張曉恬，李琳琳，李美華*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 口腔科，吉林 長春130041；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 手術室)

對于無牙頜患者，臨床中通常采用傳統(tǒng)的全口義齒修復方式，由于其固位性、穩(wěn)定性欠佳，難以被無牙頜患者接受和適應。近年來，隨著口腔種植技術的飛速發(fā)展，為無牙頜患者修復帶來了福音，因其良好的穩(wěn)固性、舒適性和美觀性能[1]，被更多的無牙頜患者所接受。

1 無牙頜種植外科技術

1.1無牙頜種植中種植體數(shù)目與位置的選擇

通常情況下，就頜骨骨質條件而言，下頜優(yōu)于上頜，其中頦孔區(qū)骨質較為飽滿，所以在下頜無牙頜中，大多數(shù)學者選擇頦孔區(qū)為植入位點[2]，而種植體的數(shù)目認為以2-4顆為宜[3]。有研究指出，年齡較大，并對清潔要求較高的患者，適用于2顆種植體[2]； Geckili[4]和Stephan[5]等的研究表明，對于下頜骨解剖條件良好的，可于頦孔近中植入兩種植體，下頜中線處植入一種植體[2]；而Maló[6]等提出的“All-on-Four”種植技術，則提倡前、后牙區(qū)各植入2顆種植體；而6-8顆種植體修復則要求頜骨位置關系正常，水平和垂直方向骨量充足，且最遠中植體至少要位于第一磨牙位置。對于下頜無牙頜種植義齒的種植體數(shù)目，學者們的看法不盡一致，但眾多研究表明，種植體數(shù)目的適當減少對種植體或修復體成功率的影響并不大[7]。

1.2無牙頜種植中種植體植入方向的選擇

常規(guī)種植體植入方向應盡可能與牙合力加載方向相適應，此類情況對骨量的要求相對嚴格。但無牙頜患者大多具有不同程度的垂直、水平向骨量喪失，同時受限于上頜竇、頦孔區(qū)及下牙槽神經管等解剖結構，種植修復時常需前期或同期行植骨、骨劈開、上頜竇提升術及下牙槽神經移位術等骨增量手術，不僅延長修復周期，患者還需面臨一系列可能的并發(fā)癥[8]。

而“All-on-four”技術，即頜骨前部軸向植入2顆種植體，后牙區(qū)則斜向遠中傾斜植入2顆種植體同時避免損傷術區(qū)重要解剖結構(如上頜竇或頦孔區(qū))，并同期完成即刻負重修復[6]，是傾斜種植技術的典型代表，上頜遠中兩顆種植體植入于上頜竇前下方，合理利用上頜竇與鼻外側壁之間的骨組織，避開上頜竇；下頜遠中兩顆種植體從頦孔前部植入，傾斜向遠中約30°-45°，避免損傷頦孔區(qū)及下牙槽神經管[9]。同時，上下頜遠中傾斜穿出的種植體能夠有效減小義齒遠中懸臂梁的長度，降低了種植體所承受的杠桿力。目前認為，在患者條件允許的情況下應選擇長度(通常要求10 mm以上)、直徑更大的種植體，合理植入植體以縮短懸臂梁，保證良好的應力分布[10]。

2 無牙頜種植修復技術

2.1無牙頜覆蓋式種植義齒修復技術

種植覆蓋義齒是指在種植體上覆蓋有患者能自行摘戴的一類義齒，種植體與義齒之間通過不同附著形式的組件連接。臨床中常用的附著形式主要有以下幾類：桿卡式、球帽狀、按扣式、磁性和套筒冠式[2]。通常情況下，組件由固位于種植體上(多為陽極)和固定于義齒基托組織面內(多為陰極)的兩個部分組成[11]。不同類型的附著義齒因其固位效果、適應證要求、修復成功率、義齒維護及費用、患者滿意度的差異適用于不同情況[12]。

2.1.1桿卡式附著覆蓋義齒 組成包括種植體、桿卡式附著系統(tǒng)及其上部的覆蓋義齒，其上部的覆蓋義齒基于桿卡的類型可分為預成桿卡和個性化桿卡(切削式桿)兩類。預成桿的彈性接觸界面允許其在受力時輕微下沉，將一部分咬合力分散至種植體周圍骨組織上，進而降低種植體承受的咬合力。而切削桿橫截面接近方形，和義齒的連接方式多為非彈性連接，具備較強連接、固位支持作用，在臨床中可聯(lián)合不同附著體靈活設計[13]。桿卡式通常要求較大的修復空間，垂直方向上考慮齦頜間距至少需達12 mm，以便不影響義齒強度和義齒基托在舌側的分布。其次，考慮到患者對義齒的日常護理，附著系統(tǒng)中橫桿與牙槽嵴頂黏膜間應留有至少2 mm的間隙以便清潔。有時受限于患者頜骨條件，多需在遠端種植體設計懸臂，此時遠中種植體設計應盡量靠后以增加A-P距，同時懸臂長度設計最好限制在10-12 mm之間以保證合理的應力分布[14]。

