張匯征，付 曉，萬東勇

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心,重慶400036)

深部真菌感染(invasive fungal infection)主要是指因真菌入侵皮下組織、黏膜及臟器引發(fā)的真菌感染性疾病，隨著近年來廣譜抗生素、抗腫瘤藥物以及免疫抑制劑的大量應用，深部真菌感染的發(fā)生率出現(xiàn)增高，其發(fā)病機制也相對復雜，是醫(yī)院感染中重要的組成部分[1]。艾滋病患者由于其免疫機制受到破壞，免疫力相對低下，其發(fā)生深部真菌感染的概率增高，但由于艾滋病患者的病情相對復雜，加上深部真菌感染并無特異性的臨床表現(xiàn)，導致艾滋病患者發(fā)生深部真菌感染后往往未能及時發(fā)現(xiàn)，可能會導致多個器官受累，危及患者的生命安全[2，3]。因此，臨床上應積極尋找靈敏、可靠的實驗室指標或檢測方法，對艾滋病合并深部真菌感染進行早期診斷。真菌培養(yǎng)是深部真菌感染的最常用檢測手段，但其耗時較長，而近年來臨床上也出現(xiàn)了一些快速的診斷方法，如血清(1，3)-β-D葡聚糖檢測，因葡聚糖英文為glucan，故臨床上將血清(1，3)-β-D葡聚糖檢測稱為“G實驗”[4]。本次研究通過對2014年6月-2016年7月期間我院收治的120例疑似合并深部真菌感染的艾滋病患者進行G實驗、真菌培養(yǎng)，進而對G實驗與真菌培養(yǎng)聯(lián)合診斷在艾滋病患者深部真菌感染中的診斷價值進行探討?，F(xiàn)作如下報道。

1 對象與方法

1.1研究對象

于2014年6月-2016年7月，選取該階段內(nèi)我院收治的120例疑似合并深部真菌感染的艾滋病患者作為此次研究對象，其中，男性患者54例，女性患者66例，年齡分布于30-62歲之間，平均年齡為(46.63±12.34)歲。檢查前，所有患者均出現(xiàn)單個器官功能障礙，存在真菌定植的證據(jù)，且對檢查方法及目的進行了詳細的了解，簽署知情協(xié)議。HIV患者經(jīng)我院初篩和區(qū)疾控中心確診實驗室陽性患者。

1.2方法

1.2.1血清樣本制備 對患者進行G實驗檢測、真菌培養(yǎng)，采集患者的靜脈血液4 ml，以每分鐘3 000 r 的速度進行持續(xù)10-15分鐘的離心處理，取血清0.1 ml，加入至0.9 ml的樣品處理液中，充分混勻后，在70℃的環(huán)境下進行持續(xù)10分鐘的孵育，再將其放置于冷卻槽中冷卻5分鐘，作為待測的血清樣本。

1.2.2G實驗 G實驗采用LKM-02-64微生物動態(tài)檢測儀及配套試劑進行檢測，嚴格按照說明書進行操作，取0.1 ml待測血清樣本加入反應劑，待其溶解后，將其轉(zhuǎn)移至無熱原平底試管中，采用LKM-02-64微生物動態(tài)檢測儀對其中的(1，3)-β-D葡聚糖含量進行快速檢測。

1.2.3真菌培養(yǎng) 真菌培養(yǎng)采用DL-960血培養(yǎng)儀對患者待測血樣本進行震蕩培養(yǎng)，利用真菌生長過程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物會被感應器內(nèi)熒光物質(zhì)吸收這一特點，通過對血培養(yǎng)儀中的熒光值進行計算，來判斷是否存在真菌，當熒光值的增高幅度與真菌代謝產(chǎn)物形成正比時，血培養(yǎng)儀會提示“陽性”；待血培養(yǎng)儀作出陽性報警后，將可疑血清樣本轉(zhuǎn)移至培養(yǎng)基中，在35℃的環(huán)境下進行培養(yǎng)、菌株分離，陰性報警時限設(shè)置為7天，截止陰性報警時限時，如未出現(xiàn)真菌生長即為陰性，反之則為陽性。

1.3觀察指標

對G實驗檢測、真菌培養(yǎng)的診斷結(jié)果進行統(tǒng)計，并以臨床綜合診斷(活體組織學檢查、微生物學檢查、特異性抗原抗體檢測、X線檢查)結(jié)果作為金標準，對G實驗、真菌培養(yǎng)以及聯(lián)合診斷(并聯(lián)診斷，即任一檢出陽性就可判斷為陽性)對艾滋病患者深部真菌感染的診斷敏感度、特異度、Youden指數(shù)進行計算和比較，計算不同檢測方法與臨床綜合診斷結(jié)果之間的一致性。

