于智敏

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

批郤導(dǎo)窾語出《莊子·養(yǎng)生主·庖丁解牛》。原文為：“依乎天理，批大郤(隙)，導(dǎo)大窾(kuǎn)，因其固然?！迸瑩?，分割；郤，空隙；窾，骨節(jié)空處。意思是從骨頭接合處入手批開，無骨處則會(huì)就勢(shì)分解。比喻善于從關(guān)鍵處入手，順利解決問題。就中醫(yī)診療而言，批郤導(dǎo)窾就是“審察病機(jī)”。喻嘉言在《寓意草·論黃湛侯吐血暴證治驗(yàn)》中，以批郗導(dǎo)窾之法審察病機(jī)，治愈危急重癥，展示了高超醫(yī)術(shù)。

1 病例介紹

黃湛侯素有失血病。一日晨起至?xí)?，陡暴一口，傾血一盆，喉間氣涌，神思飄蕩，壯熱如蒸，頸筋粗勁。診其脈，尺中甚亂曰：此昨晚大犯房勞，自不用命也。因出驗(yàn)血，見色如太陽之紅。其仆云：此血如宰豬后半之血，其來甚遠(yuǎn)。不識(shí)癡人有此確喻。再至寢室，謂曰：少陰之脈縈舌本，少陰者，腎也。今腎中之血洶涌而出，舌本已硬，無法可以救急。因諦思良久，曰：只得一法，不得已用丸藥一服，墜安元?dú)猓魵廪D(zhuǎn)丹田，尚可緩圖。因煎人參濃湯，下黑錫丹三十粒，喉間汩汩有聲，漸下入腹；頃之，舌柔能言，但聲不出，亟用潤(rùn)下之劑，以繼前藥。遂與阿膠一味，重兩許，溶化，分三次熱服，溉以熱湯，半日服盡，身熱漸退，勁筋漸消，進(jìn)粥。與補(bǔ)腎藥連服五日，聲出喉清，人事向安。但每日尚出深紅之血盞許，因時(shí)令大熱，遵《內(nèi)經(jīng)》熱淫血溢，治以咸寒之旨，于補(bǔ)腎藥中多加秋石，服之遂愈。胡卣臣先生曰：此等治法，全在批郤導(dǎo)窾處用意，未許向癡人說夢(mèng)(陳熠. 喻嘉言醫(yī)學(xué)全書·寓意草論·論黃湛侯吐血暴證治驗(yàn).北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：394)。

2 辨證思路分析

2.1 本病為吐血暴證

既往有失血治療不徹底，余邪尚存是根本(素有失血病)；又恣情縱欲、房勞過度是誘發(fā)因素(此昨晚太犯房勞，自不用命也)。

2.2 發(fā)病突然，出血來勢(shì)兇猛(陡暴一口，洶涌而出)，出血量大(傾血一盆)，出血部位深(血如宰豬后半之血，其來甚遠(yuǎn))，氣逆喘急(喉間氣涌)，神志不清(神思飄蕩)，高熱汗出(壯熱如蒸)，頸項(xiàng)強(qiáng)直(頸筋粗勁)，舌強(qiáng)語蹇(舌本已硬)，病情重篤。

2.3 脈象散亂，已見危象(診其脈，尺中甚亂)?！睹}經(jīng)》：“諸浮脈無根者皆死。”《景岳全書·血證》：“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治；若喘咳急而上氣逆，脈見弦緊細(xì)數(shù)，有熱不得臥者死。”以此標(biāo)準(zhǔn)衡量，患者可謂九死一生(無法可以救急)。

