殷榮賓，孫雷，王國祥，蔡賡，黃珂，楊桃，李安巧

1.蘇州大學(xué)體育學(xué)院，江蘇蘇州市215021；2.中國智力和發(fā)展性殘疾分級、評估與康復(fù)(運(yùn)動(dòng))重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)，河南鄭州市450001；3.鄭州大學(xué)體育學(xué)院(校本部)，河南鄭州市450001

青少年視力不良不僅嚴(yán)重影響個(gè)體學(xué)習(xí)、工作和生活質(zhì)量，大幅增加社會醫(yī)療成本，甚至給國家安全穩(wěn)定帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。構(gòu)建青少年視力健康有效干預(yù)方法，控制視力不良的發(fā)生，扭轉(zhuǎn)近視率居高不下的現(xiàn)狀，具有重要意義。《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)是一個(gè)健康及與健康相關(guān)因素的分類體系，包括身體功能、結(jié)構(gòu)、活動(dòng)和參與及環(huán)境因素4個(gè)成分，詳盡地對人的功能、殘疾和健康狀況進(jìn)行分類和編碼[1]。運(yùn)用ICF理論與方法，可從近視發(fā)展和康復(fù)的角度，系統(tǒng)分析青少年的視功能發(fā)展及其影響機(jī)制，并從兒童整體發(fā)展和功能出發(fā)，為制定系統(tǒng)的功能康復(fù)方法提供依據(jù)[2]。

1 近視概述

1.1 發(fā)病率

人類的信息獲取，80%以上來自于視覺?，F(xiàn)代社會信息量的爆炸式增長，一方面人們對視覺依賴更大；另一方面，過高的視覺負(fù)荷導(dǎo)致與視覺有關(guān)的屈光問題不斷增加[3]。過去幾十年中，近視率持續(xù)上升成為各個(gè)國家和地區(qū)共同關(guān)注的問題。Hashemi等[4]根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)系統(tǒng)分析世界范圍內(nèi)的屈光不正情況，結(jié)果顯示，近視患病率從1993年的10.4%持續(xù)升高到2016年的34.2%，并保持繼續(xù)升高的態(tài)勢。Holden等[5]對以往的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，預(yù)測到2050年，全球近視人口將達(dá)到47.58億(占世界人口49.8%)，其中9.38億為高度近視(占世界人口9.8%)。

近視發(fā)生的地域差異較大。在東亞、南亞，約80%以上完成學(xué)業(yè)的兒童患有近視[6]。西歐和北歐國家青少年近視正變得越來越普遍，而且近期出生的兒童有更高的近視率[7]。

我國對近視問題一直比較關(guān)注，青少年學(xué)生的視力更是備受矚目。2014年全國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研結(jié)果顯示[8]，我國各學(xué)段學(xué)生近視率持續(xù)上升，7～12歲小學(xué)生、13～15歲初中生、16～18歲高中生視力不良率分別為45.71%、74.36%、83.28%；視力不良低齡化明顯，7歲男生、女生視力不良率分別為28.95%、32.15%。世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，我國青少年近視率已居世界第一。

1.2 影響因素

正常眼睛在觀看6 m以外的物體時(shí)，不需要晶狀體做任何的調(diào)整，視網(wǎng)膜上就可聚焦成清晰的物像。在看6 m以內(nèi)近處物體時(shí)，睫狀肌收縮使晶狀體凸度增大，才能使物像聚焦在視網(wǎng)膜上[9]。近視時(shí)，視標(biāo)的物像被聚焦在視網(wǎng)膜之前，這是由于角膜和晶狀體屈光度過大或/和視軸過度延長造成的[10]。近視發(fā)生發(fā)展有兩個(gè)關(guān)鍵機(jī)制：破壞正常視覺反饋通路的環(huán)境因素和導(dǎo)致鞏膜重塑的生物學(xué)機(jī)制[11]。

