朱永翔、蔡金贊、朱灝綜述，張瑤俊審校

支架內(nèi)血栓（ST）形成是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。新一代藥物洗脫支架（DES）和新型抗血小板藥物廣泛使用后，術(shù)后1年和2年內(nèi)明確的ST發(fā)生率僅分別為0.5%和0.6%[2]，但其一旦發(fā)生仍可造成心肌梗死等后果，有報(bào)道稱合并ST的患者死亡率高達(dá)20%～25%[3]。

生物可吸收支架（BRS）作為PCI史上第四次變革，有望克服DES永久留存于冠脈血管引起的諸多弊端[4]。但隨著“真實(shí)世界”患者臨床數(shù)據(jù)的積累，發(fā)現(xiàn)BRS術(shù)后發(fā)生ST的風(fēng)險(xiǎn)較高，尤以早期ST為主，且在復(fù)雜病變和特殊患者人群中更突出。不過(guò)，研究者們也意識(shí)到選擇合適的病變和病患、規(guī)范BRS置入策略、術(shù)后嚴(yán)格的抗血小板治療可以減少ST的發(fā)生。因此，本文將對(duì)BRS術(shù)后早期ST形成的可能因素以及臨床處理與預(yù)防措施作一綜述。

1　BRS術(shù)后早期ST的發(fā)生率

根據(jù)美國(guó)學(xué)術(shù)研究會(huì)（ARC）的定義，ST分為明確的ST、極可能的ST和可能的ST三類。而依據(jù)術(shù)后發(fā)生時(shí)間又分為急性（＜24 h）、亞急性（24 h～30天）、晚期（30天～1年）、極晚期ST（＞1年）四種。早期ST包括急性ST和亞急性ST。

BRS時(shí)代，早期ST是術(shù)后最主要的心臟不良事件之一。作為BRS家族中臨床研究證據(jù)最豐富的Absorb BVS，其用于“真實(shí)世界”患者人群的治療中，已有多個(gè)術(shù)后早期ST相關(guān)的報(bào)道。薈萃分析結(jié)果顯示，Absorb BVS術(shù)后急性和亞急性ST的總發(fā)生率分別為0.27%和0.57%[5]。針對(duì)“所有來(lái)訪者”的多中心數(shù)據(jù)顯示，Absorb BVS早期ST發(fā)生率為1.8%，且各中心間相似[6]。研究提示，BRS術(shù)后出現(xiàn)ST的風(fēng)險(xiǎn)高于新一代 DES（OR=1.99，95% CI： 1.00～3.98，P=0.05），且在術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高[7]。此外研究者發(fā)現(xiàn)，BRS術(shù)后發(fā)生明確的ST的平均時(shí)間為術(shù)后16天，發(fā)生早期ST的平均時(shí)間為術(shù)后3天[8]。由此可見(jiàn)，雖然BRS引領(lǐng)了一種嶄新的治療理念——“血管修復(fù)療法”，但其術(shù)后ST尤其是早期ST依然是不容忽視的問(wèn)題。

2　BRS術(shù)后早期ST的可能因素

BRS術(shù)后發(fā)生早期ST的因素是復(fù)雜的，結(jié)合相關(guān)臨床研究報(bào)道，我們將BRS時(shí)代早期ST形成的可能因素歸納為患者、病變、手術(shù)、支架以及抗血小板治療這五種相關(guān)因素。

2.1　患者相關(guān)因素

無(wú)論是使用DES還是BRS，糖尿病、腎功能不全、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、血液高凝狀態(tài)等均是PCI術(shù)后發(fā)生早期ST的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，早期ST發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）患者中更高。有研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者接受Absorb BVS治療后，急性ST的發(fā)生率高達(dá)1.3%[9]。BVS-EXAMINATION研究的傾向性評(píng)分匹配分析發(fā)現(xiàn)，接受Absorb BVS治療的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者出現(xiàn)早期ST的風(fēng)險(xiǎn)高于DES（2.1% vs 0.3%，P=0.06）[10]。結(jié)合此類患者的特點(diǎn)可以推斷，STEMI患者較高的血栓負(fù)荷、斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后血小板反應(yīng)性增強(qiáng)都可能誘發(fā)ST。此外，患者存在抗血小板藥物抵抗時(shí)，其早期ST的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

