馬佳男,高寶山,位海建,安 偉

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院,吉林 長春130021)

治療局限性腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)是腎癌根治術(shù)(radical nephrectomy，RN)。隨著人們對健康的持續(xù)改善的意識和現(xiàn)代影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，早期、無癥狀小腎癌診斷率持續(xù)提高，保存腎單位的腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)在泌尿外科手術(shù)中快速發(fā)展，成為了治療T1a期腎癌的新標(biāo)準(zhǔn)。臨床資料證明，在直徑≤4 cm腎癌治療中，PN與RN并無臨床療效的差異，而且PN能避免不必要腎單位的破壞[1,2]，然而PN是否可作為治療大小4-7 cm的T1b期腎腫瘤的首選治療方法仍具有很大爭議。因此，我們進(jìn)行Meta分析以評估PN和RN在T1b期腎細(xì)胞癌(RCC)患者中的臨床療效，并比較總生存期(OS)、無復(fù)發(fā)生存期(RFS)、癌癥特異性存活率 (CSS)、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并為T1b期腎細(xì)胞癌的治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源和檢索策略

計算機(jī)檢索CKNI數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、Medline、Pubmed、Cochrane圖書館。檢索時間：各數(shù)據(jù)庫自建庫至2016年12月01日。檢索文獻(xiàn)：關(guān)于PN和RN治療T1b期腎癌臨床效果的國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)。檢索文種：限制為中文和英文。

1.2搜索關(guān)鍵字

英文檢索詞：“partial nephrectomy”、“nephron sparing surgery”、“radical nephrectomy”、“renal cell carcinoma”、“T1b”、“pT1b”。中文檢索詞：“腎部分切除術(shù)”、“腎單位保留術(shù)”、“腎癌根治術(shù)”、“腎細(xì)胞癌”、“T1b”、“pT1b”。

1.3文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) 研究PN和RN治療T1b期腎細(xì)胞癌的臨床數(shù)據(jù)；無論是隨機(jī)化的還是盲法的，無論是開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)；不限年齡、國籍、種族，語種限制為英文和中文；無明確手術(shù)禁忌癥的患者。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) 無法找到原始數(shù)據(jù)或者原文的文獻(xiàn)；排除孤立腎、多發(fā)腎癌；樣本量過小的文獻(xiàn)；隨訪時間不超過5年的文獻(xiàn)；重復(fù)報告的文獻(xiàn)；結(jié)局不能合并的文獻(xiàn)；排除合并其他腫瘤的患者。

1.4資料提取

所有文獻(xiàn)均由2位評價員經(jīng)過全文閱讀后提取相關(guān)資料，如果出現(xiàn)意見不統(tǒng)一的資料由2位評價員相互討論或者由第3位評價員介入討論分析。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

本文采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件對行PN及RN的腎癌患者5年及10年總生存率(OS)，5年及10年無復(fù)發(fā)生存率(RFS)，5年及10年癌癥特異性生存率(CSS)，局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率8項觀察指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，并且使用相對危險度(relative risk，RR)以及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)進(jìn)行描述性分析。采取Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)明確有無異質(zhì)性，經(jīng)Q檢驗(yàn)若無明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P>0.10或者P≤0.10且I2≤50%)，選用固定效應(yīng)模型(fixed effect model，F(xiàn)E)進(jìn)行分析；若有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P≤0.10且I2>50%)，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model，RE)。在所選文獻(xiàn)Meta分析的情況下，漏斗圖可以用于評價其發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1納入研究的文獻(xiàn)檢索結(jié)果

嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最后達(dá)標(biāo)的研究文獻(xiàn)15篇(表1)，共納入33262例腎癌患者，其中PN患者3756例，RN患者28506例，患者年齡、性別、腫瘤大小均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。對納入的15篇文獻(xiàn)采用NOS量表行質(zhì)量評價，結(jié)果選擇的研究對象具有較好的代表性，組間可比性良好，隨訪資料完整，隨訪時間均大于5年。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本情況