目前近視的誘因尚未完全明確，一般認(rèn)為是遺傳因素和環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。遺傳因素很難改變[9]；在環(huán)境因素方面，大量證據(jù)表明，視近時(shí)間增加、戶外活動(dòng)減少、教育壓力增大，以及接受光照不足等，都與近視患病率升高有關(guān)[12]。

視近時(shí)間增加引起眼疲勞和調(diào)節(jié)障礙。視近活動(dòng)主要通過影響睫狀肌的調(diào)節(jié)功能導(dǎo)致近視。在視物調(diào)節(jié)過程中，眼內(nèi)外肌存在一種三聯(lián)運(yùn)動(dòng)，即看遠(yuǎn)時(shí)兩眼眼軸散開、調(diào)節(jié)(依靠睫狀肌)放松和瞳孔放大；看近時(shí)兩眼眼軸向內(nèi)聚合，調(diào)節(jié)增加和瞳孔縮小。絕大部分近視由于在視近條件下睫狀肌長時(shí)間收縮，導(dǎo)致放松能力喪失，維持收縮狀態(tài)而形成[10,13]。Hargrave[14]研究表明，聚焦不動(dòng)是導(dǎo)致視力下降最主要因素，長時(shí)間看電腦或電視很可能導(dǎo)致近視，對于少兒的視力損害更明顯。改變青少年長時(shí)間看近物和靜止物體的用眼習(xí)慣，是防治近視的關(guān)鍵。

自20世紀(jì)下半葉以來，青少年室內(nèi)學(xué)習(xí)時(shí)間越來越長，戶外活動(dòng)和休息時(shí)間越來越少[15]。Jones等[16]研究指出，與正常視力的青少年相比，近視青少年的戶外和體育活動(dòng)參與時(shí)間明顯較少。最近的研究證實(shí)，戶外時(shí)間更多的青少年相對不太可能近視[17,18]。P?rssinen等[19]一項(xiàng)23年的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，體育運(yùn)動(dòng)和戶外活動(dòng)時(shí)間減少是預(yù)測青少年近視快速發(fā)展的重要變量。French等[20]的分析表明，戶外活動(dòng)對兒童的屈光發(fā)育有重要影響，對于年齡較小兒童(6歲左右)視力發(fā)展的保護(hù)作用尤其顯著。Hsu等[21]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，生活方式影響青少年早期視力發(fā)展，延長戶外活動(dòng)時(shí)間是控制近視率的可行策略。

這個(gè)老陳，簡直不可理喻。是不是人老了，都這樣。我買煙回來，老陳還在樓梯口，看他的表情，似乎有話要給我說。他是要向我解釋舉報(bào)我的事嗎？老陳笑了笑，說小馬，我這人啊，就是喜歡多管閑事，可我沒壞心啊。我們相處時(shí)間也不短了，你應(yīng)該了解我的是吧？

有研究表明，近視不僅是學(xué)習(xí)行為的結(jié)果，而且是獲取高水平教育可能性的積極預(yù)測因素[22]。也有研究認(rèn)為，盡管高教育水平與近視有關(guān)，但高教育水平只是導(dǎo)致近視的一個(gè)附加因素而不是解釋性因素[5]。相比戶外活動(dòng)對近視明確和一致的影響效果，學(xué)習(xí)時(shí)間、教育水平的影響較微弱，且結(jié)論并不一致。有學(xué)者認(rèn)為[20]，在預(yù)防近視時(shí)，增加戶外活動(dòng)時(shí)間可能比減少教育負(fù)荷更為有效。

視覺環(huán)境，特別是光線對視力影響較大。Cohen等[23]研究發(fā)現(xiàn)，低強(qiáng)度光照引起視軸延長速度加快，導(dǎo)致近視更早發(fā)生。最近一項(xiàng)對12歲兒童進(jìn)行的調(diào)查顯示，缺少戶外光照造成近視發(fā)生與加重[24]。Wu等[25]研究指出，自然光刺激眼球多巴胺分泌，維持視軸不過度延長；每天暴露于陽光下2 h是抵消不斷增加的視近時(shí)間對視力影響的有效方法。