1.4診斷標準[5]

深部真菌感染：經(jīng)活體組織檢查，存在真菌侵入性感染的組織學證據(jù)；排除痰液、尿液，在任意兩個單獨、無菌的封閉器官或體腔中，存在真菌感染的微生物學證據(jù)。

G實驗陽性：≥100 pg/ml；真菌培養(yǎng)陽性：培養(yǎng)出常見深部真菌，且經(jīng)真菌鑒定板證實。

1.5統(tǒng)計學方法

所有研究數(shù)據(jù)均錄入至SPSS17.0軟件中進行處理，采用McNemar檢驗，即配對四格表的卡方檢驗；各檢測方法的結(jié)果與臨床綜合診斷結(jié)果之間采用Kappa一致性檢驗，Kappa<0.4表示一致性較差，Kappa為0.4-0.7表示一致性中等，Kappa>0.7表示一致性良好。

2 結(jié)果

2.1臨床綜合診斷結(jié)果

120例疑似合并深部真菌感染的艾滋病患者中，共有100例患者經(jīng)臨床綜合診斷被證實為深部真菌感染。

2.2G實驗、真菌培養(yǎng)及聯(lián)合診斷對艾滋病患者深部真菌感染的診斷結(jié)果比較

聯(lián)合診斷的診斷敏感度明顯高于單一的G實驗、真菌培養(yǎng)(P<0.05)，其特異度與單一檢測結(jié)果較為接近(P>0.05)，且聯(lián)合診斷的Youden指數(shù)最高，說明其篩查效果最好。見表1、表2。

表1 G實驗、真菌培養(yǎng)及聯(lián)合診斷對艾滋病患者深部真菌感染的診斷結(jié)果

表2 G實驗、真菌培養(yǎng)及聯(lián)合診斷對艾滋病患者深部真菌感染的診斷結(jié)果比較

2.3G實驗、真菌培養(yǎng)及聯(lián)合診斷與臨床綜合診斷結(jié)果之間的一致性比較

G實驗、真菌培養(yǎng)、G實驗聯(lián)合真菌培養(yǎng)的診斷結(jié)果與臨床綜合診斷結(jié)果之間的一致性Kappa值呈遞增關(guān)系，其中G實驗、真菌培養(yǎng)與確診結(jié)果的一致性中等，而聯(lián)合診斷與確診結(jié)果的一致性良好。見表3。

表3 G實驗、真菌培養(yǎng)及聯(lián)合診斷與臨床綜合診斷結(jié)果之間的一致性

3 討論

真菌感染性疾病主要根據(jù)致病真菌入侵機體的范圍可分為淺表真菌感染、皮膚真菌感染、皮下組織真菌感染以及系統(tǒng)性真菌感染，其中，淺表真菌感染、皮膚真菌感染被歸為淺部真菌感染，其臨床表現(xiàn)較為明顯，且治療方法較多，預后良好，而皮下組織真菌感染、系統(tǒng)性真菌感染被歸為深部真菌感染，其病情相對復雜，治療難度較大，且預后欠佳[6-8]。深部真菌感染是院內(nèi)感染的主要類型之一，多發(fā)生于機體免疫力低下人群，尤其是艾滋病患者，由于艾滋病患者的免疫功能出現(xiàn)缺陷，甚至完全喪失，導致患者容易受到病原菌入侵而致深部真菌感染[9]。艾滋病患者一旦發(fā)生深部真菌感染后，其機體內(nèi)器官功能受損，病情加重，死亡風險增高，因此，臨床上應對艾滋病患者合并深部真菌感染進行積極的治療[10]。

早期診斷是艾滋病合并深部真菌感染患者預后的重要因素，但由于艾滋病患者本身病情相對復雜，加上深部真菌感染缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，深部真菌感染往往會被原發(fā)病情掩蓋而導致患者未能得到及時的治療，發(fā)展為全身性的多器官功能衰竭，加快患者的病情進展，患者的生存期限也明顯縮短[11]，因此，臨床上應對艾滋病合并深部真菌感染進行深入研究，以尋求可靠、敏感的早期診斷方法。

