彭海峰 高明明

（415000 常德市公安局武陵分局 湖南 常德）

一、冠心病的概念和特點(diǎn)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄓ⑽目s寫(xiě)CHD）指由于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，促使冠狀動(dòng)脈血管官腔狹窄甚至是堵塞從而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引發(fā)的心臟病，也可稱(chēng)為缺血性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病。冠心病猝死是心源性猝死中最常見(jiàn)的死亡原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約占心源性猝死的52%。

冠心病猝死在法醫(yī)病理實(shí)踐中較為常見(jiàn)，其中大部分冠心病猝死的發(fā)病特點(diǎn)：①短時(shí)間內(nèi)死亡，一般小于兩小時(shí)；②無(wú)明顯癥狀、體征，一般首次發(fā)病不能及時(shí)救治即猝死；③猝死者常伴有高危因素，如高血脂、高血壓、精神緊張、情緒不穩(wěn)等。

二、冠心病猝死時(shí)冠狀動(dòng)脈的病理變化

1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為最常見(jiàn)的狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病，尤其是肌壁外冠狀動(dòng)脈支的動(dòng)脈粥樣硬化。由于冠狀動(dòng)脈近側(cè)段靠近心室，承受最大的收縮壓撞擊，所以好發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。其次，冠狀動(dòng)脈血管樹(shù)由于心臟的形狀而有多數(shù)方向改變，因而亦承受較大的血流剪應(yīng)力。據(jù)統(tǒng)計(jì)病變的總檢出率、狹窄檢出率和平均級(jí)別均以前降支最高，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后降支。

粥樣斑塊的分布規(guī)律是左心側(cè)重于右心側(cè)、大支重于小支、近端重于遠(yuǎn)端及分支口處較重。早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進(jìn)展，相鄰的斑塊可互相融合。在動(dòng)脈橫切面上斑塊多呈新月形，位于靠心肌側(cè)，管腔呈不同程度的狹窄。有時(shí)可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞。

少數(shù)病例伴有急性病變，包括新近血栓形成、斑塊內(nèi)出血、斑塊裂隙形成和管腔內(nèi)皮損傷。這些病變的檢出率與各人檢查冠狀動(dòng)脈的方式、方法和工作細(xì)致程度有關(guān)。例如可能因?yàn)槭韬龌蛭醋鞑±斫M織學(xué)切片檢查、或未切到上述病變而漏診。

2.冠狀動(dòng)脈炎

冠狀動(dòng)脈的炎癥可引起冠狀動(dòng)脈狹窄，甚至完全閉塞而造成缺血性心臟病，例如，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎、高安動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫病均可累及冠狀動(dòng)脈。此外，梅毒性主動(dòng)脈炎亦可造成冠狀動(dòng)脈口狹窄，但都比較少見(jiàn)。較為多見(jiàn)的是風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎，因急性風(fēng)濕熱時(shí)冠狀動(dòng)脈的大小分支常受侵犯，尤其是傳導(dǎo)系統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈分支處血栓形成及心肌梗死，易導(dǎo)致患者突然死亡。風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎的病變特點(diǎn)常為全動(dòng)脈炎，即炎癥累及血管全層和血管周?chē)?/p>

冠狀動(dòng)脈炎可因以下機(jī)制導(dǎo)致猝死：①冠狀動(dòng)脈炎性動(dòng)脈瘤或血管破裂，引起心包腔內(nèi)出血致反射性心跳驟?；蚣毙孕陌钊滤溃虎谟捎诠跔顒?dòng)脈炎造成進(jìn)行性管腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血、壞死或廣泛的心肌纖維化，一旦心臟負(fù)荷增加，可致急性心力衰竭而猝死；③可因傳導(dǎo)系統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈小分支受累，而死于完全性傳導(dǎo)阻滯；④部分患者死于繼發(fā)血栓形成所引起的心肌梗死。鑒定時(shí)主要依據(jù)其典型的病理變化并排除其他可能的死因。

3.冠狀動(dòng)脈栓塞

冠狀動(dòng)脈栓塞的栓子多來(lái)源于風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死后附壁血栓，也可來(lái)自于主動(dòng)脈根部及冠狀動(dòng)脈內(nèi)的附壁血栓脫落以及粥樣硬化潰瘍物的脫落。此外，腫瘤細(xì)胞、脂肪滴、羊水中有形成分等也可引起栓塞。

栓塞的部位依栓子的大小，可阻塞在冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，或離開(kāi)口不遠(yuǎn)處，或進(jìn)入各主要分支，以及肌層小分支。尸檢時(shí)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈的任何分支發(fā)現(xiàn)栓子時(shí)，都必須在心臟、大循環(huán)內(nèi)尋找栓子的來(lái)源。然后把發(fā)現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)栓子與栓子來(lái)源處或推測(cè)為栓子來(lái)源處組織分別制成切片，進(jìn)行仔細(xì)的組織學(xué)檢查和比對(duì)，一般不難解決栓子來(lái)源問(wèn)題。當(dāng)較小栓子堵塞于小動(dòng)脈分支的管腔時(shí)，患者不一定迅速死亡，只是相應(yīng)部位心肌可發(fā)展為心肌梗死或萎縮，繼而發(fā)展為纖維化。如果栓子內(nèi)含有細(xì)菌，則在栓子停留的部位可能發(fā)生膿腫灶。

4.先天性冠狀動(dòng)脈畸形

先天性冠狀動(dòng)脈畸形多見(jiàn)于青少年，臨床上分為重輕兩型，表現(xiàn)形式多樣：①左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口異常，如左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于右側(cè)主動(dòng)脈竇，右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于左側(cè)主動(dòng)脈竇，左、右冠狀動(dòng)脈在起源處僅一個(gè)開(kāi)口或左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于肺動(dòng)脈；②左或右一支冠狀動(dòng)脈缺如；③一支冠狀動(dòng)脈及其分支過(guò)細(xì)等；④可以是單純的冠狀動(dòng)脈畸形，亦可合并心血管或其他內(nèi)部器官的畸形。