2 近視形成機(jī)制和運(yùn)動(dòng)干預(yù)機(jī)理

2.1 睫狀肌調(diào)節(jié)功能降低

根據(jù)睫狀肌調(diào)節(jié)作用的參與程度，可將近視分為假性近視、混合性近視和真性近視。近視的發(fā)展伴隨著睫狀肌一系列調(diào)節(jié)參數(shù)的變化[26]，在近視臨床研究中，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)性眼動(dòng)參數(shù)的變化與近視的發(fā)生有密切關(guān)系[27]。近視者睫狀肌調(diào)節(jié)功能的改變主要表現(xiàn)為調(diào)節(jié)準(zhǔn)確性降低和協(xié)同功能紊亂。

在睫狀肌調(diào)節(jié)準(zhǔn)確性方面，Strang等[28-30]研究表明，近視兒童睫狀肌調(diào)節(jié)滯后量和變異性都更高。Troilo等[31]指出，不準(zhǔn)確的調(diào)節(jié)和近視之間存在聯(lián)系，睫狀肌調(diào)節(jié)異常造成視網(wǎng)膜成像模糊，導(dǎo)致近視。Labhishetty等[32]的調(diào)查顯示，近視兒童睫狀肌調(diào)節(jié)適應(yīng)異常，且隨著調(diào)節(jié)需求的增加，近視兒童表現(xiàn)出更顯著的調(diào)節(jié)滯后。近視者，尤其是青少年假性近視者，調(diào)節(jié)功能偏低，視遠(yuǎn)時(shí)睫狀肌不能很好放松，視近時(shí)多數(shù)存在調(diào)節(jié)滯后；這也被認(rèn)為是誘發(fā)眼軸增長(即真性近視)，最終導(dǎo)致近視加深的原因之一[33-34]。在進(jìn)展性近視中，睫狀肌調(diào)節(jié)滯后量增加，調(diào)節(jié)靈敏性、準(zhǔn)確性、正相對調(diào)節(jié)下降[35-37]。睫狀肌調(diào)節(jié)功能的改善對延緩青少年近視發(fā)展起積極作用[38]。

在睫狀肌協(xié)同功能方面，Maiello等[11]指出，聚焦和中心凹圖像的形成需要調(diào)節(jié)和輻輳系統(tǒng)之間密切協(xié)同，而在有近視危險(xiǎn)的人群中，協(xié)同功能更可能發(fā)生紊亂。最新的研究顯示，近視眼對模糊的敏感性不如正視眼[39]，近視者較少依靠視物清晰的線索，轉(zhuǎn)而依靠眼睛聚散線索進(jìn)行調(diào)節(jié)反射[10]。Cufflin等[40]發(fā)現(xiàn)，近視者的聚散-調(diào)節(jié)耦合強(qiáng)于正視者，這可能與近視眼對于圖像離焦不太敏感，更多依賴聚散線索進(jìn)行準(zhǔn)確性調(diào)節(jié)有關(guān)。Labhishetty等[32]認(rèn)為，模糊敏感度降低是造成視覺異常的潛在因素；伴隨著視物不清晰，近視者的睫狀肌調(diào)節(jié)反射也不太穩(wěn)定[10]。Day等[41]的調(diào)查顯示，成人近視眼在單眼視時(shí)有更易變的調(diào)節(jié)反射。雙眼閱讀時(shí)，成人近視眼也表現(xiàn)出更多的睫狀肌調(diào)節(jié)變化，這可能是對屈光不正敏感度較低造成的[42]。視網(wǎng)膜離焦會影響調(diào)節(jié)-輻輳的協(xié)同功能。世界衛(wèi)生組織分析表明[43]，未矯正的屈光不正是造成視力損害的主要原因。需要注意的是，近視者帶矯正鏡進(jìn)行閱讀時(shí)需要額外的調(diào)節(jié)努力，可能會導(dǎo)致近視進(jìn)一步惡化[13]。

