楊亞平，胡守友

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029)

腫瘤是當(dāng)前危害人類健康的嚴(yán)重疾病之一，發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，腫瘤的多學(xué)科綜合治療理念已成共識(shí)，手術(shù)、放療、化療治療比較普遍。然而手術(shù)器械多傷正氣，放化療后常出現(xiàn)嘔吐、疼痛等不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)有幾千年的歷史，隨著近年來(lái)中醫(yī)治療腫瘤研究的不斷深化，其治療原則值得我們思考。

胡守友主任醫(yī)師從事中西醫(yī)結(jié)合臨床和科研工作20余年，擅長(zhǎng)消化道腫瘤、肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)腫瘤患者放化療后調(diào)理康復(fù)治療、內(nèi)科疑難雜癥的診斷及鑒別診斷的中西醫(yī)治療均有獨(dú)到見(jiàn)地。

1 寒溫并用法之理論淵源

所謂“寒溫并用”是同時(shí)應(yīng)用溫?zé)?、寒涼兩類藥性迥然相反的藥物恰?dāng)配伍進(jìn)行施治，以期達(dá)到相反相成、相輔相成、去性取用的治療作用。寒溫并用法其理論來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)，立法遣方完善于張仲景《傷寒論》，后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷補(bǔ)充完善而形成完備的理法方藥體系，其實(shí)用性漸趨增強(qiáng)，使之成為臨床診治的重要指導(dǎo)原則?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“寒者熱之，熱者寒之”“奇之不去則偶之，是謂重方；偶之不去則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也”。至張仲景依法立方，“傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”。以苦寒之芩連配伍溫?zé)嶂藚⒏山?，另有半夏瀉心湯、烏梅丸等寒溫組方，藥力專宏，且創(chuàng)制了桂枝茯苓丸、大黃蟲(chóng)丸等，實(shí)為治療腫瘤之經(jīng)典方。唐·孫思邈的《千金方》中內(nèi)傷雜病以溫補(bǔ)，加苦寒藥防壯火食氣，遇病因病機(jī)復(fù)雜難辨、陰陽(yáng)平衡失調(diào)、臟腑功能紊亂諸病，靈活辨識(shí)疾病之寒熱變化，遵循“寒溫并用，陰陽(yáng)互調(diào)”的原則，權(quán)衡遣方。戴天章《廣瘟疫論》曰：“寒熱并用之謂和，補(bǔ)瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”，認(rèn)為寒溫并用隸屬和法。劉完素雖是“寒涼派”，但臨證處方并不拘于寒涼，他在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中指出：“一切怫熱郁結(jié)者，不必止以辛甘熱藥能開(kāi)發(fā)也……夫辛甘熱藥，皆能發(fā)散者，以力強(qiáng)開(kāi)沖也。然發(fā)之不開(kāi)者，病熱轉(zhuǎn)加也……是故善用之者，需加寒藥，不然則恐熱甚發(fā)黃，驚狂或出矣。”諸如防風(fēng)通圣散、雙解散。李中梓《醫(yī)宗必讀》中陰陽(yáng)攻積丸，其中干姜、川烏配黃連，寒溫并用治療各種腫瘤，臨床之效正如其云：“不論陰陽(yáng)皆效?！薄侗静菥V目》曰：“此皆一冷一熱，一陰一陽(yáng)，寒因熱用，熱因寒用，君臣相佐，陰陽(yáng)相濟(jì)，最得制方之妙，所以有成功而無(wú)偏盛之害也。”從藥物配伍上肯定了寒溫并用。

2 寒溫并用法治療腫瘤之機(jī)理

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本核心，其中六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證法辨治外感病較為經(jīng)典，近年一新體系—外感熱病三維辨證體系將此三者統(tǒng)一起來(lái)，從辨病期、病位和病性全面掌握傷寒與溫病的發(fā)生發(fā)展以及寒化與熱化等各種演變過(guò)程，歸并取舍及寒溫融會(huì)地納入外感熱病證譜的各種證候[1]。胡守友受此啟發(fā)，認(rèn)為從病期、病位和病性三方面辨證腫瘤，用寒溫并用法治療腫瘤有機(jī)可循。