2.4 患者素有失血病，恣情縱欲，入房太過，耗竭腎精，耗散元?dú)猓幉粷撴?zhèn)，陽不固藏，氣不固攝，真元虧憊，上盛下虛，氣機(jī)逆亂，奔涌而上導(dǎo)致出血。氣機(jī)逆亂而致喘息氣急，血不養(yǎng)筋則見頸項(xiàng)強(qiáng)直，高熱汗出，即《血證論·發(fā)熱》：“失血家陽氣郁于血分之中，則身熱郁冒，但頭汗出，身熱者，火閉于內(nèi)，而不得達(dá)于外故也。”舌強(qiáng)語蹇，《三因極一病證方論》謂：“停積敗血閉于心竅，致神志不能明了；又心氣通于舌，心氣閉塞，則舌亦強(qiáng)矣，故令不語?！眱沙邽槟I部，其脈甚亂，尺之無根，總為腎水絕也。腎精枯竭，元?dú)獗┟摚幉粷撽?，陽不固陰，上盛下虛，痰氣交阻是本病的核心病機(jī)。

3 治療用藥思路分析

通過以上分析，喻嘉言分三步進(jìn)行治療。

3.1 先“煎人參濃湯，下黑錫丹”

人參濃湯即獨(dú)參湯大補(bǔ)元?dú)?，回陽固脫，大出血，氣隨血脫，故以之救急，同時(shí)下黑錫丹30粒，以升降陰陽，墜痰定喘。黑錫丹，《蘭臺(tái)軌范·通治方》稱其：“鎮(zhèn)納上越陽氣，為醫(yī)家必備之藥”；《王旭高醫(yī)書六種·通治方》謂其：“鎮(zhèn)墜之功勝于靈丹?！比藚?、黑錫丹同用，對(duì)于真元虧憊，上盛下虛，痰壅氣喘，吐血不止者，標(biāo)本兼顧，切合病機(jī)。用藥后血止神清，“喉間有聲，舌柔能言”，達(dá)到“墜安元?dú)?，若氣轉(zhuǎn)丹田，尚可緩圖”的預(yù)期效果。

3.2 繼以大劑量阿膠溶化頻服(亟用潤(rùn)下之劑，以繼前藥)

這里的“潤(rùn)下之劑”與通常所說的潤(rùn)腸通便藥不同，其中蘊(yùn)含阿膠滋陰補(bǔ)血、導(dǎo)龍入海、壯水之主、攝納浮陽、引火歸原等多重含義；“以繼前藥”表明用阿膠能夠延續(xù)人參、黑錫丹兩者的作用，不惟補(bǔ)血兼以益氣；不單止血，同時(shí)固脫，持續(xù)奏效。

阿膠力大滋補(bǔ)膠固，以繼前藥，綜合作用得到充分發(fā)揮。阿膠有“去久病用之”的特長(zhǎng)。清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》：“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固?！笔аa(bǔ)血只能緩圖；“膠”的使用，力大滋補(bǔ)，膠固收斂固脫，切合病癥?！侗静菝稍彙氛f：“膏，熬成稠膏也。藥分兩須多，水煎熬宜久……去久病用之，服其如飴，力大滋補(bǔ)膠固。故曰：膏者膠也?！卑⒛z用東阿阿井水、烏驢皮熬制而成。陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》指出：“必用黑皮者，以濟(jì)水合于心，黑色屬于腎，取水火相濟(jì)之意也?！卑⒛z為補(bǔ)血止血良藥，《本草綱目》曰阿膠“療吐血衄血，血淋尿血，腸風(fēng)下痢，女人血痛血枯，經(jīng)水不調(diào)，無子，崩中帶下，胎前產(chǎn)后諸疾”。喻嘉言以阿膠養(yǎng)血清熱，滋陰潤(rùn)燥，斂氣固脫，止血消瘀，填補(bǔ)下元，使精血互生、氣血復(fù)常，故而氣順血止，身熱漸退，勁筋漸消；同時(shí)配合進(jìn)食糜粥以鼓舞胃氣，俾后天以養(yǎng)先天，故能取效。

