張 帥，劉 勝

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

“三陰性乳腺癌”(triple negative breast cancer,TNBC)這個概念在2005年被首次提出[1]，定義為雌激素受體(estrogen receptor，ER)陰性，孕激素受體(progestrone receptor，PR)陰性，人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)陰性或熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，FISH)檢測基因無擴增的乳腺癌亞型。與其他分子類型的乳腺癌相比較，TNBC有不適用于內分泌治療和靶向治療且對化療敏感，但化療后易復發(fā)、腫瘤體積更大，組織學分級更高、淋巴結轉移更多、術后3年內更易復發(fā)轉移、無病生存期短、死亡率高、年輕人所占比例更高等特點[2-5]。而與其他乳腺癌亞型易向肺、骨、肝轉移較少向腦轉移不同的是，三陰性乳腺癌更易向肺和腦轉移。中醫(yī)認為，乳腺癌的主要病機為“痰毒瘀結”，而復發(fā)轉移源于“余毒旁竄”[6]。TNBC作為一種特殊亞型的乳腺癌，其病因病機是否與其他乳腺癌有不同之處，現試論如下。

1 脾腎兩虛，痰瘀內生

痰有狹義之痰和廣義之痰，有“有形之痰”和“無形之痰”。狹義之痰即為呼吸道分泌之痰，廣義之痰則為水血津液氣化失常之病理產物。有形之痰是機體的代謝產物，或表現為咳出之痰，或表現為體表包塊聚集之痰；而無形之痰是以對有形之痰的觀察和認識為基礎，進而對相關證候、病證及其病因病機等的抽象概括和指代。乳腺癌因“捻之內如山巖”(《瘡瘍經驗全書》)，故中醫(yī)稱之為乳巖。《靈樞·刺節(jié)真邪》有云:“津液留之……凝結日以易甚，連以聚居，為昔瘤，以手按之堅?！惫士芍閹r(乳腺癌)屬廣義之痰、有形之痰范疇。

“痰”的形成主要源于五臟功能失調，氣化失常，津液代謝紊亂，也與先天稟賦有關。元·王珪結合親身體會曾提出：“素稟痰證”“素抱痰疾”之說，認為痰與遺傳有關，而有乳腺癌家族史的女性其患病風險是無家族史女性的2～4倍，說明遺傳之“痰”可能是乳腺癌發(fā)病的一個病理因素，但痰的形成主要責之于脾腎二臟。

“脾為生痰之源”，脾虛則水谷精微運化失常，津液不化而痰濕內生?！毒霸廊珪るs證漠》說:“蓋痰涎之化，本由水谷，果使脾強胃健如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰……此其故，正以元氣不能運化，愈虛則痰愈盛也?！薄澳I者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”(《素問·水熱穴論》)。腎陽虛衰，津液不得溫煦，蒸化不利，津液停留而為濕，腎陰虛生火、煉液為痰。《醫(yī)貫》云：“腎虛不能治水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰?！碧瞪昧舳蝗?，熬汁取膏化生為濁。

脾腎虧虛，化氣乏源，則陽氣鼓動無力，痰濁屬有形實邪，不僅會阻塞脈絡亦會阻滯氣機。氣為血之帥，氣虛加氣滯致使血流不暢久而成瘀；“脾為后天之本”，后天化血乏源，脈管不充則血停；腎陰虧虛而致陰虛內熱，虛熱灼津使血液黏滯不暢而形成血瘀。

2 六淫七情，痰瘀生毒

按陳無擇意，諸多病因無外乎外因、內因和不內外因三端，而乳腺癌多因“六淫伏毒”和“七情郁毒”而起[6]。毒者，過也，偏也，即便是生理所需若是超過人體承受能力也為毒。乳核與乳巖均可因痰而起，但不同的是乳巖有無限增殖的特點，因此乳巖之痰為有毒之痰，正是毒邪賦予其無限增殖的能力。痰有形，毒無形，痰是毒的載體，毒是痰在乳巖中的主要表現。痰成形，毒賦性，其毒有無限增殖性、侵襲性、難治性和流竄性。素有痰濁之婦，受六淫七情之害則癌毒內生以成乳巖。

3 痰毒瘀結，內風又起

痰的形成是一個逐漸蓄積的過程，日久不化，往往易久留而成濁，故又稱其為“痰濁”，其具有黏滯難去的特性，與“瘀血”膠結在一起成痰毒瘀膠結之態(tài)，使其更加難以去除。乳腺癌在手術、放化療等治療后，其腫瘤細胞仍不能祛除殆盡，某些亞型的乳腺癌可繼續(xù)使用內分泌治療和靶向治療來控制腫瘤細胞，而三陰性乳腺癌卻不適用于內分泌治療或靶向治療，因此較其他亞型來講其癌毒更加頑固更加難以去除。此外，三陰性乳腺癌在治療后易于復發(fā)也是痰濁致病歷久難愈的特性。

其人本為脾腎虧虛之體，化血乏源，又加手術化療等治療的戕伐，耗傷營血，血不榮絡則虛風內動；腎陰虧虛，加之放療燔灼使之陰氣大傷，失其涼潤柔和之能，則陰虛風動；營血耗傷，陰虛于下，下虛上實，陰不制陽，致使陰虛陽亢，肝陽化風；患病之軀，患得患失，惶惶不可終日，久之肝氣郁結，郁久化火生風，是為“五志之極皆為火，火焰升騰則為風動”(《中風斠詮》)。

4 風挾痰毒，復發(fā)轉移

風為百病之長，常挾他邪致病，風善行，故其可挾痰毒流竄全身，“上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降周身內外皆到，五臟六腑俱有”。痰毒不除，內風不息，則風挾痰毒流竄全身，流竄于肺為肺轉移，流竄于肝為肝轉移，流竄于腦為腦轉移。與其他類型的乳腺癌相比，三陰性乳腺癌更易轉移到肺和腦且其發(fā)生轉移的時間更早，這也與風數變的特點相符。

