莊園，李德志

1.北京市神經(jīng)外科研究所，北京市100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京市100050通訊作者：李德志。E-mail：17600346398@163.com

周圍性面癱由面神經(jīng)核及以下的面神經(jīng)受損引起。患者表現(xiàn)為患側(cè)額紋缺失、眼瞼閉合不全、鼻唇溝缺失、嘴角歪斜、鼓腮漏氣及示齒障礙。隨著交通事故發(fā)生率的增高，外傷所致周圍性面癱的發(fā)生率與日俱增，約占周圍性面癱的1/3。有文獻(xiàn)報道，約7%～10%外傷所致顳骨骨折患者伴面癱[1]。外傷導(dǎo)致的面神經(jīng)損傷是引起周圍性面癱的第三大原因，最常見于車禍撞擊傷及高處墜落傷。在顱腦外傷中約有14%～22%造成顳骨骨折，而此原因?qū)е碌闹車悦姘c約占7%～10%。面神經(jīng)減壓術(shù)作為一種探查及治療手段，目的在于解除面神經(jīng)壓迫，恢復(fù)血供，促進(jìn)神經(jīng)纖維再生，減少神經(jīng)腫脹造成的繼發(fā)性損傷。綜合國內(nèi)外諸多研究發(fā)現(xiàn)，臨床工作關(guān)注的焦點(diǎn)在于手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)以及減壓的范圍與程度。

1 顳骨段面神經(jīng)解剖

面神經(jīng)是體內(nèi)在骨管中走行最長的神經(jīng)，在面神經(jīng)管走行約3.5 cm，其出自腦干的面神經(jīng)核，共同與第八對腦神經(jīng)及中間神經(jīng)經(jīng)橋小腦角區(qū)走行至內(nèi)聽道外與中間神經(jīng)融合，后進(jìn)入面神經(jīng)管內(nèi)，移行為迷路段，繼續(xù)行至膝狀神經(jīng)節(jié)處以75°角轉(zhuǎn)至后方，此處發(fā)出巖淺大神經(jīng)支配淚腺。自膝狀神經(jīng)節(jié)開始面神經(jīng)向后下走行為面神經(jīng)管中的水平段，長約11 mm。在外膝處第二次轉(zhuǎn)折并發(fā)出鐙骨肌神經(jīng)，此后面神經(jīng)垂直走行于乳突腔內(nèi)，隨后發(fā)出鼓索神經(jīng)，最終由莖乳孔處出面神經(jīng)管，并在腮腺緣處發(fā)出顳支、顴支、頰支、下頜緣支、頸支。

面神經(jīng)解剖走行有兩大特點(diǎn)。第一，走行于狹窄的骨性間隙，這就導(dǎo)致骨折與面神經(jīng)損傷關(guān)系極其密切，尤其是顳骨骨折。有資料表明，約40%～50%顳骨橫行骨折伴面癱，約10%～20%縱行骨折伴面癱[2]。由于面神經(jīng)管骨質(zhì)堅(jiān)硬且腔隙狹窄，故骨折后碎骨片極易損傷面神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。而繼發(fā)的缺血缺氧導(dǎo)致面神經(jīng)水腫，致使管腔壓力升高，進(jìn)一步加重神經(jīng)損傷。第二，走行途中轉(zhuǎn)折分支較多，膝狀神經(jīng)節(jié)部位處于迷路段與鼓室段之間的轉(zhuǎn)折部位，轉(zhuǎn)折角度大。Darrouzet等[3]對115例顳骨骨折后面癱的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)損傷累及膝狀神經(jīng)節(jié)者占66.2%。

2 顳骨骨折性面癱的機(jī)制

面神經(jīng)軸突由三層膜組成。神經(jīng)內(nèi)膜由施萬細(xì)胞構(gòu)成，主要起支持作用。神經(jīng)束膜功能在于調(diào)節(jié)神經(jīng)束內(nèi)流體平衡。神經(jīng)外膜表面存在營養(yǎng)血管，其分支在神經(jīng)束內(nèi)形成微動脈組成血管神經(jīng)屏障。當(dāng)直接暴力損傷顳骨或繼發(fā)性組織缺血缺氧時，內(nèi)膜的微血管內(nèi)皮細(xì)胞間出現(xiàn)滲漏，造成神經(jīng)內(nèi)膜內(nèi)液體壓力升高，而膜內(nèi)高壓致使穿支血管受壓閉塞，進(jìn)一步加重神經(jīng)的缺血缺氧，另外神經(jīng)束膜相對堅(jiān)韌，擴(kuò)張性小等均造成神經(jīng)缺血缺氧的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙[1]。