2.2兩組患者術(shù)后臨床療效的Meta分析

對行PN及RN手術(shù)的腎癌患者，術(shù)后5年及10年總生存率(OS)、無復(fù)發(fā)生存率(RFS)、癌癥特異性生存率(CSS) 和局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率8項觀察指標(biāo)Meta分析結(jié)果見表2。表中給出了每項觀察指標(biāo)納入研究文獻(xiàn)數(shù)、PN及RN患者數(shù)、各項研究異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果及采用的效應(yīng)模型、Meta分析提示的合并的RR值及95%CI、PN和RN治療T1b期腎癌術(shù)后5年及10年各指標(biāo)差異的統(tǒng)計檢驗(yàn)結(jié)果。其中6項指標(biāo)PN組與RN組沒有顯著性差異(P>0.05)，只有2項指標(biāo)(術(shù)后10年CSS、術(shù)后腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率)PN組與RN組有顯著性差異(P<0.05)。

圖1是PN與RN治療T1b期腎癌5年OS的森林圖，提示兩組總生存率無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.19)。圖2是兩組患者術(shù)后10年CSS的森林圖，提示PN組術(shù)后10年癌癥特異性生存率優(yōu)于RN組(P<0.0001)，余6圖略。

表2 PN和RN治療T1b期腎癌術(shù)后8項指標(biāo)的Meta分析

注：OS總生存率，RFS無復(fù)發(fā)生存率,CSS癌癥特異性生存率

圖1 PN與RN治療T1b期腎癌5年OS的森林圖

圖2 PN與RN治療T1b期腎癌10年CSS的森林圖

3 討論

常規(guī)的RN將患側(cè)腎臟全切后，不可避免的會出現(xiàn)一些問題。如整體腎單位的快速減少，對側(cè)腎臟代償性出現(xiàn)高濾過、高血流灌注、高血壓等血流動力學(xué)變化，可出現(xiàn)蛋白尿，進(jìn)而出現(xiàn)腎臟功能損傷，少數(shù)患者甚至?xí)虼顺霈F(xiàn)腎功能衰竭，增加心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者術(shù)后長期生活質(zhì)量[18]。因此近年來，PN治療T1b期腎癌的臨床療效越來越得到臨床醫(yī)生的重視。

PN不但切除了腫瘤本身，而且保存了更多正常的腎單位，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，減低了心血管疾病和腎衰的發(fā)病率[19]。在2007版歐洲泌尿外科協(xié)會(European Association of Urology)指南中明確指出：PN可作為腫瘤直徑≤4 cm腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[20]。

對腫瘤直徑4-7 cm的腎癌患者，手術(shù)方式是選擇PN還是RN目前在臨床上仍存在較大的爭議，尚未有明確的定論。但隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)、達(dá)芬奇機(jī)器人的出現(xiàn)、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，PN臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥可以放寬到腫瘤直徑4-7 cm的腎癌。JANQ等[5]的研究證明治療T1b期腎癌，PN組腎衰的發(fā)生率低于RN組。

目前的研究多為單獨(dú)的及回顧性的研究，得出的結(jié)論差異較大，無法為臨床提供充分循證學(xué)證據(jù)。為T1b期腎癌治療方式提供有效證據(jù)，因此我們進(jìn)行Meta分析的方法評價其術(shù)后效果。本研究Meta分析的結(jié)果提示：PN和RN治療的T1b期腎癌患者5年、10年OS，5年、10年RFS，5年CSS及局部復(fù)發(fā)均無統(tǒng)計學(xué)差異；但PN組患者的10年癌癥特異生存率(CSS)優(yōu)于RN組，可能由于PN保存了更多的腎單位，降低了腎功能不全及其他并發(fā)癥的發(fā)生率；PN組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率低于RN組，可能是因?yàn)橛行┘{入的研究未匹配腫瘤分級、癌細(xì)胞分化程度等情況，該結(jié)果的證實(shí)還需要更多臨床研究提供依據(jù)。

隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)是為Meta分析提供最好的研究數(shù)據(jù)。但是由于倫理學(xué)的問題，臨床上的RCT很難實(shí)現(xiàn)，多數(shù)為回顧性的研究。本文雖然嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，且納入的均為公開發(fā)表的文獻(xiàn)，樣本量較大，但還是有可能存在很多混雜因素及偏倚，造成文獻(xiàn)存在異質(zhì)性。本文通過漏斗圖分析發(fā)表偏倚以及采取Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)其異質(zhì)性，從而確保了結(jié)果的準(zhǔn)確性。

Meta分析顯示，PN組T1b期腎癌患者在10年CSS、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率優(yōu)于RN組，不僅避免了不必要腎單位的破壞，而且降低了腎功能衰竭、心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率。 總之，PN是臨床上治療T1b期腎細(xì)胞癌安全有效的手術(shù)方法。我們相信，隨著更多高質(zhì)量的RCT出現(xiàn)，PN治療T1b期腎癌的的臨床療效會得到進(jìn)一步的證實(shí)。

[1]Patard JJ,Shvarts O,Lamj S,et al.Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an interational multicenter experience[J].J Urol,2004,171(6):2181.

