1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州 貴陽(yáng) 550003;2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001;3.河南省周口市中醫(yī)院，河南 周口 466000

小兒汗證是指小兒安靜狀態(tài)下，正常環(huán)境中，全身或局部出汗過(guò)多，甚則大汗淋漓的一種病證[1]。汗證既是某些疾病中的兼證，也是兒科常見(jiàn)病證。汗為心液，汗血同源，其生成、排泄離不開(kāi)心陽(yáng)溫煦、心神調(diào)控與肺脾正常功能。小兒肺脾常不足，有腠理疏松，玄府不固，營(yíng)陰易外泄而多汗的生理特點(diǎn)，也有病后失調(diào)衛(wèi)外不固、或喜食肥甘厚味，濕滯內(nèi)蘊(yùn)化熱，熱迫津外泄而多汗的病理特點(diǎn)。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，小兒為純陽(yáng)之體，故小兒汗出以頭汗多見(jiàn)。小兒汗證有生理與病理之分，對(duì)因氣候變化(氣候轉(zhuǎn)溫)、穿衣蓋被過(guò)多、進(jìn)食辛辣、劇烈運(yùn)動(dòng)或驚恐恫嚇等導(dǎo)致的出汗，歸屬生理性出汗。生理性出汗是機(jī)體陰陽(yáng)平衡、營(yíng)衛(wèi)調(diào)和的標(biāo)志，反之則為病理性出汗。一般生理性出汗不需要治療，但生理性汗出過(guò)多或病理性出汗對(duì)小兒生長(zhǎng)發(fā)育均有影響，臨床需及早干預(yù)，有文獻(xiàn)[2]報(bào)道“體質(zhì)為肺脾氣虛型及脾虛濕盛型的小兒均有易出汗這一的特征”，可見(jiàn)小兒汗出與體質(zhì)有一定關(guān)聯(lián)性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將小兒汗證歸屬于“自主神經(jīng)功能紊亂”，認(rèn)為“多汗是由于交感神經(jīng)過(guò)度興奮引起汗腺分泌過(guò)多所致。出汗可潤(rùn)澤皮膚、調(diào)節(jié)體溫，但同時(shí)也會(huì)丟失一定量的鈉、鉀、氯等電解質(zhì)及人體必需微量元素”[3]，目前西醫(yī)對(duì)小兒汗證尚無(wú)特效療法，中醫(yī)辨治收效甚佳。彭玉教授為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，對(duì)小兒汗證辨治不拘于自汗、盜汗，常結(jié)合小兒生理特點(diǎn)、臟腑功能，辨臟腑、分陰陽(yáng)，重在心肺脾三臟論治，療效明顯。筆者有幸跟師于彭玉教授，現(xiàn)總結(jié)其臨證經(jīng)驗(yàn)如下。

1 汗與心肺脾的相關(guān)性

1.1 汗與心 《素問(wèn)·宣明五氣篇》記載：“五臟化液，心為汗，肺為涕，……”。汗為五液之一，是陽(yáng)氣蒸騰氣化津液而成，心主血脈，津(汗)血同源，心血充盈，津液充足，汗出有源。小兒心常有余，心火易盛，心陰相對(duì)不足，汗出過(guò)多，必傷心陰，又可耗散心氣或心陽(yáng)。

1.2 汗與肺 《靈樞·本臟》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，肥腠理，司開(kāi)闔也”，肺主宣發(fā)肅降，宣發(fā)衛(wèi)氣于皮毛肌腠，以溫養(yǎng)臟腑、肌肉、皮毛，調(diào)節(jié)腠理開(kāi)闔，控制汗液化生與排泄?！毒霸廊珪?shū)·汗證》云：“自汗者屬陽(yáng)虛，腠理不固，衛(wèi)氣之所司也，人以衛(wèi)氣固其表，衛(wèi)氣不固則表虛自汗”，小兒肺常不足，腠理不密，一旦感邪或反復(fù)外感，或病后失調(diào)，肺氣虛弱，衛(wèi)外不固則汗多。