2.1.2球帽式附著體覆蓋義齒 附著系統(tǒng)包括頂端呈球形的基臺和位于義齒基托組織面的金屬帽及帽內固位環(huán)，其固位主要依賴于球固位體與固位環(huán)的彈性卡抱作用?；谇蛎笔礁街w的球面設計，其在接觸區(qū)域具備一定的緩沖空間，義齒可以下沉和向多個方向運動，從而避免遠中游離端在咬合加載時產生較大扭矩，降低了對種植體的損害[15]。球帽式對齦頜距離要求相對較低，認為約10 mm即可完成修復；設計并不要求嚴格的共同就位道，可允許種植體長軸間夾角小于30°[2]，但種植體長軸應盡可能保持平行，否則易導致球形附著體快速磨損而影響固位[16]。因此臨床中義齒調牙合時應注意降低側向咬合力，并定期復查，必要更換固位帽，其臨床操作相對簡單。

2.1.3按扣式附著覆蓋義齒 按扣式種類繁多，當前運用最多的是LOCATOR○R。其組件包括牙合端平臺中央內凹形成扣碗的LOCATER○R基臺和與基臺扣碗相吻合的LOCATOR○R固位扣，該固位扣由尼龍固位扣和金屬底座嵌合而成，臨床中當修復體固位效果下降時，可通過更換不同顏色的尼龍固位扣以調節(jié)固位力大小[17]。LOCATOR○R戴入簡單，維護時更換尼龍扣的操作簡便快捷，在椅旁即可完成；由于其基臺連同固位體暴露于口腔中的總高度通常不超過4 mm,可預留出一定制作覆蓋義齒的空間，因此適用于齦頜間距較小的臨床病例。LOCATOR○R的設計允許種植體間存在不超過40°的夾角，臨床運用廣泛。有學者認為，相對于球帽式和桿卡式附著義齒，LOCATOR○R修復后并發(fā)癥更少，維護療效更好，但其結構要求更嚴格的定期維護[18]。

2.1.4磁性固位式覆蓋義齒 通常由規(guī)定扭矩固定于種植體上的基臺和固定于義齒基托內的固位體兩部分組成，與天然牙的磁性附著體類似，同樣分為閉合式和開放式磁路系統(tǒng)[19]。磁性附著體具有較強的軸向固位力，而固位體與基臺的平面接觸使其在承受過大側向力時可產生活動甚至自行脫位，具備良好的應力中斷效果[20]，減輕骨組織-種植體界面應力集中以達到合理的應力分布。與LOCATOR○R一樣，磁性固位式對齦頜間距要求較為寬松，Trakas T等[21]表明其在齦頜距離過短和夜磨牙病例中能取得良好效果。目前普遍認為磁性附著體長期接觸唾液易導致附著體出現(xiàn)腐蝕現(xiàn)象而影響義齒固位效果，同時會對MRI成像造成影響[22]，臨床應用受到一定制約。

2.1.5套筒冠式覆蓋義齒 組件包括基臺上成型的內冠、義齒組織面內的外冠及上部義齒三個部分，固位效果由內冠與外冠接觸后產生的摩擦力提供。套筒冠式通常要求至少10 mm的齦頜間距；內冠的軸壁高度最少需要4 mm，同時軸壁的向聚合度為2°-6°，以便提供足夠的固位效果[2]。外冠頸部邊緣設計應終止于齦緣上方，避免對軟組織形成刺激，以利于軟組織的健康[23]。套筒冠的邊緣密合性高，不易存積食物，易于清潔，減少了菌斑堆積，可降低種植體周圍疾病的發(fā)生，更易保持種植體周圍軟硬組織健康[24]；但制作流程復雜，應用成本也相對較高。

2.2固定式無牙頜種植義齒修復技術

相對于覆蓋式無牙頜種植義齒，固定式無牙頜種植義齒對患者條件和醫(yī)生臨床操作與經驗的要求更為嚴格。上頜固定式種植義齒修復只適用于牙槽骨吸收較少的患者，且患者應具有相對正常的頜位關系，笑線位置也不可過高；上頜骨嚴重吸收的患者采用固定式種植義齒通常難以取得良好的美學效果，余留的橋下間隙也會在一定程度上影響發(fā)音。而下頜無牙頜患者通常不建議采取固定式種植義齒修復。無牙頜固定式種植義齒通常對口腔衛(wèi)生的保持要求較高；同時義齒制作工藝要求嚴格，因此費用也較為昂貴。雖然目前固定式種植義齒隨著數(shù)字化醫(yī)學和CAD/CAM技術的發(fā)展逐漸成熟，但臨床上選擇病例時仍應嚴格把握適應證。

3 總結與展望

目前，無牙頜種植修復技已在臨床廣泛推廣，并憑借其優(yōu)越的固位、美觀效果及舒適的功能恢復，受到廣大無牙頜患者的青睞。隨著種植技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)理念的引入，3D打印種植外科導板的運用，無牙頜種植義齒修復將更加安全、舒適、長久。

[1]John J,Rangarajan V,Savadi R C,et al.A Finite Element Analysis of Stress Distribution in the Bone,Around the Implant Supporting a Mandibular Overdenture with Ball/O Ring and Magnetic Attachment[J].Journal of Indian Prosthodontic Society,2012,12(1):37.