3.3 后與補(bǔ)腎藥加秋石調(diào)理善后

連服五日，患者“聲出喉清，人事向安”是“必伏其所主而先其所因”的體現(xiàn)?！奥暢龊砬濉北砻骰颊呱蠈?shí)下虛，氣逆痰喘癥狀消失；“人事向安”表明患者腎陰腎陽各歸其位，性功能恢復(fù)正常。人事，古時(shí)常指男女間情欲之事。本病起于房勞過度，經(jīng)治后又以“人事向安”為痊愈指標(biāo)良有深意，蘊(yùn)含“以人為本”“不失人情”。

在補(bǔ)腎藥中多加秋石用意有三，一是本病因房勞而誘發(fā)，故以補(bǔ)腎藥加秋石調(diào)理善后。秋石為人中白和食鹽的加工品，味咸性寒，功效滋陰降火，止血消瘀，主治虛勞羸瘦、骨蒸勞熱、咳嗽、咳血等癥。《本經(jīng)逢原》稱其：“能滋陰降火而不傷胃，補(bǔ)益下元真火，散瘀血，助陰精，降邪火，歸真陽，止虛熱嗽血，骨蒸勞瘵”；二是患者雖病情平穩(wěn)，“但每日尚出深紅之血盞許”，是正氣未復(fù)而余邪未盡，補(bǔ)腎同時(shí)加秋石滋陰降火，止血消瘀，扶正祛邪兼顧；三是當(dāng)時(shí)“時(shí)令大熱”，喻氏遵《內(nèi)經(jīng)》“熱淫血溢，治以咸寒”之旨用藥，可謂一舉多得。

3.4 胡卣臣先生點(diǎn)評(píng)

“此等治法，全在批郤導(dǎo)窾處用意”。批郤導(dǎo)窾，語出《莊子·養(yǎng)生主·庖丁解牛》：“依乎天理，批大郤，導(dǎo)大窾，因其固然?！迸?，擊，分割；郤，空隙；窾，骨節(jié)空處。意思是從骨頭接合處入手批開，無骨處則會(huì)就勢(shì)分解。比喻善于從關(guān)鍵處入手，順利解決問題。喻嘉言之“批郤導(dǎo)窾”，是以病機(jī)為“郤”“窾”入手施治。

4 啟迪與啟示

4.1 血證治療歷代醫(yī)家立論甚詳，無不以止血為第一要義

《血證論》的“止血，消瘀，寧血，補(bǔ)虛”四法，“惟以止血為第一要法。血止之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血，故以消瘀為第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮動(dòng)則須用藥安之，故以寧血為第三法；去血既多，陰無有不虛者矣，故又以補(bǔ)虛為收功之法，四者乃通治血證之大綱”。畢竟“存得一分血，便保得一分命”。

4.2 本病若按常規(guī)治療，見吐血并伴有壯熱如蒸，肯定首選涼血止血、收斂止血、活血止血的方藥?！毒霸廊珪ぱC》指出：“凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳?！痹O(shè)若當(dāng)時(shí)用清熱降逆、涼血止血又當(dāng)如何？恐怕危殆立至。喻氏未囿于常法，知常達(dá)變，危難之際做出正確選擇。此即《雜病廣要·諸血病》：“凡失血之證，以甘寒之劑和之自止。止血不難，惟生血為難。若泥用苦寒，先傷脾胃之氣，多致生機(jī)日損，傳為虛怯，可不慎歟?！?/p>

4.3 《素問·至真要大論》有：“經(jīng)言盛者瀉之，虛者補(bǔ)之。余錫以方士，而方士用之尚未能十全”的疑惑，指出“欲令要道必行，桴鼓相應(yīng)，猶拔刺雪污，工巧神圣”“審察病機(jī)，無失氣宜”是重要途徑。喻嘉言治療本案就是依此而行，即先審查病因，究病之所由生；查驗(yàn)所出之血，斷血之所由出，辨證于疑似之間，探求核心病機(jī)，針對(duì)腎精枯竭、元?dú)獗┟?、陰不潛陽、陽不固陰、上盛下虛、痰氣交阻的核心病機(jī)，先以人參湯下黑錫丹，以冀氣轉(zhuǎn)丹田；繼以阿膠大量頻服，承前啟后，保持藥力；以阿膠補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋陰潤(rùn)燥，使精血互生，同時(shí)進(jìn)糜粥以鼓舞胃氣，滋后天以養(yǎng)先天，同時(shí)用補(bǔ)腎藥加秋石調(diào)理善后。理法方藥一以貫之，救治次第絲絲入扣，故奏桴鼓相應(yīng)之效。

