黃麗紅,徐為民*,劉 敏,高 識

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.老年病科;2.核醫(yī)學(xué)科,吉林 長春130033)

1 對象與方法

1.1對象

選取 2015 年9月至 2016 年 9月住院老年患者100人，平均年齡 ( 76.6±9.3)歲，男46人，平均年齡( 77.4±10.4)歲，女54人，平均年齡(76.0±8.4)歲，2組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中≥80歲的高齡患者共有46人。患者入院時皆存在腰背疼痛、腿痛、無力等癥狀，遵醫(yī)囑行骨密度及骨骼肌含量檢查。入組標準:(1)日常生活基本能自理。(2) 無認知功能障礙。排除標準:(1) 認知功能障礙;(2) 慢性消耗性疾病如惡性腫瘤、結(jié)核等;(3) 明確患有影響肢體活動的疾病如骨關(guān)節(jié)病、腰間盤突出或既往骨折。

所有受試者均要進行性別、年齡、臨床疾病史，測量身高、體重等基本情況調(diào)查，生活能力評估使用ADL 量表，認知功能評估使用MMSE量表，采用MNA 量表進行營養(yǎng)狀態(tài)的評估。

1.2方法

迄今為止，肌少癥并沒有統(tǒng)一的定義及診斷標準。歐洲老年肌少癥工作組 (European Working Groupon Sarcopenia in Older People，EWGSOP)建議的診斷標準，肌少癥前期指僅符合骨骼肌含量減低，肌少癥指符合骨骼肌含量減低同時合并低握力或低步速二者條件之一，嚴重肌少癥同時符合以上3 方面標準。

1.2.1肌力測量 采用握力測試法評估肌力:運用握力計 (Camry EH101.中國廣東) ，單位為千克(kg)。低握力定義為:男性≤25 kg，女性≤18 kg。

1.2.2軀體功能測定 軀體功能采用 6m步行測試法進行評估:低軀體功能定義為步速<0.8 m/s。

1.2.3骨密度及骨骼肌含量測定 患者各部位的肌肉含量及 BMD等采用雙能 X 線吸收儀 ( LUNAR Prodigy，GE，美國) 測定。四肢骨骼肌質(zhì)量 ( appendic-ular skeletal muscle mass，ASM) 是雙上肢骨骼肌含量及雙下肢骨骼肌含量的總和。相對骨骼肌質(zhì)量 ( relative ASM，RASM) 定義為四肢骨骼肌質(zhì)量除以身高的平方 ( ASM/m2) 。本研究采用歐洲老年肌少癥工作組建議的骨骼肌減少標準，男性RASM≤7.0 kg/m2、女性≤5.4 kg/m2作為診斷低骨骼肌含量的截定值。

第三，每篇開場白中均有一定的話題是針對解決相關(guān)問題的具體措施的。Yoni Cohen-Idov在第三段用七句話(七個話題和兩個從屬話題)說明了禁止監(jiān)控錄像的具體措施：首先，“在街道、商廈和其它公共場合取消監(jiān)控錄像”；其次，“鑒于監(jiān)控錄像有幫助抓捕罪犯的功能，應(yīng)該允許商廈營業(yè)主或財產(chǎn)持有人對自家的財產(chǎn)進行監(jiān)控”；第三，“監(jiān)控資料只能在發(fā)生相關(guān)案件后用于追蹤罪犯”；第四，“如果私有財產(chǎn)擁有者將相關(guān)資料用于其它目的的話會受到相應(yīng)懲罰，因為這有違于他人的隱私”。

1.2.4骨質(zhì)疏松癥的診斷標準

應(yīng)用雙能 X 線吸收儀檢測腰椎、股骨頭BMD，采用世界衛(wèi)生組織 ( World Health Organization，WHO) 診斷標準 T 值≤-2.5 為骨質(zhì)疏松癥。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1全體患者平均體重指數(shù) (BMI)為 (23.23±3.88) kg/m2，男性平均BMI(23.46±3.96)，女性平均BMI(23.03±3.83),2組BMI無顯著差異。腰椎平均 BMD 為 (-0.96±1.44) g/cm2，股骨頸平均 BMD 為 (-0.90±2.27) g/cm2，老年女性ASM、RASM、不同部位BMD均低于男性(表1)。