[2]林 野.口腔種植學[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2014.

[3]ELsyad MA.Prosthetic aspects and patient satisfaction with resilient liner and clip attachments for bar-and implant-retained mandibular overdentures：a 3-year randomized clinical study[J].Int J Prosthodont,2012,25(2):148.

[4]Geckili O，Bilhan H，Mumcu E.Clinical and radiographic evaluation of three-implant-retained mandibular overdentures:a 3-year retrospective study[J].Quintessence international (Berlin，Germany:1985)，2011，42(9):721.

[5]Stephan G,Vidot F,Noharet R,et al.Implant-retained mandibular overdentures:a comparative pilot study of immediate loading versus delayed loading after two years[J].Journal of Prosthetic Dentistry,2007,97(6):138.

[6]Maló P,Rangert B,Nobre M.“All-on-Four” immediate-function concept with branemark system implants for completely edentulous mandibles:a retrospective clinical study[J].Clin Implant Dent Relat Res,2003,5(Suppl1):2.

[7]Visser A，Raghoebar GM，Meijer HJ， et al.Mandibular overdentures supported by two or four endosseous implants.A 5-year prospective study[J].Clin Oral Implants Res，2005，16(1)：19.

[8]Del F M,Testori T,Francetti L,et al.Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus[J].International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry,2004,24(6):565.

[9]Paulo M,Miguel DAN,Armando L,et al.Extramaxillary surgical technique:clinical outcome of 352 patients rehabilitated with 747 zygomatic implants with a follow-up between 6 months and 7 years[J].Clinical Implant Dentistry & Related Research,2015,17(S1):e153.

[10]鄧飛龍,胡修誠.All-on-Four臨床應用及研究進展[J].口腔疾病防治,2017,25(7):409.

[11]Academy of Prosthodontics.The Glossary of Prosthodontic Terms:8th edition.[J].J Prosthet Dent,2005,94(1):10.

[12]何家才,鄒多宏.牙種植體支持式覆蓋義齒在臨床中的應用[J].口腔頜面外科雜志,2016,26(4):229.

[13]Piattelli A,Degidi M,Marchetti C,et al.Histologic analysis of the interface of a titanium implant retrieved from a nonvascularized mandibular block graft after a 10-month loading period[J].1997,12(6):840.

[15]Naert I,Gizani S,Vuylsteke M,et al.A 5-year prospective randomized clinical trial on the influence of splinted and unsplinted oral implants retaining a mandibular overdenture:prosthetic aspects and patient satisfaction[J].Journal of Oral Rehabilitation,1999,26(3):195.

[16]Wichmann MG,Kuntze W.Wear behavior of precision attachments[J].International Journal of Prosthodontics,1999,12(5):409.

[17]Elizabeta Evtimovska DDS MS,Radi Masri BDS MS PhD,Dmd C F D,et al.The Change in Retentive Values of Locator Attachments and Hader Clips over Time[J].Journal of Prosthodontics Official Journal of the American College of Prosthodontists,2009,18(6):479.

[18]Cakarer S,Can T,Yaltirik M,et al.Complications associated with the ball,bar and Locator attachments for implant-supported overdentures[J].Med Oral Patol Oral Y Cir Bucal,2011,16(7):953.

[19]Yang TC,Maeda Y,Gonda T,et al.Attachment systems for implant overdenture:influence of implant inclination on retentive and lateral forces[J].Clinical Oral Implants Research,2011,22(11):1315.

[20]Ichikawa T,Horiuchi M,Wigianto R,et al.In vitro study of mandibular implant-retained overdentures:the influence of stud attachments on load transfer to the implant and soft tissue[J].International Journal of Prosthodontics,1996,9(4):394.

[21]Trakas T,Michalakis K,Kang K,et al.Attachment systems for implant retained overdentures:a literature review[J].Implant Dentistry,2006,15(1):24.

[22]簡 波,宋應亮.種植覆蓋義齒中幾種附著體的臨床應用進展[J].口腔醫(yī)學研究,2009,25(1):103.

[23]Besimo C,Graber G.A new concept of overdentures with telescope crowns on osseointegrated implants[J].International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry,1994,14(6):486.

[24]Krennmair G,Süt? D,Seemann R,et al.Removable four implant-supported mandibular overdentures rigidly retained with telescopic crowns or milled bars:a 3-year prospective study[J].Clinical Oral Implants Research,2012,23(4):481.