三角)解剖不清導(dǎo)致的膽管損傷最為多見［2］。選取本院自2014年1月~2017年1月采用經(jīng)后入路解剖膽囊管行腹腔鏡膽囊切除術(shù)112例, 術(shù)中經(jīng)膽囊后三角完整清晰分離出膽囊管, 并追蹤至膽管匯合部后離斷, 移除膽囊。手術(shù)思路清晰、操作簡(jiǎn)單、療效確切, 能進(jìn)一步避免肝外膽管損傷, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月~2017年1月本院采用經(jīng)后入路解剖膽囊管腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者112例, 其中男38例, 女74例；年齡36~81歲, 平均年齡56歲；病程6個(gè)月~42年。膽囊息肉9例, 膽囊結(jié)石合并膽囊炎103例, 其中膽囊結(jié)石嵌頓致膽囊炎急性發(fā)作54例；膽囊壁壞疽4例, 膽囊炎致Calot三角“冰凍樣”粘連2例。術(shù)中觀察膽囊管變異5例, 短膽囊管3例, 膽囊管狹曲畸形1例, 膽囊管匯入肝總管右側(cè)壁1例。

1. 2 方法 112例患者均接受常規(guī)術(shù)前檢查和氣管插管全身麻醉, 術(shù)中取仰臥位, 頭高腳低, 向左側(cè)傾斜15~20°,CO2氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 均采用三孔法,置入chocar后探查腹腔, 顯露肝門、肝十二指腸韌帶及膽囊三角區(qū), 超聲刀切開膽囊頸部漿膜, 銳性和(或)鈍性解剖膽囊頸并過渡到膽囊三角, 超聲刀解剖膽囊三角將其表面的疏松纖維組織分離即可, 只顯露出膽囊頸部和膽囊管形態(tài), 不進(jìn)一步游離膽囊管, 在膽囊三角內(nèi)側(cè)解剖、離斷膽囊動(dòng)脈。提起膽囊底部, 從膽囊底部開始切開膽囊漿膜, 剝離膽囊床至膽囊頸部時(shí)過渡到膽囊后三角的解剖。在膽囊后三角內(nèi)切開覆蓋在其表面的漿膜, 銳性和(或)鈍性解剖, 可在膽囊前三角膽囊頸部及膽囊管的雛形下自后方確認(rèn)膽囊頸部及膽囊管。自后至前進(jìn)一步解剖膽囊管, 裸化膽囊管, 并確認(rèn)其與膽總管匯合部無誤, 結(jié)扎、切斷膽囊管, 順利切除膽囊。標(biāo)本取出后, 膽汁常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn), 所有患者均于Calot三角處放置橡皮引流管, 術(shù)后1~3 d拔除。

2 結(jié)果

112例患者均順利完成手術(shù), 手術(shù)時(shí)間20~120 min, 平均手術(shù)時(shí)間50 min；術(shù)中出血量5~200 ml, 平均術(shù)中出血量20 ml。術(shù)中所見膽囊三角情況：膽囊三角水腫組織結(jié)構(gòu)不清9例, 嚴(yán)重粘連16例, 局部脂肪堆積12例。112例患者無膽管損傷, 無中轉(zhuǎn)開腹, 術(shù)后無腹腔出血、膽漏、chocar感染等并發(fā)癥發(fā)生。患者住院時(shí)間4~7 d, 平均住院時(shí)間5 d,所有患者均順利出院。

3 討論

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)技術(shù)的提高和大量經(jīng)驗(yàn)的積累,相對(duì)于開展的早起, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)引發(fā)的并發(fā)癥已逐漸下降, 但仍有不少膽道損傷發(fā)生, 我國(guó)報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的發(fā)生率為0.5%~1.0%, 尤以膽總管損傷最多,其次是肝右管和肝總管損傷［3］。分析原因可總結(jié)為醫(yī)源性損傷、個(gè)體解剖異常和疾病差異3個(gè)方面。①醫(yī)源性損傷是最常見的原因, 有文獻(xiàn)報(bào)道［4］12729 例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)膽道損傷患者, 有11%患者基于此發(fā)生。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是普外科最常見的腹腔鏡手術(shù)之一, 也是肝膽外科微創(chuàng)操作的基礎(chǔ)術(shù)式。因此在許多醫(yī)院, 一部分患者由年輕的外科醫(yī)師完成, 有報(bào)道顯示由于手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致大部分膽道損傷［5］。而在另一部分由高年資主刀的患者中, 膽囊本身炎癥不重、周圍解剖清晰, 又沒有解剖變異, 這些看似簡(jiǎn)單的手術(shù)使得主刀醫(yī)師麻痹大意, 導(dǎo)致主觀自信和流水式操作。依靠經(jīng)驗(yàn)或單個(gè)解剖標(biāo)志辨認(rèn)膽管結(jié)構(gòu), 造成了膽道損傷。②膽道解剖異常也是造成膽道損傷的常見原因, 包括膽道解剖變異和副肝管的存在, 其中以膽囊管變異最為常見和重要, 膽囊管解剖變異多見于以下幾方面［6］：膽囊管匯入肝總管右側(cè)壁；膽囊管匯入左右肝管交匯處；膽囊管匯入右肝管：膽囊管旋前于肝總管左側(cè)匯入：膽囊管旋后于肝總管左側(cè)匯入；膽囊管低位匯入肝總管(肝總管長(zhǎng)度/膽總管長(zhǎng)度＞1)；短膽囊管(膽囊管長(zhǎng)度＜5 mm)；膽囊管囊狀擴(kuò)張；膽囊管狹曲畸形。因此對(duì)于膽囊管的精細(xì)解剖, 尤其是對(duì)匯合部關(guān)系的辨認(rèn), 是防止膽管損傷的關(guān)鍵。③疾病本身的差異也影響著術(shù)中膽道損傷的發(fā)生率, 膽囊急性炎癥, 膽囊周圍的嚴(yán)重粘連, 術(shù)中出血影響手術(shù)視野, 肝門處脂肪組織過多等, 都可能導(dǎo)致術(shù)中對(duì)關(guān)鍵解剖關(guān)系辨認(rèn)障礙影響手術(shù)操作, 從而導(dǎo)致膽道損傷。