表1 患者一般情況

BMI:體重指數(shù)；ASM：四肢骨骼肌質(zhì)量；h-BMD：股骨頭骨密度；l-BMD：腰椎骨密度；RASM：相對四肢骨骼肌指數(shù)；*P<0.05；**P<0.01

2.2按 EWGSOP 診斷標準，肌少癥為45例，其中嚴重肌少癥是8例，非肌少癥為55例，其中肌少癥前期為12例。骨質(zhì)疏松癥24例。肌少癥組患者BMI、步速、握力、ASM、RASM、腰椎BMD、股骨頸BMD均明顯低于非肌少癥組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( 均P<0.05表2) 。老年女性患者骨質(zhì)疏松患病率和骨骼肌減少檢出率均較老年男性患者略高，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(圖1、2)。

2.3RASM、BMD與年齡、BMI、性別間相關(guān)性分析

相關(guān)分析結(jié)果顯示：老年患者男女性骨骼肌減少均與年齡負相關(guān)，在男性患者中更顯著。老年男性骨骼肌減少與BMI及l(fā)-BMD顯著正相關(guān)，老年女性骨骼肌減少的發(fā)生則與BMI無明顯相關(guān)，同樣與h-BMD及l(fā)-BMD顯著正相關(guān)(表3)。兩組骨密度均與年齡強烈負相關(guān)，與RASM正相關(guān)，且以女性為著，與BMI無相關(guān)性(表3)。

2.4以肌少癥為因變量，以年齡、BMI、BMD、骨質(zhì)疏松等因素為自變量的二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡是男女性患肌少癥的高危因素。對于年齡大于80歲的高齡老年患者，肌少癥的發(fā)病率明顯高于年齡在60-79歲之間的老年患者(P<0.01)，logistic回歸分析結(jié)果顯示，腰椎骨密度是高齡老年患者肌少癥發(fā)病的危險因素，而年齡則是骨質(zhì)疏松的高危因素(表4)。卡方檢驗證實肌少癥和骨質(zhì)疏松兩種疾病在老年患者人群中顯著相關(guān)(P<0.01表5)。