[2]Zini L,Perrotte P,Capitanio U,et al.Radical versus partial nephrectomy:effect on overall and noncancer mortality[J].Cancer,2009,115(7):1465.

[3]鄭 斌,朱偉智,姚許平,等.保留腎單位手術(shù)與根治性腎切除術(shù)治療T1b期腎癌療效比較[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2014,26(10):1211.

[4]鄧康俐,李有元,崔殿生,等.部分切除術(shù)與根治術(shù)治療pT1bN0M0期腎癌的臨床療效對比[J].腫瘤防治研究,2016(10):883.

[5]Jang HA,Kim JW,Byun SS,et al.Oncologic and functional outcomes after partial nephrectomy versus radical nephrectomy in T1b renal cell carcinoma:A multicenter,matched case-control study in korean patients[J].Cancer Res Treat，2016，48(2):612.

[6]Kim JM,Song PH,Kim HT,et al.Comparison of Partial and Radical Nephrectomy for pT1b Renal Cell Carcinoma[J].Korean J Urol,2010,51(9):596.

[7]Badalato GM,Kates M,Wisnivesky JP,et al.Survival after partial and radical nephrectomy for the treatment of stage T1bN0M0 renal cell carcinoma (RCC) in the USA:a propensity scoring approach[J].BJU Int,2012,109(10):1457.

[8]Meskawi M,Becker A,Bianchi M,et al.Partial and radical nephrectomy provide comparable long-term cancer control for T1b renal cell carcinoma[J].Int J Urol,2014,21(2):122.

[9]Antonelli A,Ficarra V,Bertini R,et al.Elective partial nephrectomy is equivalent to radical nephrectomy in patients with clinical T1 renal cell carcinoma:results of a retrospective,comparative,multi-institutional study[J].BJU Int,2012,109(7):1013.

[11]Antonelli A,Cozzoli A,Nicolai M,et al.Nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy in the treatment of intracapsular renal cell carcinoma up to 7cm.[J].Eur Urol,2008,53(4):803.

[12]Simmons MN,Weight CJ,Gill IS.Laparoscopic radical versus partial nephrectomy for tumors>4 cm:intermediate-term oncologic and functional outcomes[J].Urology,2009,73(5):1077.

[13]Iizuka J,Kondo T,Hashimoto Y,et al.Similar functional outcomes after partial nephrectomy for clinical T1b and T1a renal cell carcinoma[J].Int J Urol,2012,19(11):980.

[14]Weight CJ,Larson BT,Gao T,et al.Elective partial nephrectomy in patients with clinical T1b renal tumors is associated with improved overall survival.[J].Urology,2010,76(3):631.

[15]Crépel M,Jeldres C,Perrotte P,et al.Nephron-sparing surgery is equally effective to radical nephrectomy for T1BN0M0 renal cell carcinoma:a population-based assessment[J].Urology,2010,75(2):271.

[16]Roos FC,Brenner W,Thomas C,et al.Functional analysis of elective nephron-sparing surgery vs radical nephrectomy for renal tumors larger than 4 cm[J].Urology,2012,79(3):607.

[17]Roos FC,Brenner W,Müller M,et al.Oncologic long-term outcome of elective nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy in patients with renal cell carcinoma stage pT1b or greater in a matched-pair cohort[J].Urology,2011,77(4):803.

[18]Russo P,Huang W.The medical and oneological rationale for partial nephrectomy for the treatment of T1 renal cortical tumors[J].Urol Clin North Am,2008,35(4):635.

[19]Wuer E,Burgu B,Gokc MI,et al.Comparison of radical and partial nephrectomy in terms of renal function:A retrospective cohort study[J].Scand J Urol Nephrol,2011,45(1):24.

[20]Ljungberg B,Hanbury D C,Kuczyk M A,et al.Renal cell carcinoma guideline[J].Eur Urol，2007,51(6):1502.