視物模糊會導(dǎo)致調(diào)節(jié)-輻輳協(xié)同功能紊亂，配戴矯正眼鏡又會增加睫狀肌調(diào)節(jié)負(fù)荷，所以近視治療的最佳方式應(yīng)為改善睫狀肌調(diào)節(jié)準(zhǔn)確性。根據(jù)調(diào)節(jié)緊張學(xué)說，近視早期調(diào)節(jié)功能改變主要是睫狀肌疲勞，表現(xiàn)為收縮肌力減退，又不能完全放松。應(yīng)用調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練防治青少年近視應(yīng)達(dá)到兩個(gè)目標(biāo)：消除睫狀肌調(diào)節(jié)張力，使視遠(yuǎn)時(shí)睫狀肌能充分放松；增強(qiáng)睫狀肌肌力，視近時(shí)不易疲勞[8]。

2.2 調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練對近視的改善作用

睫狀肌調(diào)節(jié)反射是一種自動(dòng)反饋的控制過程。當(dāng)視網(wǎng)膜成像模糊時(shí)，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)對視網(wǎng)膜像的性質(zhì)做出分析，抽取誤差信號；睫狀神經(jīng)據(jù)此產(chǎn)生生物電使睫狀肌活動(dòng)，牽引晶狀體改變曲率，使物像準(zhǔn)確聚焦于視網(wǎng)膜上[44]。假性近視與調(diào)節(jié)功能關(guān)系最為密切。目前治療假性近視通常采用散瞳藥物，通過麻痹睫狀肌，消除過多的調(diào)節(jié)張力，恢復(fù)正視，但藥效消失后近視狀態(tài)恢復(fù)。調(diào)節(jié)功能優(yōu)化訓(xùn)練可以消除調(diào)節(jié)張力，使睫狀肌調(diào)節(jié)功能恢復(fù)正常，從而較好治療假性近視[45]。

調(diào)節(jié)功能是視遠(yuǎn)視近均能獲得清晰視覺的保證。因此，在假性近視治療過程中需要兼顧正常休息和調(diào)節(jié)功能改善，單純通過抑制調(diào)節(jié)需求(如減少視近工作時(shí)間)和使用藥物被動(dòng)放松睫狀肌，效果不可持續(xù)，更重要的是加強(qiáng)鍛煉。處在假性近視期的青少年若能得到及時(shí)、正確的治療，視力可恢復(fù)到正常狀態(tài)[45]。應(yīng)重視在此階段采取干預(yù)措施。

目前調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練仍然存在諸多不足。首先，調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練的“治療”性質(zhì)明顯，青少年往往并不愿意接受，錯(cuò)過最佳治療時(shí)期；其次，大多數(shù)調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練過程較為枯燥，容易產(chǎn)生消極情緒，影響訓(xùn)練效果；最后，調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練往往只應(yīng)用于已經(jīng)近視的青少年，遠(yuǎn)沒有發(fā)揮調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練應(yīng)該達(dá)到的效果。應(yīng)將調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練融入日常生活，增加訓(xùn)練的趣味性，減少其治療成分。

3 體育活動(dòng)對改善青少年視功能的作用

3.1 ICF架構(gòu)下視功能與體育活動(dòng)的關(guān)系

根據(jù)ICF關(guān)于功能的理論[49-50]，青少年視功能與體育活動(dòng)關(guān)系密切。在身體結(jié)構(gòu)和功能方面，造成近視的根本原因是長期視近導(dǎo)致睫狀肌緊張與功能紊亂，無法準(zhǔn)確、充分地發(fā)揮調(diào)節(jié)功能?；謴?fù)睫狀肌功能是近視康復(fù)的根本途徑。隨著近視的發(fā)展，眼睛的視軸延長，形成真性近視，相對難以改變。在近視早期甚至近視尚未發(fā)生時(shí)，開展睫狀肌調(diào)節(jié)功能鍛煉非常重要。