2.1 辨病期

中醫(yī)正邪觀認(rèn)為，外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食等和機(jī)體正氣不足是引起腫瘤發(fā)生的主要病因，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”?！锻饪漆t(yī)案匯編》曰：“正虛則為巖?！闭摵托皩?shí)是腫瘤發(fā)生的根本機(jī)制，現(xiàn)在大多醫(yī)家認(rèn)為此處的“邪”是一種特異邪氣，即癌毒，癌毒和正虛之間的斗爭(zhēng)及其消長(zhǎng)盛衰始終貫穿于腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、演變過(guò)程中，使得腫瘤因正邪動(dòng)態(tài)變化呈現(xiàn)不同病期?！夺t(yī)宗必讀·積聚》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之……初中末之三法不可不講也?！?1)病初期，正氣盛，邪實(shí)而不甚，以祛邪為主，而癌毒多內(nèi)生，性屬陰[2]，臨床一派陰證之象，然而陰毒內(nèi)郁易化熱，傷津液，當(dāng)外以辛溫治陰證，內(nèi)以寒涼解郁熱兼滋陰，寒溫并用共成和解，促使正漸盛邪漸虛；(2)病中期，正氣漸衰，而邪氣漸甚，此期正邪相當(dāng)，病證多寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互現(xiàn)、臟腑失調(diào)，結(jié)合臟腑之間的關(guān)系，寒溫并投，苦寒辛熱合治，調(diào)治臟腑寒熱虛實(shí)；(3)病末期，正氣大虛而邪氣實(shí)甚，扶正為主，“孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)”，宗張仲景陰陽(yáng)雙補(bǔ)之法，陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，寒溫并用。

2.2 辨病位

病期的病證寒熱虛實(shí)變化多端，同厥陰的主癥相似，故有學(xué)者提出腫瘤病位在厥陰[3]，張仲景對(duì)厥陰病理概括為“陰陽(yáng)氣不相順接”，當(dāng)陰陽(yáng)之間轉(zhuǎn)化、交接出現(xiàn)異常，臨床表現(xiàn)一派寒熱錯(cuò)雜、陰陽(yáng)乖違之象。厥陰肝在氣為風(fēng)，“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”。風(fēng)邪通過(guò)腧穴，在內(nèi)外因素交織影響下，或是腫瘤患者已經(jīng)陰陽(yáng)失調(diào)，體內(nèi)之和風(fēng)轉(zhuǎn)為賊風(fēng)，妄動(dòng)于內(nèi)，于是氣血津液運(yùn)行不暢，膠結(jié)日久形成腫瘤?！鹅`樞·九針論》曰：“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為痼病者也?！笨傄蜿庩?yáng)失調(diào)出現(xiàn)寒熱膠結(jié)，故以寒溫并用，平調(diào)陰陽(yáng)。

2.3 辨病性

胡守友認(rèn)為，辨腫瘤病性即病證性質(zhì)涉及到人體正氣的狀態(tài)、病邪的屬性及邪正相爭(zhēng)的整體反應(yīng)，主要是虛實(shí)、寒熱、陰陽(yáng)3種病性。腫瘤的虛實(shí)屬性，在不同的病期表現(xiàn)不同。于人體正氣而言，初期實(shí)證，中期虛實(shí)夾雜，晚期虛證，邪氣反之，然腫瘤變幻多端，臨床多以虛實(shí)夾雜多見(jiàn)，正因虛實(shí)的變換，寒熱錯(cuò)雜，《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)人體健康狀態(tài)的描述是陰平陽(yáng)秘、虛實(shí)寒熱的一系列病變，最終引起陰陽(yáng)失調(diào)。寒屬陰，溫屬陽(yáng)，寒溫并用調(diào)和陰陽(yáng)失調(diào)恰取其相反相成屬性。

總之，以三維辨證體系從腫瘤的初中末病期演變，說(shuō)明病在厥陰，所引起的寒熱虛實(shí)之變，最終引起機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，故在此基礎(chǔ)上以寒溫并用施治。