先天性冠狀動(dòng)脈畸形多因過(guò)度體力活動(dòng)、精神緊張或恐懼等誘因作用，導(dǎo)致心臟負(fù)荷過(guò)重和急性冠狀動(dòng)脈功能不全，出現(xiàn)致命性心律失常而猝死。

5.冠狀動(dòng)脈口狹窄

冠狀動(dòng)脈口狹窄主要是指主動(dòng)脈根部粥樣硬化或梅毒性主動(dòng)脈炎波及冠狀動(dòng)脈口，造成管口不同程度的狹窄，甚至完全閉塞。由于梅毒病變發(fā)展是慢性經(jīng)過(guò)，致冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)得以充分建立，所以很少引起心肌梗死，但猝死及心絞痛仍屬常見(jiàn)。冠狀動(dòng)脈口狹窄致猝死的鑒定類(lèi)似于冠心病猝死，必須在排除了其他各種可能死因之后，檢見(jiàn)一側(cè)或雙側(cè)明顯或高度的冠狀動(dòng)脈口狹窄，且有急性心肌缺血的臨床表現(xiàn)或病理變化時(shí)才能診斷。

6.冠狀動(dòng)脈肌橋

冠狀動(dòng)脈肌橋是指跨越冠狀動(dòng)脈左前降支的心肌纖維束，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為屬于少數(shù)人正常解剖學(xué)變異。有的專(zhuān)家認(rèn)為，過(guò)去有此所謂心臟性猝死死因不明者，如有冠狀動(dòng)脈肌橋存在，可用肌橋壓迫左前降支血管壁，導(dǎo)致冠狀循環(huán)供血不足，引起缺血性心肌損害的機(jī)制來(lái)解釋。

7.冠狀動(dòng)脈瘤

冠狀動(dòng)脈瘤系由于動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、梅毒、馬凡綜合怔、夾層動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈先天性異常等，致血管壁向外膨出而形成。因動(dòng)脈粥樣硬化引起者，多發(fā)生于40歲以上；先天性和炎癥導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于年輕人；原發(fā)性或孤立性冠狀動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤很少見(jiàn)。

冠狀動(dòng)脈瘤可多發(fā)或單發(fā)，或多支管腔呈彌漫性擴(kuò)張，可呈紡錘型、囊狀型或混合型，囊狀型多見(jiàn)。瘤內(nèi)可有血栓形成。瘤壁薄，有時(shí)可見(jiàn)鈣化。

三、冠心病猝死時(shí)心肌的病理變化

心肌梗死是由于絕對(duì)性冠狀動(dòng)脈功能不全，伴有冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的持續(xù)性缺血而導(dǎo)致的較大范圍的心肌壞死，絕大多數(shù)的心肌梗死局限于左心室一定范圍，并大多累及心壁各層（透壁性梗死），少數(shù)病例僅累及心肌的心內(nèi)膜下層（心內(nèi)膜下梗死）。

（1）心內(nèi)膜下心肌梗死。心內(nèi)膜下心肌梗死的特點(diǎn)是壞死主要累及心室壁內(nèi)層1/3的心肌，并波及肉柱和乳頭肌。常表現(xiàn)為多發(fā)性小灶狀壞死，壞死灶大小為0.5～1.5cm。病灶分布常不限于某一支冠狀動(dòng)脈的供血范圍，而是不規(guī)則地分布于左心室四周。

（2）區(qū)域性心肌梗死。區(qū)域性心肌梗死亦稱(chēng)為透壁性心肌梗死，為典型的心肌梗死類(lèi)型。梗死區(qū)大小不一，多數(shù)為數(shù)厘米大小，或更大些，大多位于左心室，且多累及心壁三層組織。此型心肌梗死的部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域一致。由于左冠狀動(dòng)脈病變比右冠狀動(dòng)脈更為常見(jiàn)，所以心肌梗死多發(fā)生在左心室。

心肌梗死多屬于貧血性梗死，肉眼觀，心肌梗死灶形狀不規(guī)則，一般于梗死6h后肉眼才能辨認(rèn)。梗死灶呈蒼白色，8～9h后呈黃色或土黃色，干燥，較硬，失去正常光澤。第4天在梗死灶周邊出現(xiàn)明顯充血、出血帶，2～3周后由于肉芽組織增生而呈紅色。5周后梗死灶逐漸被瘢痕組織取代，呈灰白色（陳舊性梗死灶）。

鏡下，心肌梗死最常表現(xiàn)為凝固性壞死，心肌細(xì)胞胞質(zhì)嗜伊紅性增高，繼而核消失。肌原纖維結(jié)構(gòu)可保持較長(zhǎng)時(shí)間，最終融合成均質(zhì)紅染物。梗死灶邊緣可見(jiàn)充血帶及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，在該處，可見(jiàn)到心肌細(xì)胞腫脹，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)顆粒狀物及不規(guī)則橫帶。另一部分心肌細(xì)胞則出現(xiàn)空泡變性，繼而肌原纖維及細(xì)胞核溶解消失，殘留心肌細(xì)胞肉膜，仿佛一個(gè)空的擴(kuò)張的肉膜管子，稱(chēng)液化性肌溶解。

總之，冠心病猝死時(shí)心臟病理變化還需要法醫(yī)鑒定人員更深入的探索研究，以為刑事科學(xué)技術(shù)向前發(fā)展助力。

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