2.1 顳骨骨折分型

傳統(tǒng)上臨床將顳骨骨折分為三型：橫行骨折、縱行骨折和混合性骨折。此種分型依據(jù)骨折線與顳骨巖部長軸關(guān)系。有文獻(xiàn)報道，顳骨縱行骨折占70%～80%[4]。也有文獻(xiàn)報道，橫行骨折較縱行骨折更易導(dǎo)致面癱，約50%橫行顳骨骨折患者伴發(fā)面癱[5]。另有根據(jù)顳骨骨折部位及面神經(jīng)走行制定的Yanagihara分型標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅰ型骨折線經(jīng)過乳突，主要損傷面神經(jīng)的乳突段；Ⅱ型骨折線經(jīng)乳突延伸致外耳道，主要損傷面神經(jīng)乳突段和錐段；Ⅲ型骨折線經(jīng)過乳突皮質(zhì)和外耳道并延伸至面神經(jīng)水平段或錐段，通常累及范圍為水平段至膝狀神經(jīng)節(jié)，并伴有聽骨鏈的損傷；Ⅳ型損傷面神經(jīng)錐段至迷路段，可有迷路段和內(nèi)聽道段的損傷[7]。

國內(nèi)有學(xué)者建議在縱橫兩型基礎(chǔ)上再分出長、短兩亞型。短縱型骨折的骨折線自鼓室頂蓋至棘孔前后；長縱型骨折的骨折線自顱底段延伸到外耳道、顳骨鱗部及顴弓；短橫型骨折的骨折線由頸靜脈孔跨過巖嵴、內(nèi)耳至面神經(jīng)管裂孔或棘孔附近，是一種局限于巖錐后界溝的形式；長橫型骨折的骨折線自枕骨大孔前外緣至頸靜脈孔行向前上后分成兩段，一段經(jīng)上半規(guī)管向前至前庭，另一段經(jīng)內(nèi)耳道向前至耳蝸將內(nèi)耳斷裂成塊，似Y型[6,8]。Diaz[9]等提出按照耳囊是否受累進(jìn)行分型模擬臨床情況較好。耳囊受損患者更多出現(xiàn)面癱以及出現(xiàn)感音性耳聾和顱腦感染，打擊多起自枕區(qū)的枕骨大孔，跨巖錐經(jīng)頸靜脈裂孔、內(nèi)聽道、破裂孔至耳囊，多不涉及聽骨鏈的損傷。耳囊未受損患者多表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾，打擊多起自顳區(qū)的顳骨鱗部、外耳道后上壁，骨折線行經(jīng)乳突氣房、中耳，導(dǎo)致乳突頂蓋及鼓室蓋后向前至面神經(jīng)裂孔。

2.2 面神經(jīng)損傷程度及再生機(jī)制

外傷導(dǎo)致面神經(jīng)損傷均表現(xiàn)為神經(jīng)膜內(nèi)電解質(zhì)平衡失調(diào)，神經(jīng)興奮性降低。Sunderland[10]根據(jù)損傷程度，面神經(jīng)損傷可分為5度：1度為神經(jīng)失用，即發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘但軸突不發(fā)生變性仍保持連續(xù)性，此時去除病因、解除壓迫等措施均可使神經(jīng)功能在短期內(nèi)恢復(fù)；2度為神經(jīng)連續(xù)性中斷，表現(xiàn)為軸突遠(yuǎn)端順向瓦勒變性，但神經(jīng)內(nèi)膜保持完整，通過神經(jīng)內(nèi)膜引導(dǎo)作用促進(jìn)軸突再生；3度為損傷神經(jīng)內(nèi)膜；4度為神經(jīng)束膜受損，僅保留神經(jīng)外膜；5度為神經(jīng)外膜斷裂，神經(jīng)連續(xù)性完全喪失，此時神經(jīng)修復(fù)需借助兩側(cè)斷端的吻合實(shí)現(xiàn)。

周圍神經(jīng)有強(qiáng)大的神經(jīng)再生功能，一度神經(jīng)損傷僅有節(jié)段性髓鞘變性，神經(jīng)纖維未受損傷，隨著髓鞘再生神經(jīng)功能得以恢復(fù)。而對于二度至五度損傷，均有神經(jīng)內(nèi)膜的損傷及神經(jīng)纖維連續(xù)性破壞，但是施萬細(xì)胞有強(qiáng)大的再生功能，受到刺激后施萬細(xì)胞大量增殖，填充在由其基膜組成的小管內(nèi)，稱為Bungner帶，通過Bungner向兩斷端移動，形成神經(jīng)纖維再生的橋梁。再生的施萬細(xì)胞也具有引導(dǎo)神經(jīng)纖維正確生長及對神經(jīng)纖維的選擇作用[1,11]。

3 手術(shù)指征和手術(shù)時機(jī)