3 寒溫并用法治療腫瘤之與時(shí)俱進(jìn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)模式,即中醫(yī)的天人一體觀，醫(yī)學(xué)的重心從以“病”為中心轉(zhuǎn)向以“人”，腫瘤患者不僅僅要求延長(zhǎng)生存時(shí)間，更強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量，脾胃作為后天之本、生化之源，所謂“善治病者，惟在調(diào)和脾胃”。胡守友認(rèn)為寒溫并用法治療腫瘤，其中調(diào)理脾胃是關(guān)鍵，脾胃居中州, 是精氣升降運(yùn)動(dòng)之樞紐，脾胃和調(diào)，清陽(yáng)得升，濁陰得降；脾胃受損，運(yùn)化失司，升降無(wú)序，往往表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、寒溫并用、寒藥多降、溫藥多升，可使得升降相因，與調(diào)理脾胃初衷不謀而合。在此基礎(chǔ)上，對(duì)腫瘤的預(yù)防、治療、治療后生活質(zhì)量的改善都具有重要意義。

臨床常發(fā)現(xiàn)，有的人生活習(xí)慣良好、脾胃平調(diào)仍得腫瘤，有的人反之卻長(zhǎng)命百歲，除去遺傳、后天因素，中醫(yī)體質(zhì)和腫瘤的發(fā)病發(fā)展變化有著密切關(guān)系，體質(zhì)偏頗是重要因素[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，胃腸癌患者以陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)較多見(jiàn)，分別占腫瘤患者中23.98%、23.39%[5]，陽(yáng)虛質(zhì)更明顯，加上現(xiàn)代人喜食生冷，感冒后濫用抗生素，體質(zhì)日積月累發(fā)生改變，形成陽(yáng)虛體質(zhì)。陽(yáng)虛易助濕長(zhǎng)，脾喜燥而惡濕，濕過(guò)盛擾亂脾土運(yùn)化之職，脾不升胃難降，脾胃失調(diào)。濕滯日久脾漸虛，脾虛是腫瘤微環(huán)境的核心病機(jī)，脾虛后引起腫瘤微環(huán)境發(fā)生改變，促進(jìn)腫瘤免疫逃逸，引起免疫抑制，腫瘤便肆意生長(zhǎng)[6]。同時(shí)脾胃失衡，氣化樞轉(zhuǎn)不利，引起厥陰之氣的生發(fā)及出入的樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)不暢，厥陰失疏泄，氣機(jī)不利，陰陽(yáng)氣不相順接，促進(jìn)腫瘤發(fā)展，調(diào)理厥陰的狀態(tài)，更注重脾胃狀態(tài)的調(diào)理[7]。溯根求源，體質(zhì)的偏頗改變了脾胃的狀態(tài)，進(jìn)而推進(jìn)腫瘤的發(fā)展，故未病者寒溫并用調(diào)理脾胃，阻斷腫瘤發(fā)展路徑，此行不僅符合中醫(yī)“治未病”理念，現(xiàn)代人的亞健康狀態(tài)屬于中醫(yī)“治未病”范疇，且與時(shí)俱進(jìn)。已診斷腫瘤者多是手術(shù)、放化療后陽(yáng)氣大傷、脾胃狀態(tài)差，而放化療多“火邪”“熱毒”虛寒和實(shí)熱?！鹅`樞·官能》曰：“寒與熱爭(zhēng),能合而調(diào)之。”故寒溫并用，且同步平調(diào)脾胃，脾胃得健，既有效地改善晚期腫瘤患者的臨床癥狀,也提高生存質(zhì)量[8]。