在活動(dòng)和參與方面，經(jīng)常參與體育活動(dòng)是預(yù)防近視的有效手段。開放性運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目通常伴有對目標(biāo)物體的視覺追蹤，閉鎖性運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目也可以通過合理的方式將眼睛的使用融入其中，從而實(shí)現(xiàn)對視功能的充分鍛煉。

在環(huán)境因素方面，根據(jù)以往研究結(jié)果，長期視近、教育壓力、戶外活動(dòng)不足等環(huán)境因素均與近視的發(fā)生密切相關(guān)。體育鍛煉緩解長期注視靜態(tài)物體造成的眼疲勞，提升身體整體健康水平，從而促進(jìn)青少年視功能發(fā)展，預(yù)防近視等視功能下降。

3.2 體育活動(dòng)改善青少年睫狀肌調(diào)節(jié)功能的作用

調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練的基本原理是通過視遠(yuǎn)、視近，使睫狀肌交替完成收縮、放松，增強(qiáng)睫狀肌調(diào)節(jié)的靈敏性和準(zhǔn)確性，從而提高視功能?；陔p眼的持續(xù)視遠(yuǎn)-視近交互練習(xí)通常應(yīng)用于驗(yàn)光實(shí)踐中，目的是使調(diào)節(jié)和聚散系統(tǒng)以及它們之間的相互作用正?；痆51]。調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練的本質(zhì)是通過交替視遠(yuǎn)、視近，鍛煉睫狀肌的調(diào)節(jié)能力，這與眾多體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目需要的視覺特征較為吻合。如在籃球運(yùn)動(dòng)中，搶斷、控球、傳球、投球以及對場上隊(duì)友與對手位置的判斷，無時(shí)無刻不涉及視遠(yuǎn)-視近的切換。這類練習(xí)持續(xù)作用于聚散和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，可以產(chǎn)生與調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練一致的效果。Jesús等[52]調(diào)查籃球運(yùn)動(dòng)員和無運(yùn)動(dòng)背景者視覺功能的差異，顯示籃球運(yùn)動(dòng)員在近點(diǎn)輻輳能力、光暈辨別能力等方面有明顯優(yōu)勢。同時(shí)，戶外體育活動(dòng)能夠減少久坐伴隨的視近工作狀態(tài)，有利于睫狀肌的放松與恢復(fù)[53]。除籃球外，棒球、乒乓球等運(yùn)動(dòng)也都包含視遠(yuǎn)-視近交替，根據(jù)調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練原理，都可以改善青少年的睫狀肌調(diào)節(jié)功能，從而預(yù)防和控制青少年的近視。

3.3 體育活動(dòng)對青少年動(dòng)態(tài)視力的影響

動(dòng)態(tài)視力是指眼睛在觀察移動(dòng)目標(biāo)時(shí)，捕獲影像、分解和感知移動(dòng)目標(biāo)影像的能力。根據(jù)物體的移動(dòng)類型，動(dòng)態(tài)視力可以分為兩種：①目標(biāo)朝向眼睛的前后移動(dòng)，所需的動(dòng)態(tài)視力稱作動(dòng)態(tài)視敏度(kinetic visual acuity,KVA)；②目標(biāo)橫跨眼睛的左右橫向移動(dòng)，所需的動(dòng)態(tài)視力稱為運(yùn)動(dòng)視敏度(dynamic visual acuity,DVA)。前者主要依靠睫狀肌的調(diào)節(jié)功能，而后者主要依靠眼外肌的追蹤能力。良好的動(dòng)態(tài)視力，尤其是良好的KVA，反映出睫狀肌較強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力。