4.4 《素問·至真要大論》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬；有者求之，無者求之”。所求者何？求病機(jī)，識(shí)病本也。李中梓《醫(yī)宗必讀》在論述“治病求本”時(shí)，引王應(yīng)震“見痰休治痰，見血休治血；無汗不發(fā)汗，有熱莫攻熱；喘氣毋耗氣，精遺勿澀泄；明得個(gè)中趣，方是醫(yī)中杰”，實(shí)得《內(nèi)經(jīng)》真意?！鹅`樞·九針十二原》：“言不可治者，未得其術(shù)也”；徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論·藥石性同用異論》：“深入病機(jī)，而天下無難治之癥也”，意蘊(yùn)諸此。喻嘉言對(duì)本病病因、病位、病性、病勢(shì)、病機(jī)的準(zhǔn)確把握，是治病求本與辨證論治的有機(jī)結(jié)合。

4.5 明辨病機(jī)，深諳藥性是取效的關(guān)鍵

《素問病機(jī)氣宜保命集·病機(jī)論》指出：“察病

機(jī)之要理，施品味之性用，然后明病之本焉。故治病不求其本，無以去深藏之大患。”治病本于病機(jī)，也是選擇方藥，“施品味之性用”的依據(jù)?！毒霸廊珪な畣枴分赋觯骸坝盟幹罒o他也，惟在精其氣味，識(shí)其陰陽，則藥味雖多，可得其要矣。”《褚氏遺書·除疾》以“用藥如用兵，用醫(yī)如用將。善用兵者，徒有車之功；善用藥者，姜有桂之效”喻之，無不強(qiáng)調(diào)“知藥善用”的重要性。

4.6 用藥準(zhǔn)確精當(dāng)是療效保障

《醫(yī)學(xué)源流論·貌似古方欺人論》：“古圣人之立方，不過四五味而止。其審藥性，至精至當(dāng)；其察病情，至真至確。方中所用之藥，必準(zhǔn)對(duì)其病，而無毫發(fā)之差，無一味泛用之藥，且能以一藥兼治數(shù)癥。故其藥味雖少，而無癥不該”。倘不能夠“推藥理之本原，識(shí)藥性之專能，察氣味之從逆，審臟腑之好惡，合君臣之配耦，而又探索病源，推求經(jīng)絡(luò)”(《醫(yī)學(xué)源流論·方劑古今論》)，心無定見，用藥龐雜，則有“雜貨湯”之嫌。

4.7 喻嘉言處方用藥簡(jiǎn)精，功效專宏，取效顯捷

對(duì)人參、黑錫丹、東阿阿膠以及秋石功效認(rèn)識(shí)之深刻，運(yùn)用之純熟，可謂爐火純青。徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》論曰：“蓋古之圣人，辨藥物之性，則必著其功用。”“凡人所患之癥止一二端，則以一藥治之，藥專則力厚，自有奇效?！薄盀獒t(yī)者，無一病不窮究其因，無一方不洞悉其理，無一藥不精通其性。庶幾可以自信，而不枉殺人矣！”“用藥之道無他也，惟在精其氣味，識(shí)其陰陽，則藥味雖多，可得其要矣”。誠哉斯言！

4.8 醫(yī)道因藥石而彰顯，藥石依醫(yī)道而全功

醫(yī)與藥，分則兩敗，和則俱榮。