4 典型病案

張某，男，68歲，2016年8月因大便帶血、變細(xì)伴肛門(mén)墜脹感至我院就診。電子腸鏡診斷結(jié)腸癌、結(jié)腸多發(fā)息肉。病理示距肛門(mén)2 cm增生性息肉(距肛門(mén)口55 cm)、混合性息肉，伴腺上皮不典型增生(距肛門(mén)40 cm)、腺癌。查胸部CT平掃示兩肺未見(jiàn)明顯異常、肝臟多發(fā)低密度灶，部分欠清，轉(zhuǎn)移待排、左腎小囊腫、降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界區(qū)腸壁稍增厚強(qiáng)化。患者手術(shù)后行化療，因嘔吐反應(yīng)較大遂停止化療在家休養(yǎng)。既往有高血壓病史20余年，每天口服硝苯地平1片控制較好，但每天1包煙和2兩白酒持續(xù)40余年?，F(xiàn)患者形瘦、神疲乏力，自訴近期或便下膿血伴里急后重大便稀溏，平素腰膝酸軟，頭暈耳鳴，怠惰嗜臥，口干甚，飲水不解，納呆嘔惡，自覺(jué)腹脹，食欲不佳，夜寐差，小便短赤，舌暗紅苔白膩，脈滑數(shù)，于2017年2月9日就診于我院門(mén)診。胡守友診斷結(jié)腸癌術(shù)后，辨證屬脾胃氣虛、腎陰不足、大

腸濕熱，治宜健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎，清利濕熱。方藥：太子參15 g，麥冬15 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g，炒薏苡仁15 g，炙桂枝10 g，焦山楂15 g，仙鶴草15 g，醋柴胡8 g，白蒺藜10 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草5 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，烏梅8 g，干姜8 g，炒黃芩15 g。服14劑后大便狀況、口干、食欲好轉(zhuǎn)，舌苔偏干。二診時(shí)減干姜至4 g，繼服14劑，納寐可，整體情況明顯好轉(zhuǎn)。

按：患者年輕時(shí)食肥甘厚味，加之煙酒不禁、情志勞倦，所謂“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，遂傷及脾胃，使之運(yùn)化失司，繼而腸道失養(yǎng)，生化無(wú)權(quán)。葉天士云：“病初氣結(jié)在經(jīng)，病久則血傷入絡(luò)。”久病致瘀，腸道久虛則運(yùn)行瘀阻漸成積聚。手術(shù)、化療后損傷正氣，且患者年邁，先天腎氣漸衰，繼而脾腎皆虛，濕熱之邪乘虛內(nèi)生，熏灼腸道，脈絡(luò)受損。主方以四君子湯加二至丸變通，四君子湯健脾益氣，黃芩苦寒，清瀉濕熱，桂枝和干姜一可溫中散寒，所謂“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)”，脾胃得以溫煦，可助濕化；二則辛溫通陽(yáng)以升舉脾氣，同黃芩寒溫并用，升清降濁，調(diào)理氣機(jī)，清利濕熱。女貞子、墨旱蓮皆偏寒涼，入肝腎經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎，助后天補(bǔ)先天。脾土本虛，腫瘤患者多情志不暢、焦慮、易肝郁，故以柴胡、白蒺藜疏肝解郁，防木郁乘土，二藥性升屬陽(yáng)，在經(jīng)主氣，而白芍苦酸、微寒，在經(jīng)入血，養(yǎng)血斂陰，升中寓降，既調(diào)理脾胃、氣機(jī)調(diào)達(dá)，更是寒溫并用之意。焦山楂性酸澀溫、健脾開(kāi)胃；炒薏苡仁借焦香之性以健脾胃止瀉，兼清熱祛濕；石菖蒲化濕開(kāi)胃，且豁痰清神調(diào)寤寐；麥冬甘寒益胃生津防胃燥，四藥共奏健脾胃利濕之功。烏梅澀腸止瀉，仙鶴草助烏梅止痢且可解毒補(bǔ)虛。二診時(shí)考慮患者脾胃功能漸復(fù)，且正值春季，患者舌苔偏干，干姜性燥恐礙肝氣舒發(fā)，故給予減量。方藥配伍可見(jiàn)胡守友寒溫并用法之靈活，合理精巧，用藥中的，全方發(fā)揮健脾補(bǔ)腎、清利濕熱、平調(diào)寒熱之功。