2.2　病變相關(guān)因素

長(zhǎng)病變、小血管病變、慢性完全閉塞性病變、分叉病變、存在易損斑塊等均是DES術(shù)后發(fā)生ST的高危因素[11]。此外，開(kāi)口病變以及B2/C型病變也和ST的發(fā)生密切相關(guān)[6]。可以預(yù)見(jiàn)，這些復(fù)雜高危病變?cè)贐RS時(shí)代仍易致ST的發(fā)生。有報(bào)道指出彌漫性長(zhǎng)病變?cè)斐傻倪h(yuǎn)端血流不暢、易損斑塊存在的斑塊破裂和組織脫垂風(fēng)險(xiǎn)，與BRS術(shù)后發(fā)生早期ST關(guān)系緊密[12]。另外，已有多個(gè)BRS置入鈣化病變發(fā)生早期ST的病例報(bào)道[8，13，14]，總結(jié)發(fā)現(xiàn)，這可能與鈣化病變患者在BRS術(shù)后存在支架彈性回縮和膨脹不全有關(guān)。

2.3　手術(shù)相關(guān)因素

手術(shù)操作不當(dāng)在BRS術(shù)后急性ST形成中的作用尤為明顯?；诠鈱W(xué)相干斷層成像（OCT）的研究發(fā)現(xiàn)[15]，支架置入情況不佳是接受BRS治療的患者發(fā)生早期ST的主要原因，具體表現(xiàn)為病變覆蓋不完全、支架絲貼壁不良、BRS重疊段過(guò)長(zhǎng)等。Cuculi等[8]認(rèn)為，BRS術(shù)后發(fā)生早期ST的患者，有50%歸因于手術(shù)相關(guān)因素（如支架與血管尺寸不匹配、支架膨脹不全、地理丟失）。Floré等[16]分析了1例發(fā)生亞急性ST的患者，認(rèn)為術(shù)中偏心斑塊脫垂、BRS膨脹不全等都是該患者發(fā)生亞急性ST可能的機(jī)制。以上研究或個(gè)案報(bào)道表明，BRS術(shù)后早期ST的發(fā)生或多或少與手術(shù)相關(guān)因素，如支架與血管尺寸不匹配、病變覆蓋不足、支架膨脹不全、貼壁不良、術(shù)中血管損傷等有關(guān)。

2.4　抗血小板治療相關(guān)因素

過(guò)早中斷雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是DES術(shù)后發(fā)生ST的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[17]。在BRS時(shí)代，類似結(jié)論也被多個(gè)案例驗(yàn)證[13，18]。另外， Miyazaki等[12]報(bào)道了 1 例 STEMI患者置入Absorb BVS后出現(xiàn)急性ST的案例，術(shù)前半小時(shí)給予阿司匹林負(fù)荷劑量及60 mg普拉格雷抗凝。術(shù)后2小時(shí)，患者復(fù)發(fā)胸痛，造影證實(shí)急性ST形成。該例患者的血小板抑制不佳（普拉格雷使用2小時(shí)內(nèi)僅50%的STEMI患者能實(shí)現(xiàn)完全的血小板抑制）是除病變本身和支架因素以外發(fā)生急性ST的主要原因。