人的視知覺活動(dòng)可以通過強(qiáng)化適應(yīng)而改變。Gao等[54]指出，在與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的視功能中，除光感度外均能通過訓(xùn)練加以改善。Read等[55]研究表明，運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致近視者一系列眼部參數(shù)發(fā)生變化，運(yùn)動(dòng)后即刻的視軸變化幅度最大。大部分運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目對視覺的需求都是綜合性的，不僅需要敏銳的視力、立體覺、色覺、視野等靜態(tài)視力，還需要快速的眼球運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)輻輳等動(dòng)態(tài)視力。不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目對運(yùn)動(dòng)視力的需求存在差異，美國視力檢定師協(xié)會對不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目所需運(yùn)動(dòng)視力各維度的重要性進(jìn)行研究，指出棒球、足球、網(wǎng)球、滑雪等項(xiàng)目對動(dòng)態(tài)視力有極高需求[56]。優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員必須具備良好的視覺功能，而專門的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也可以促進(jìn)動(dòng)態(tài)視力的發(fā)展。

運(yùn)動(dòng)員與非運(yùn)動(dòng)員的動(dòng)態(tài)視力存在顯著差異，優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員往往比一般人具有更好的視覺功能[57-58]。高雅萍等[59]運(yùn)動(dòng)視覺測定顯示，運(yùn)動(dòng)員有較好的運(yùn)動(dòng)視覺，較佳的手-眼和身-眼協(xié)調(diào)能力，表現(xiàn)為能快速和精確判斷物體的移動(dòng)時(shí)間和路線，還有較佳的視覺敏感度和視覺記憶。Mui?os等[60]研究指出，柔道和空手道項(xiàng)目對于控制動(dòng)態(tài)視力衰退有較好效果。

3.4 體育活動(dòng)改善青少年近視

Jacobsen等[61]以哥本哈根大學(xué)156名一年級學(xué)生為樣本進(jìn)行為期2年的縱向研究，結(jié)果顯示，體育活動(dòng)與近視屈光改變呈負(fù)相關(guān)，對大學(xué)生近視具有改善作用。Suhr等[62]研究證實(shí)，體育活動(dòng)與近視之間存在反向關(guān)系，經(jīng)常參加身體活動(dòng)的青少年近視率較低。Yurova等[63]招募8～17歲被試600名等分為運(yùn)動(dòng)組和不運(yùn)動(dòng)組，每組再等分為兩個(gè)亞組，一個(gè)亞組的被試均為正視眼，另一亞組則有輕度或中度近視。觀察12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)組近視發(fā)生率低，而對于有輕度或中度近視的青少年，體育活動(dòng)有助于維持現(xiàn)有視力并降低近視的發(fā)展速度。

4 小結(jié)與展望

體育活動(dòng)可以對青少年形成近視的相關(guān)因素產(chǎn)生積極影響，如減少視近時(shí)間、增加戶外活動(dòng)時(shí)間、減輕學(xué)習(xí)壓力、接受充足光照等。經(jīng)過專門設(shè)計(jì)的體育活動(dòng)可以代替常規(guī)的調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，改善睫狀肌調(diào)節(jié)能力，促進(jìn)動(dòng)態(tài)視力的良性發(fā)展，對改善青少年近視具有積極的作用。青少年參加體育活動(dòng)有助于養(yǎng)成健康的生活方式并提高視功能水平，從而促進(jìn)身心健康和良好的社會適應(yīng)。

未來應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步探索并驗(yàn)證體育活動(dòng)促進(jìn)青少年視力發(fā)展的機(jī)制，以及改善青少年近視的有效途徑，如體育活動(dòng)對青少年靜態(tài)視力和動(dòng)態(tài)視力發(fā)展的影響、閉鎖性和開放性運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目對青少年近視矯正的不同效應(yīng)等，進(jìn)而制定防治青少年近視的體育活動(dòng)方案并構(gòu)建評價(jià)體系，建立家庭、學(xué)校和社區(qū)體育活動(dòng)促進(jìn)青少年視力發(fā)展的聯(lián)動(dòng)機(jī)制等。