表2 肌少癥組與非肌少癥組各項指標比較

圖1骨質(zhì)疏松檢出率男女比例圖2肌少癥檢出率男女比例

表3 RASM、BMI、BMD與各變量相關(guān)性分析

表4 老年患者肌少癥、骨質(zhì)疏松與相關(guān)因素分析及邏輯回歸分析

表5 骨質(zhì)疏松與肌少癥計數(shù)交叉表

3 討論

隨著肌少癥日益受到廣泛關(guān)注，越來越多針對于骨骼肌減少和骨質(zhì)疏松的臨床研究開展起來。國外有研究表明，肌少癥是院外患者1年死亡率預(yù)測因素[2]。本研究旨在探討肌少癥與骨質(zhì)疏松的關(guān)系，進而為同時防治這兩種常見老年病提供理論依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年女性患者骨質(zhì)疏松及肌少癥患病率均較老年男性為高，一項韓國的臨床研究表明，對于老年女性來說，肌少癥和骨質(zhì)疏松風(fēng)險均會略有升高，提示年齡和雌激素水平對老年女性骨密度和骨骼肌含量均有影響[3]。而一項澳大利亞的大型臨床研究發(fā)現(xiàn)，肌肉減少性肥胖的女性有更低的髖部骨密度，更容易發(fā)生髖部骨折[4]。芬蘭的一項研究表明，蛋白質(zhì)飲食可以改善老年女性的軀體功能[5]，間接提示蛋白質(zhì)合成及利用下降是老年女性肌少癥患病率較高的原因之一。但也有研究顯示，老年人肌少癥患病率無明顯性別差異[5，7，8]。肌少癥是增齡相關(guān)性疾病，是環(huán)境和遺傳因素共同作用的復(fù)雜疾病，多種風(fēng)險因素和機制參與發(fā)生，運動減少，神經(jīng)-肌肉功能減弱，增齡相關(guān)激素變化如胰島素、雌激素、雄激素、生長激素和糖皮質(zhì)激素等的變化參與肌少癥的發(fā)病。促炎性反應(yīng)細胞因子如IL-6、TNF-α 和C 反應(yīng)蛋白均參與老年人肌少癥的發(fā)病[9]。另外，肌細胞凋亡、遺傳因素及營養(yǎng)因素均影響肌肉強度、下肢功能和日常生活能力[10-12]。但遺憾的是，尚未有基礎(chǔ)和理論研究顯示女性與上述發(fā)病機制有更強烈的相關(guān)性，我們需要更大樣本量的臨床觀察證據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年男性骨骼肌減少與BMI及l(fā)-BMD顯著正相關(guān)，回歸分析也顯示肌少癥與骨質(zhì)疏松癥有顯著的相關(guān)性。肌肉與骨骼的關(guān)系密不可分，作為運動系統(tǒng)的兩大重要組成部分，肌肉和骨骼共同受機體多種因素的調(diào)節(jié)[13-15]。全身調(diào)節(jié)因素共同影響肌肉和骨骼的主要證據(jù):首先是基因。由于成肌細胞和成骨細胞同源于多能間充質(zhì)干細胞，因此肌肉和骨骼會受到某些相同的遺傳因素的調(diào)控。GWAS 研究提示myostatin、α-actinin 3、proliferator-activated receptor gamma coactivator 1-α(PGC-1α)、myocyte enhancer factor 2 C(MEF-2C)、GLYAT 和METTL21C 等的編碼基因同時與肌少癥和骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)[16]。其次，還有內(nèi)分泌因子會同時影響肌肉和骨骼，如維生素D 、GH/IGF-1 軸、IGF-1 水平和性雄激素。本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，老年女性骨骼肌減少的發(fā)生則與BMI無明顯相關(guān)，但老年女性的骨質(zhì)疏松癥與骨骼肌減少強烈相關(guān)。除去本研究樣本的回歸分析自變量共線性和回歸模型擬合優(yōu)度影響，肌少癥的評估綜合了肌量、肌力(包括握力和步速)，統(tǒng)計分析的結(jié)果能在一定程度上反映老年女性骨質(zhì)疏松與肌少癥的相關(guān)性。

本研究的多項相關(guān)分析及回歸分析均表明，年齡是肌少癥及骨質(zhì)疏松的高危因素。且對于女性老年患者更顯著。這與目前國內(nèi)外的臨床研究結(jié)果略有不同，眾多研究表明，老年男性更易罹患肌少癥[17-21]。本研究此項結(jié)果不除外抽樣誤差所致，另外可能與本抽樣人群的文化程度、婚姻狀態(tài)、生活習(xí)慣、興趣愛好、伴隨疾病等原因有關(guān)，希望能有大樣本的進一步臨床研究完善該分析結(jié)果。

本研究采用AWGS標準，發(fā)現(xiàn)高齡老年肌少癥前期(僅出現(xiàn)骨骼肌減少)的檢出率在10.9%，出現(xiàn)老年肌少癥(骨骼肌減少合并肌力下降或軀體功能下降)的檢出率在71.7%，嚴重老年肌少癥(合并骨骼肌、肌力、軀體功能下降)檢出率在17.4%。美國Landi 等[22]采用EWGSOP 標準，發(fā)現(xiàn)80 歲以上老年男性肌少癥檢出率在68%。韓國采用低于青年組骨骼肌含量2 個標準差作為老年肌少癥的檢出標準，發(fā)現(xiàn)80 歲以上老年男性的肌少癥檢出率在18%[23]。研究結(jié)果的差異主要與各國研究采用的診斷標準不同、種族差異有關(guān)，此外也與骨骼肌含量的檢測手段、入選研究對象的來源不同有關(guān)[24]。本研究尚且發(fā)現(xiàn)腰椎骨密度是高齡老年患者肌少癥發(fā)病的危險因素，而年齡則是骨質(zhì)疏松的高危因素。因國內(nèi)外相對缺乏高齡老人的臨床研究，本結(jié)果尚且需要大樣本量的臨床觀察證實。

本研究存在一定局限性，入選的老年患者的樣本量相對較小，研究結(jié)果尚不能代表中國老年的總體水平；研究對象來自住院患者，可能合并有其他導(dǎo)致肌肉功能下降的疾病，從而影響統(tǒng)計結(jié)果。今后可擴大樣本量，細化入組和排除條件，進一步研究肌少癥前期、嚴重肌少癥與骨量等相關(guān)因素的關(guān)系。

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