在腹腔鏡視野下, 醫(yī)師習(xí)慣性的依靠解剖膽囊三角來完成手術(shù)。而在膽囊三角的后方也有一個(gè)對(duì)應(yīng)的三角形區(qū)域,稱為膽囊后三角, 即肝總管、膽囊管、肝臟所圍成的三角形間隙, 這是腹腔鏡下相對(duì)的視野盲區(qū)。膽囊后三角被前方膽囊三角覆蓋, 表面漿膜完整, 漿膜下無膽囊動(dòng)脈及其分支影響, 局部脂肪組織較少, 組織固定, 間隙疏松, 不易產(chǎn)生粘連,受急性炎癥影響出現(xiàn)水腫范圍有限, 非常適合精細(xì)解剖分離。當(dāng)我們切開膽囊底部的漿膜層, 剝離膽囊床, 在膽囊頸部的指引下可過渡至此。此時(shí)膽囊已完全游離, 牽引膽囊可從多個(gè)角度清晰暴露膽囊后三角, 也可以自主的得到較好的組織張力便于解剖操作。在膽囊前三角內(nèi)解剖標(biāo)志的指引下, 可以順利的分離解剖膽囊管, 完整清晰的的游離出膽囊管, 并可追蹤至膽管匯合部, 確認(rèn)無誤的完成手術(shù)。

作者總結(jié)經(jīng)后入路解剖膽囊管行腹腔鏡膽囊切除術(shù), 有以下優(yōu)勢(shì)。①膽囊三角的解剖容易受多種因素影響, 可能使得暴露關(guān)鍵解剖部位困難。尤其對(duì)于膽囊急性炎癥的患者,造成膽囊三角解剖困難, 而此時(shí)膽囊后三角往往受炎癥影響較小, 僅有輕微的水腫粘連, 甚至清晰可見。在膽囊游離的狀態(tài)下, 從后方入路解剖膽囊管可以獲得較好的解剖間隙,極大降低了膽道損傷的發(fā)生。②從后入路解剖膽囊管切除膽囊, 可將切除膽囊的關(guān)鍵步驟從二維視野變成三維視野, 暴露膽囊周圍結(jié)構(gòu)特別是對(duì)膽管的空間定位更為直觀。③從膽囊三角解剖結(jié)扎膽囊管, 很多時(shí)候只是游離了一部分膽囊管,有時(shí)會(huì)造成結(jié)扎離斷膽囊管困難, 甚至因過度牽拉膽囊管而結(jié)扎部分膽總管引起膽總管狹窄。完整游離出膽囊管可獲得足夠的結(jié)扎距離, 從容結(jié)扎離斷膽總管, 避免誤傷膽總管。④由于要進(jìn)一步裸化膽囊管并追蹤至匯合部, 也便于觀察是否存在膽管結(jié)構(gòu)的變異和副肝管的發(fā)生。通過在后入路膽囊管的指引下重復(fù)分辨管道結(jié)構(gòu), 能進(jìn)一步減少膽道損傷的幾率［7-10］。

在膽道結(jié)構(gòu)未清晰顯示時(shí)將膽總管或肝總管當(dāng)作膽囊管切斷是膽管損傷的常見形式, 因此正確辨認(rèn)三管結(jié)構(gòu)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。經(jīng)后入路解剖膽囊管行腹腔鏡膽囊切除強(qiáng)調(diào)膽囊前后三角內(nèi)三維結(jié)構(gòu)的分離、辨認(rèn), 對(duì)于膽囊周圍結(jié)構(gòu)的暴露直觀充分, 可大大降低醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率, 是一種安全可靠、容易掌握的手術(shù)方法, 值得臨床推廣應(yīng)用。