肺為華蓋，故水之上源，負責將脾上輸的津液精微輸布周身，外而皮膚，內而腠理。脾為肺之母，母虛則子弱；脾升清滋肺，肺肅降導濁，若脾虛生濕、清陽不升則肺失宣發(fā)肅降，上焦如霧凝而成痰，“為儲痰之器”。虛則生痰，弱則受邪?！帮L邪上受，首先犯肺”，風挾痰毒隨氣血循經周行全身，同氣相求，則肺先受之，因此肺是乳腺癌轉移的最常見部位。

“三百六十五絡皆上歸于頭”(《備急千金要方》)。腦為神明之所，人身至陽之處，清明之府，不容他邪侵犯。腦又為髓海，而腎藏精主骨生髓，腎虛則髓海不充。風為陽邪易襲陽位，又因高顛之上非風不可達，加之痰有穢濁黏膩之性易蒙清竅，若風挾痰毒上行，又逢腎虛腦?？仗?，虛不受邪，則“受邪則死不可治”(《證治準繩》)。

5 補腎健脾，化痰解毒，活血息風

綜上所述，可知三陰性乳腺癌的主要病機是脾腎虧虛，風痰瘀毒。機體在各種致病因子的作用下，脾腎受損，氣虛陰虧，致使痰瘀內生，久而生毒，因虛致實，伐實傷正，內風漸起，終成“風痰瘀毒”之態(tài)。據此三陰性乳腺癌治以補腎健脾、化濁解毒、活血息風。臨床上多用龍葵、半枝蓮、石見穿、蛇六谷、山慈菇等具有清熱解毒、化濁散結的藥物以祛除其痰毒，慮其痰毒易與瘀相膠結，而內風又是復發(fā)轉移的推動力量，“治風先治血，血行風自滅”，因此臨床習用莪術、全蝎、蜈蚣、天龍等活血破血之藥，且蟲類藥有搜剔息風之效，一舉兩得。四君子黨參、炒白術、茯苓能健脾化濕，仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天能溫補腎陽而不燥、助陽化濕，南沙參、枸杞子滋養(yǎng)補腎，諸藥合用補腎健脾，杜其生痰之源，使毒無所附則抗癌解毒之藥能直搗病所。

6 討論

隨著內分泌治療和靶向治療的日趨成熟，乳腺癌的無進展生存期和總生存期已有較大提高，而三陰性乳腺癌因不適用于上述治療而止步不前。有研究顯示，三陰性乳腺癌的5年無病生存率比非三陰性乳腺癌低10%左右[3]，因此三陰性乳腺癌是當前乳腺癌研究最火熱的領域之一。因化療后已無“藥”可用，因此中國的一部分患者會尋求中醫(yī)藥治療，有學者觀察到辨證服用中藥確實能提高患者的無進展生存期[7]。

目前多認為痰毒瘀結是乳腺癌的核心病機[6]，然而三陰性乳腺癌的臨床表現明顯有別于其他亞型的乳腺癌?；谄涮匦怨P者認為，在痰毒瘀結的基礎上痰毒是其復發(fā)轉移的主要病理因素，而內風是復發(fā)轉移的主要推動因素?；颊咚赜衅⒛I虧虛、運化失常、痰瘀內生，在此基礎上六淫七情誘發(fā)癌毒發(fā)為三陰性乳腺癌，如失治誤治或者療效欠佳，癌毒未除，內風又起，風挾痰毒流竄，停留之處即是轉移之處。痰毒留與此又會引起血瘀痰凝毒聚之痰毒瘀結之態(tài)，形成惡性循環(huán)，這也是臨床治療的難點和重點?；诖?，臨證治以健脾益腎、化痰解毒、活血息風以杜其源、化其濁、解其毒、活其血、息其風。有鑒與此，我課題組正在進行一項多中心的隨機雙盲對照研究，以期驗證中醫(yī)藥抗三陰性乳腺癌術后復發(fā)轉移的療效性和安全性。

[1] BRENTON JD.CAREY LA.AHMED AA.et al.Molecular classification and molecular forecasting of breast cancer: ready for clinical application[J]. J Clin Oncol, 2005,23(29):7350-7360.

[2] QIU J D,XUE X Y, LI R, et al. Clinicopathological features and prognosis of triple-negative breast cancer: a comparison between younger (<60) and elderly (≥60) patients[J]. European Journal of Cancer Care,2015, 25(6):1065-1075.

[3] QIU J, XUE X,HU C,et al. Comparison of Clinicopathological Features and Prognosis in Triple-Negative and Non-Triple Negative Breast Cancer[J]. Journal of Cancer,2016, 7(2):167-173.

[4] YIN WJ, LU JS, DI GH,et al. Clinicopathological features of the triple-negative tumors in Chinese breast cancer patients[J]. Breast Cancer Research & Treatment,2008, 115(2):325-333.

[5] LIN C,CHEN SY,KUO SJ,et al. A 10-year follow-up of triple-negative breast cancer patients in Taiwan.[J]. Japanese Journal of Clinical Oncology, 2012,42(3):161-167.

[6] 劉勝,花永強,孫霃平,等. 試論乳腺癌痰毒瘀結病機的理論基礎與臨床應用[J]. Journal of Integrative Medicine, 2007, 5(2):122-125.

[7] 陳海,戚曉東,邱萍. 中西醫(yī)結合對三陰乳腺癌患者的生存率影響研究[J]. 安徽醫(yī)藥,2014(9):1757-1758.