真菌培養(yǎng)作為真菌感染的主要檢測方法，主要是根據(jù)檢測樣本是否培養(yǎng)出真菌而對真菌感染進行判斷，但在真菌培養(yǎng)的過程中容易受到樣本采集、培養(yǎng)皿、培養(yǎng)儀等質(zhì)量的影響，導致真菌未能培養(yǎng)出，出現(xiàn)漏診，同時，真菌培養(yǎng)通常需要長時間的等待，耗時較長，不利于患者的早期診斷和治療[12，13]。G實驗是一種新型的檢測手段，主要是通過對血清中的(1，3)-β-D葡聚糖含量進行檢測，從而對是否存在深部真菌感染進行判斷，對深部真菌感染的檢出率較高，但由于G實驗無法對菌種和菌屬進行有效鑒別，導致其可能出現(xiàn)誤診，即假陽性[14，15]。兩種檢測方法均具有其各自的優(yōu)缺點，因此，臨床上考慮將二者結(jié)合對深部真菌感染進行診斷。本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷的診斷敏感度明顯高于單一的G實驗、真菌培養(yǎng)(P<0.05)，其特異度與單一檢測結(jié)果較為接近(P>0.05)，且聯(lián)合診斷的Youden指數(shù)最高，說明聯(lián)合診斷對深部真菌感染的篩查效果最好；同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合診斷與確診結(jié)果的一致性良好，而G實驗、真菌培養(yǎng)與確診結(jié)果的一致性中等，說明G實驗與真菌培養(yǎng)對艾滋病合并深部真菌感染進行聯(lián)合診斷的診斷價值顯著提高，提示我們在對艾滋病患者的深部真菌感染進行診斷時，應將二者進行結(jié)合。

綜上所述，G實驗、真菌培養(yǎng)均可在一定程度上檢出艾滋病患者機體內(nèi)發(fā)生的深部真菌感染，二者結(jié)合可有效提高艾滋病患者深部真菌感染的診斷價值。

[1]劉意心,王 敏.艾滋病合并深部真菌感染58例臨床分析[J].中國感染控制雜志,2011,10(6):429.

[2]Oliveira-Garcia E,Deising HB.Infection structure-specific expression of beta-1,3-glucan synthase is essential for pathogenicity of Colletotrichum graminicola and evasion of beta-glucan-triggered immunity in maize.[J].The Plant Cell,2013,25(6):2356.

[3]張嗣興,寇建瓊,李惠琴,等.艾滋病患者深部真菌感染菌群分布及其耐藥性[J].中國感染控制雜志,2011,10(5):351.

[4]陳社安,李煒煊,呂婉嫻,等.G實驗和真菌培養(yǎng)聯(lián)合檢測對臨床深部真菌感染的診斷價值[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2011,08(18):2213.

[5]王秋蓮.以深部真菌感染為臨床表現(xiàn)的2例艾滋病報道[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(4):93.

[6]Rupesh D,Vishnu M,Mala R,et al.Approach towards biocatalytic valorisation of barley beta-glucan for bioethanol production using 1,3-1,4 beta-glucanase and thermotolerant yeast[J].International Biodeterioration & Biodegradation,2013,82:81.

[7]張利俠,李芒會,張華,等.檢測血漿(1→3)-β-D-葡聚糖對深部真菌感染診斷的研究[J].西北大學學報(自然科學版),2009,39(1):83.

[8]楊惠琴,梅亞寧.血漿(1,3)-β-D-葡聚糖對深部真菌感染診斷的臨床意義[J].中國真菌學雜志,2011,06(3):136.

[9]姜月紅,孫麗芳,馮恩航,等.(1，3)-β-D葡聚糖檢測在深部真菌感染中的應用價值[J].中國基層醫(yī)藥,2015,22(19):2941.

[10]施保華,汪海霞,范澤旭,等.不同檢測指標對臨床深部真菌感染診斷的評價[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2013,34(19):2540.

[11]丁銀環(huán),向成玉,楊 葵,等.(1,3)-β葡聚糖檢測對真菌感染的診斷性能評價[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2012,33(15):1818.

[12]匡 紅,周琳瑤,劉書榮,等.G 實驗與真菌培養(yǎng)在臨床深部真菌感染輔助診斷的價值[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2014,11(23):3308.

[13]Grekin SJ,Holcomb MJ,Modi G.M,et al.Lollipop lesions in nephrogenic systemic fibrosis mimicking a deep fungal infection[J].Journal of cutaneous pathology,2012,39(11):982.

[14]馬 清,于 農(nóng),尹秀云,等.GM、G試驗及真菌培養(yǎng)鑒定對肺部侵襲性真菌感染的診斷價值[J].軍事醫(yī)學,2016,40(3):234.

[15]劉 雙,陳龍琴,叢 琳,等.G試驗顯色法與濁度法對深部真菌感染診斷的比較分析[J].醫(yī)學研究生學報,2015,28(11):1175.