朱單桃 胡 真 樓 輝

（323000 麗水市人民醫(yī)院司法鑒定所 浙江 麗水）

1案例

徐某,女，1981年出生，2017年5月12日，交通事故受傷。徐某末次月經(jīng)2016年9月5日，推算預(yù)產(chǎn)期為2017年6月12日。1小時(shí)前騎電瓶車與小車相撞，摔倒在地，有短暫昏迷，由救護(hù)車接入急診室。患者顏面部及全身多處皮膚挫傷，訴下腹部疼痛，無陰道出血。擬“孕3產(chǎn)1孕35+4周待產(chǎn)，胎盤早剝”收住入院。查體：痛苦面容，查體未配合，口腔黏膜有破損，口唇蒼白，腹部隆起，腹部皮膚大面積擦傷，子宮張力高，胎心82次/分，弱。B超提示：胎盤早剝。CT報(bào)告單提示：右側(cè)坐骨及恥骨聯(lián)合骨折，雙側(cè)恥骨聯(lián)合分離。入院后予急診行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，術(shù)中見子宮下段形成良，子宮張力高，表面紫藍(lán)色，切開子宮下段進(jìn)入宮腔見大量血液涌出，娩一死胎，男性，胎盤已全部剝離，取出胎盤，子宮收縮差；清理宮腔，縫合子宮下段切口，切開處滲血明顯，困難止血，不再出血后連續(xù)縫合；常規(guī)關(guān)閉腹腔。出院診斷：骨盆多發(fā)骨折，胎盤早剝，孕3產(chǎn)1孕35+4周、胎兒窘迫。

2法醫(yī)學(xué)鑒定

2.1閱片

2017年5月25日CT片2張見：右側(cè)髖臼、右恥骨下支、右恥骨聯(lián)合見多處骨折，斷端移位，恥骨聯(lián)合分離。

2.2檢驗(yàn)

查體：神志清，檢驗(yàn)合作，對(duì)答切題，自述部分受傷過程。胸廓外觀無畸形，胸廓擠壓征（-），右側(cè)季肋部壓痛，腹部無壓痛，下腹部正中遺留8.0cm縱行手術(shù)瘢痕，右下腹1.0cm手術(shù)瘢痕。右髖部壓痛，骨盆擠壓征（+）,右膝輕壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)可。四肢肌力、肌張力可。

3討論

在非妊娠期，子宮位于盆腔中央，處于膀胱與直腸之間，下端接陰道，由于非妊娠期的子宮位置較深，外傷一般難以單獨(dú)造成盆腔內(nèi)子宮的破裂，子宮損傷常與骨盆骨折合并存在。外傷直接致?lián)p傷（包括妊娠期合并外傷子宮破裂），《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)中作了詳細(xì)規(guī)定，子宮破裂修補(bǔ)術(shù)、子宮部分切術(shù)術(shù)后、子宮大部分切除術(shù)后分別根據(jù)第5.10.5.2條、第5.9.5.6條、第5.7.5.4條構(gòu)成十級(jí)、九級(jí)、七級(jí)傷殘。但對(duì)于處于妊娠期合并外傷行剖宮產(chǎn)并未做相關(guān)規(guī)定。

子宮是孕育胚胎、胎兒和產(chǎn)生月經(jīng)的器官，在妊娠期接納和保護(hù)受孕產(chǎn)物，并供以營(yíng)養(yǎng)；妊娠足月時(shí)子宮收縮，娩出胎兒。剖宮產(chǎn)（剖腹產(chǎn)）的手術(shù)步驟：第一步腹壁切開，打開腹腔，切開子宮；第二步胎兒娩出，胎盤娩出；第三步探查評(píng)估，關(guān)腹。

子宮破裂修補(bǔ)術(shù)的主要后遺癥為瘢痕子宮，瘢痕子宮者再次妊娠有發(fā)生子宮破裂的可能。而剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮的主要原因。從剖宮產(chǎn)的手術(shù)過程看出，術(shù)中需切開子宮、縫合子宮。筆者認(rèn)為，不管是從其手術(shù)方式看，還是對(duì)傷者造成的損害后果看，因妊娠合并外傷須行剖宮產(chǎn)的，應(yīng)視為子宮破裂修補(bǔ)術(shù)。剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥有很多，鑒定時(shí)需確定是否為外傷引起，應(yīng)排除自身因素引起而行剖宮產(chǎn)的，其中與外傷相關(guān)常見的有胎盤早剝、胎兒窘迫、骨盆骨折等。

胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，胎盤早剝出血可引起母體血液含氧不足、母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙而致胎兒急性缺氧，甚至出現(xiàn)母體凝血功能障礙，嚴(yán)重危及母兒生命。母兒的預(yù)后取決于處理是否及時(shí)與恰當(dāng)。腹部直接受到撞擊或擠壓時(shí)，可以發(fā)生胎盤早剝。胎盤早剝嚴(yán)重危及母兒生命，母兒的預(yù)后取決于處理是否及時(shí)與恰當(dāng)。剖宮產(chǎn)適用于：Ⅱ度胎盤早剝（胎盤剝離面積為胎盤面積的1/3左右），不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；Ⅰ度胎盤早剝（胎盤剝離面積?。霈F(xiàn)胎兒窘迫征象者；Ⅲ度胎盤早剝（胎盤剝離面積超過胎盤面積1/2），產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。[1]

胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。胎盤早剝、母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙致胎盤灌注急劇減少可以引起胎兒窘迫。出現(xiàn)急性胎兒窘迫的應(yīng)盡快終止妊娠，短時(shí)間內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩的，需行剖宮產(chǎn)。

女性骨盆是產(chǎn)道的重要組成部分，是胎兒經(jīng)陰道娩出的必經(jīng)之路，其大小、形狀直接影響到分娩。

本例中，徐某處于晚期妊娠（孕35W+4周），腹部遭受直接外力作用，影像學(xué)檢查提示其遭受外力作用強(qiáng)大，B超檢查提示胎盤早剝，且已出現(xiàn)胎兒窘迫征象，病情危重、危及母兒生命，需立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。經(jīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮張力高，表面紫藍(lán)色，大量血液涌出，娩一死胎，胎盤已全部剝離。本例可以認(rèn)定為外傷性胎盤早剝[2]。術(shù)中所見證實(shí)了行剖宮產(chǎn)的必要性及緊迫性，而其骨盆多處骨折也表明無法從陰道分娩。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》附則6.1“遇有本標(biāo)準(zhǔn)致殘程度分級(jí)系列中未列入的致殘情形，可根據(jù)殘疾的實(shí)際情況，依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)附錄A的規(guī)定，并比照最相似等級(jí)的條款，確定其致殘程度等級(jí)”，比照該標(biāo)準(zhǔn)第5.10.5.2條“子宮修補(bǔ)術(shù)后”之規(guī)定，評(píng)定為十級(jí)殘疾。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:113-115.

[2]朱廣友.《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》適用指南.—北京：法律出版社,2013:111.

作者簡(jiǎn)介：朱單桃（1985.11～ ），女，漢族，浙江天臺(tái)人，大學(xué)本科，法醫(yī)師，法醫(yī)臨床學(xué)。