2.5　支架相關(guān)因素

BRS的設(shè)計(jì)及機(jī)械性能與術(shù)后早期ST不無(wú)干系。同DES相比，BRS更厚的支架絲（約150～180 μm）容易突入管腔擾動(dòng)血流，造成血液層流丟失，形成振蕩剪切應(yīng)力區(qū)，從而促進(jìn)血小板激活引起支架絲周圍血栓級(jí)聯(lián)反應(yīng)[19]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，BRS術(shù)后的急性炎性刺激也在早期ST中起到推波助瀾的作用[20]。而受支撐力限制，BRS彈性回縮是造成早期ST無(wú)法回避的因素之一。Ho等[18]報(bào)道中的患者雖堅(jiān)持規(guī)范化DAPT，但術(shù)后一周仍出現(xiàn)了BRS節(jié)段內(nèi)ST，OCT比對(duì)發(fā)現(xiàn)支架膨脹不全可能與BRS彈性回縮相關(guān)。Tomaniak等[13]也報(bào)道了1例接受Absorb BVS治療的患者，術(shù)后36小時(shí)的OCT發(fā)現(xiàn)支架段被混合血栓阻塞，支架最小管腔面積較術(shù)后即刻明顯減小，研究者懷疑支架彈性回縮可能是早期ST的促發(fā)因素。因此，實(shí)際使用時(shí)，BRS的彈性回縮、重疊置入（overlapping）、支架絲突入管腔等需引起介入醫(yī)生嚴(yán)密關(guān)注。

3　BRS早期ST的處理與預(yù)防

目前，尚無(wú)BRS術(shù)后ST的治療共識(shí)。對(duì)于早期ST的處理，大多可通過(guò)血栓抽吸或球囊擴(kuò)張的方式盡快恢復(fù)血流灌注。對(duì)于術(shù)中BRS斷裂或出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層，補(bǔ)救性置入DES是較好的選擇。但鑒于每位患者早期ST形成機(jī)制不同，故需考慮“個(gè)體化”的原則，最終的治療方案應(yīng)綜合影像學(xué)發(fā)現(xiàn)和臨床情況來(lái)定。

BRS與現(xiàn)有DES的置入方法并不相同，優(yōu)化BRS置入對(duì)預(yù)防早期ST發(fā)生的意義重大。首先，接受BRS治療的患者必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的病變準(zhǔn)備和充分后擴(kuò)張。IT-DISAPPEARS研究（NCT02004730）中，97.9%和96.8%患者進(jìn)行了病變預(yù)處理和后擴(kuò)張操作，因而早期ST的發(fā)生率達(dá)到了與新一代DES相當(dāng)?shù)牡椭担?.6%）。研究者總結(jié)認(rèn)為正確的置入策略是BRS用于復(fù)雜病變患者安全性的重要保證。其次，BRS疊置具有促血栓作用，故應(yīng)盡量減少BRS疊置的長(zhǎng)度，以1mm為佳。最后，多個(gè)專家共識(shí)[21，22]指出應(yīng)充分發(fā)揮血管內(nèi)超聲、OCT等在精準(zhǔn)評(píng)估病變、選擇合適器械、判斷置入效果（膨脹、貼壁、有無(wú)斷裂、血管壁損傷）中的優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)BRS用于介入手術(shù)。

嚴(yán)格的DAPT管理有助于減少BRS術(shù)后ST的發(fā)生。目前臨床上推薦BRS術(shù)后至少維持6個(gè)月的DAPT，但也有專家根據(jù)TROFI II等研究（NCT01986803）結(jié)果強(qiáng)調(diào)，接受BRS治療的ACS患者應(yīng)至少持續(xù)12個(gè)月DAPT。氯吡格雷低反應(yīng)的患者，可考慮使用替格瑞洛等新型抗血小板藥物，對(duì)于那些無(wú)法嚴(yán)格堅(jiān)持DAPT的患者，則不建議置入BRS治療。

4　總結(jié)

較高的早期ST發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上引起了介入專家對(duì)于BRS安全性的擔(dān)憂，但好在其往往與患者、病變、操作、器械、術(shù)后抗凝抗血小板治療等因素有關(guān)，具有可預(yù)防性和可控性。為避免BRS術(shù)后早期ST的發(fā)生應(yīng)從其誘發(fā)因素著手，選擇合適的患者和病變、遵循BRS操作原則、嚴(yán)格進(jìn)行DAPT等都是減少BRS術(shù)后發(fā)生早期ST的重要途徑。同時(shí)，也期待隨著器械及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和發(fā)展，例如研發(fā)更薄支撐力更強(qiáng)的BRS，推出更規(guī)范的操作原則，BRS術(shù)后早期ST的發(fā)生率能進(jìn)一步降低，達(dá)到與新一代DES相媲美的程度。

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