外傷性面癱常并發(fā)顱內(nèi)出血等急癥，患者常常出現(xiàn)意識障礙而未能及時表現(xiàn)癥狀。目前臨床將面神經(jīng)電圖(electroneurogram,ENoG)減少＞90%作為面神經(jīng)減壓的指征[12-14]。神經(jīng)纖維受刺激產(chǎn)生興奮的數(shù)量與刺激電流的大小成正比，當(dāng)電流量達(dá)某一強(qiáng)度使所有神經(jīng)纖維都產(chǎn)生興奮，此時的面肌收縮亦達(dá)最大程度，臨床用患側(cè)動作電位振幅減低的百分?jǐn)?shù)判斷患側(cè)面神經(jīng)的損傷程度。Chang等[15]指出在面神經(jīng)損傷6 d內(nèi)ENoG＞95%或在14 d內(nèi)進(jìn)展為ENoG＞95%的患者預(yù)后較差，應(yīng)該接受面神經(jīng)減壓術(shù)。Dumitru等[1,16]認(rèn)為，在面癱后的2周內(nèi)ENoG＞90%，預(yù)后較差。Yamamoto等[17]提出用最大刺激實(shí)驗(yàn)(maximum stimulation test,MST)作為面神經(jīng)減壓的指標(biāo)。他認(rèn)為需要進(jìn)行面神經(jīng)減壓術(shù)的指征為完全性面癱，且面癱時MST無反應(yīng)或面癱后1個月內(nèi)MST數(shù)值進(jìn)行性降低。Ulug等[18]認(rèn)為，結(jié)合面神經(jīng)電圖、高分辨率CT、面肌電圖及臨床表現(xiàn)綜合分析來決定是否行手術(shù)治療。Glaner等[19]認(rèn)為，6 d內(nèi)面神經(jīng)電圖變性＞90%且面癱持續(xù)則應(yīng)施行面神經(jīng)減壓術(shù)。Gantz等[20]認(rèn)為14 d內(nèi)完全性面癱持續(xù)狀態(tài)應(yīng)進(jìn)行面神經(jīng)減壓。國內(nèi)亦有研究認(rèn)為，應(yīng)用面肌電圖未引出運(yùn)動單位電位、面神經(jīng)功能House-Brackmann(HB)評分5～6級作為手術(shù)指征。

Yamamoto等[21]在貓的面神經(jīng)壓榨傷的動物模型中顯示，在12 d內(nèi)行減壓術(shù)有很好的功能恢復(fù)，2～3周減壓可造成不完全恢復(fù)并有聯(lián)帶運(yùn)動產(chǎn)生，3周以后減壓沒有明顯作用，并由此推斷越早進(jìn)行面神經(jīng)減壓手術(shù)對面神經(jīng)生長更有利，并減少聯(lián)帶運(yùn)動的產(chǎn)生。Binns[22]制作貓的面神經(jīng)牽拉傷模型，認(rèn)為損傷后立即行面神經(jīng)減壓術(shù)可以有效阻止神經(jīng)變性，在損傷48 h后行減壓術(shù)仍能阻止神經(jīng)變性，但損傷72 h后再行面神經(jīng)減壓術(shù)，則不能阻止變性的發(fā)生。羅建芬[1]通過大鼠面神經(jīng)減壓模型，發(fā)現(xiàn)面癱2個月之內(nèi)行面神經(jīng)減壓，越早手術(shù)面神經(jīng)恢復(fù)速度越快。Quaranta[23]等認(rèn)為，早期進(jìn)行面神經(jīng)減壓給患者帶來好的效果，但晚期探查減壓仍能使部分患者獲益。Hato等[24]臨床研究發(fā)現(xiàn)即刻出現(xiàn)的嚴(yán)重面癱患者2周內(nèi)行減壓術(shù)有90%可獲得滿意效果，且認(rèn)為手術(shù)時機(jī)最晚不超過2個月。Brodsky等[25]報道3例創(chuàng)傷性面癱晚期減壓的病例，術(shù)后6個月均獲得很好的面功能恢復(fù)，認(rèn)為創(chuàng)傷性面癱患者應(yīng)早期手術(shù)治療，但對于未及時治療者晚期手術(shù)仍有益處。而何曦[26]對于顳骨骨折性面癱的手術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，面癱3個月后手術(shù)治療效果不佳，分析認(rèn)為可能是面癱3個月后面神經(jīng)出現(xiàn)纖維化、萎縮等情況，建議盡早行面神經(jīng)減壓術(shù)。姜嵐等[27]對15例外傷性面癱并發(fā)顱腦損傷的患者進(jìn)行面神經(jīng)減壓分析，表明因顱腦損傷而未能及時治療面神經(jīng)損傷的患者在生命體征平穩(wěn)后積極進(jìn)行面神經(jīng)減壓術(shù)仍對患者有益。魏宏權(quán)等[28]認(rèn)為，只要面神經(jīng)未斷裂，5個月內(nèi)進(jìn)行面神經(jīng)減壓術(shù)，術(shù)后聯(lián)帶運(yùn)動等病理情況發(fā)生率降低，同時證明面神經(jīng)損傷2個月內(nèi)為神經(jīng)水腫高峰期，2個月內(nèi)進(jìn)行面神經(jīng)減壓較2個月后患者恢復(fù)程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并認(rèn)為外傷性面癱后2個月之內(nèi)，越早進(jìn)行手術(shù)對患者越有利。唐朝穎等[5]、聶智櫻等[29]、謝邵兵等[30]均支持外傷性面癱術(shù)后2個月內(nèi)進(jìn)行面神經(jīng)減壓對患者預(yù)后有積極意義。