1.3 汗與脾 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精”，汗液化生于水谷精微物質(zhì)，脾健則精血津液化生充足，汗液化生有源；又如《證治匯補(bǔ)》曰：“汗出于脾，濕氣盛也，當(dāng)燥之，然有補(bǔ)脾燥濕之不愈者，乃火氣蒸騰也，當(dāng)清其熱”，指出汗出與喜嗜肥甘厚味，谷積濕滯，困脾礙脾，脾運(yùn)失健，濕積化熱，迫津外泄有關(guān)，但其汗出多為實(shí)證。

2 小兒汗證常見(jiàn)的證型[4]

2.1 肺衛(wèi)不固證 自汗，汗出頻繁，頭頸、胸背部多見(jiàn)，動(dòng)則甚，或伴盜汗，神疲乏力，面色少華，易感冒。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，指紋淡。

2.2 營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證 自汗，汗出遍身，惡風(fēng)，或伴盜汗，低熱，四肢不溫，精神倦怠，胃納不振，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩，指紋淡紅。

2.3 氣陰兩虛證 盜汗，常伴自汗，形體偏瘦，心煩少寐，寐后汗多，或伴低熱，口干，手足心熱，口唇淡紅，舌質(zhì)淡，苔少，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)，指紋淡。

2.4 陰虛火旺證 盜汗，頭身尤為明顯，甚淋漓不止，形體消瘦，口渴顴紅，煩躁易怒，夜寐不寧，唇燥口干，便結(jié)尿赤，舌尖紅起刺，苔少、光或剝苔，脈細(xì)數(shù)，指紋紫。

2.5 濕熱迫蒸證 自汗盜汗并見(jiàn)，額、心胸汗出明顯，汗?jié)n色黃染衣，汗出粘手，口臭，口渴不欲飲，大便粘稠不爽，舌紅，苔黃膩，指紋紫。小兒喜食零食或肥甘厚味之品。

3 從心肺脾辨治小兒汗證

彭玉教授辨治小兒汗證，從病程長(zhǎng)短、病變部位、病性虛實(shí)、證候與體質(zhì)、原發(fā)疾病等入手，首辨生理與病理出汗，其次辨虛實(shí)，再辨臟腑、分陰陽(yáng)；從心肺脾三臟論治，或補(bǔ)肺健脾固表，或補(bǔ)益肺脾、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，或益氣養(yǎng)心，或滋陰清心，或清熱化濕、健脾助運(yùn)，臨證不固守于某一方劑用藥。

3.1 益氣養(yǎng)心法 適用病后氣陰不足或素體氣陰兩虛之汗證，以盜汗、形體偏瘦為主證。導(dǎo)師常用沙參麥冬湯加減，選用南沙參、黃芪、桂枝、大棗、白芍、蓮子、浮小麥、五味子、黃精、玉竹、地骨皮、炙甘草等，益氣固表，養(yǎng)陰生津，斂汗。

3.2 補(bǔ)肺健脾固表法 適用肺衛(wèi)不固之汗證，多見(jiàn)先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、反復(fù)外感等體質(zhì)虛弱，或肺氣虛弱，衛(wèi)外不固者，以自汗出，頭頸、胸背部明顯，乏力，易外感等為主證。治予黃芪桂枝五物湯加減，選用黃芪、黨參、桂枝、大棗、白芍、茯苓、浮小麥、麻黃根、五味子、山藥、薏苡仁、桔梗、葛根、白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、甘草等，以補(bǔ)肺益氣，固表止汗。導(dǎo)師?！皬钠⒅畏巍?，重在恢復(fù)脾胃運(yùn)化之樞，濡養(yǎng)肺氣，達(dá)到肺氣充實(shí)，衛(wèi)外自固，汗證自愈。

3.3 補(bǔ)益肺脾、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法 適用營(yíng)衛(wèi)不和之汗證，多為病后邪祛正虛，衛(wèi)陽(yáng)不固、營(yíng)陰外泄，以自汗多，汗出遍身，汗后惡風(fēng)，四肢不溫、面色蒼黃等為主證，治予玉屏風(fēng)湯加味，選用防風(fēng)、黃芪、麥冬、白術(shù)、白芍、桂枝、大棗、茯苓、肉蓯蓉、枸杞、葛根、浮小麥、麻黃根、薏苡仁、陳皮、甘草等。導(dǎo)師認(rèn)為扶正祛邪為治療本病的關(guān)鍵，如《成方便讀》曰:“大凡表虛不能衛(wèi)外者，皆當(dāng)先建立中氣，故以白術(shù)之補(bǔ)脾建中者為君，以脾旺則四臟之氣皆得受蔭，表自固而邪不干;而復(fù)以黃芪固表益衛(wèi)，得防風(fēng)之善行善走者，相畏相使，其功益彰，則黃芪自不慮其固邪，防風(fēng)亦不慮其散表，此散中寓補(bǔ)，補(bǔ)內(nèi)兼疏，顧名思義之妙，實(shí)后學(xué)所不及耳”?？梢?jiàn)玉屏風(fēng)湯有固表不留邪、祛邪不傷正，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和、陰陽(yáng)平衡而汗自止之功效。