4 減壓范圍與程度

所謂全程減壓是指自內(nèi)聽道至莖乳孔全部范圍的減壓，而局部減壓則根據(jù)損傷部位選擇相應(yīng)平面減壓。Fisch[31]于1980年提出顳骨縱行骨折多易損傷膝狀神經(jīng)節(jié)部位，而橫行骨折多損傷迷路段，故手術(shù)減壓范圍應(yīng)探查至面神經(jīng)水平段、垂直段以及膝狀神經(jīng)節(jié)。部分學(xué)者認(rèn)為，局部面神經(jīng)損傷應(yīng)行局部減壓術(shù)，切忌全程減壓[7,32]。任重等發(fā)現(xiàn)，損傷的面神經(jīng)中樞側(cè)只在損傷部位上3 mm左右呈水腫狀態(tài)，周圍側(cè)神經(jīng)水腫膨脹明顯；魏宏權(quán)等根據(jù)任重實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，面神經(jīng)減壓范圍應(yīng)為損傷部位至中樞側(cè)3 mm而周圍側(cè)至莖乳孔[28]。魯飛等[33]認(rèn)為術(shù)中全程減壓適合顳骨混合性骨折且同時累及多段面神經(jīng)，如損傷平面為迷路段、膝狀神經(jīng)節(jié)和部分鼓室段，可選擇經(jīng)顱中窩進(jìn)路部分減壓術(shù)，如主要損傷膝狀神經(jīng)節(jié)以下，可依部位選擇經(jīng)耳后乳突進(jìn)路分別行膝狀神經(jīng)節(jié)等各段減壓，同時認(rèn)為減壓范圍應(yīng)至正常面神經(jīng)兩端5 mm為宜。

關(guān)于面神經(jīng)減壓時是否需要打開神經(jīng)鞘膜，許多學(xué)者執(zhí)不同意見。Boyle[34]和Binns[22]分別用猴和貓模擬面神經(jīng)損傷實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為打開面神經(jīng)鞘膜對面神經(jīng)損傷輕微。Greer等[35]對比貓雙側(cè)面神經(jīng)損傷，一側(cè)打開鞘膜一側(cè)僅打開面神經(jīng)管，發(fā)現(xiàn)打開鞘膜的一側(cè)電生理結(jié)果更差，但病理上并未發(fā)現(xiàn)永久性損傷，其認(rèn)為打開神經(jīng)鞘膜可能會損傷面神經(jīng)周圍的血管從而加重組織損傷。但羅建芬等[1,22]認(rèn)為面神經(jīng)損傷后神經(jīng)內(nèi)膜壓力增高，單純打開骨管并不能完全釋放神經(jīng)內(nèi)膜壓力，故建議手術(shù)打開神經(jīng)鞘膜實(shí)現(xiàn)充分減壓。蔣刈等[36]、柯朝陽等[37]、王庭闊等[38]認(rèn)為，減壓應(yīng)盡量暴露受損段直至正常面神經(jīng)兩端5 mm，面神經(jīng)管開放寬度達(dá)1/2并切開神經(jīng)鞘膜。

綜上所述，外傷性面癱是臨床中常見的導(dǎo)致面癱的原因之一，面神經(jīng)減壓術(shù)不僅能夠及時探查面神經(jīng)損傷部位，更能解除壓迫，減少面神經(jīng)繼發(fā)性損傷，恢復(fù)神經(jīng)功能。目前國內(nèi)外研究人員對有指征的患者早期進(jìn)行面神經(jīng)減壓術(shù)已達(dá)成共識。但實(shí)施手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)核對患者CT和MRI情況，術(shù)中應(yīng)行電生理檢測，避免造成神經(jīng)二次傷害。我們認(rèn)為，在臨床工作中對手術(shù)時機(jī)的選擇及對手術(shù)暴露范圍大小的判斷仍需進(jìn)行多中心數(shù)據(jù)分析。