3.4 滋陰清心法 適用陰虛內(nèi)熱之汗證，常見(jiàn)素體陰虛，或熱病、或暴瀉久瀉后陰液耗傷，陰血虧損，虛火內(nèi)生，迫津外出，以盜汗為主，頭身汗出較多，甚則淋漓不止，口渴顴紅，煩躁易怒等為主證。治予自擬方，選用熟地、生地、南沙參、太子參、枸杞、蒲公英、地骨皮、青蒿、白芍、五味子、酸棗仁、枳殼、陳皮、焦山楂、玉竹、石斛等滋陰清熱，用藥中需注意滋陰不礙脾，少佐太子參、枳殼、陳皮、焦山楂等益氣健脾助運(yùn)之品。

3.5 清熱化濕、健脾助運(yùn)法 適用濕熱迫蒸之汗證，以自汗盜汗并見(jiàn)，額、心胸為甚，汗出膚熱，汗?jié)n色黃、口臭苔黃厚膩等為主證，實(shí)證多見(jiàn)。此證患兒體質(zhì)較好、食欲好，或喜食肥甘厚味之品，或零食，但較多患兒家長(zhǎng)誤以為汗出為虛證，常予以補(bǔ)虛之品，使病程遷延難愈，導(dǎo)師先自擬清熱利濕、健脾助運(yùn)方，選用天花粉、黃精、玉竹、黃芩、蒼術(shù)、白術(shù)、藿香、荷葉、滑石、車(chē)前草、薏苡仁、竹茹、知母、萊菔子、枳實(shí)等；待舌苔恢復(fù)正常、汗出減少、中焦?jié)駸嵬藘艉?，再行健脾助運(yùn)或養(yǎng)陰益氣之方治療，同時(shí)指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行飲食起居調(diào)養(yǎng)。

4 驗(yàn)案舉隅

崔某某，男，6歲，2016年9月9日初診。主訴：多汗2月。自汗出，頭背汗出明顯，活動(dòng)及睡眠后汗出更甚，汗出粘手，伴食少口臭，大便干結(jié)，兩日一行，小便正常，病后無(wú)發(fā)熱惡寒、肢冷等癥。平素喜甜食，家長(zhǎng)因患兒多汗，曾予服用“玉屏風(fēng)顆粒劑”無(wú)效。望之精神好，面黃，咽紅(+)，舌紅苔黃厚，心肺(-)，脈滑數(shù)。病為汗證，證屬濕熱迫蒸證，屬實(shí)證，治以清熱化濕，予自擬方：炒蒼術(shù)9 g，白術(shù)10 g，枳實(shí)6 g，白芍9 g，炒萊菔6 g，天花粉2 g，竹茹3 g，石斛9 g， 地骨皮6 g， 大腹皮6 g，茯苓10 g， 桔梗10 g，厚樸6 g，甘草6 g。6劑，水煎服，日1劑，40～50 mL/次，日3次。

二診(2016年9月14日)：藥后癥減，汗出時(shí)間縮短，頭背汗出為主，入睡后則汗止，伴口臭、食少，大便干稀不調(diào)，兩日一行。望咽紅(+)，舌尖紅，舌紅苔根黃厚膩，脈滑數(shù)。濕邪致病具有纏綿難愈的特點(diǎn)，患兒仍汗多、口臭、舌苔厚膩，此時(shí)濕熱難化，繼以清熱化濕為法，守前方加減，去桔梗、厚樸、石斛、竹茹、炒萊菔子，加浮小麥6 g，麻黃根6 g，太子參10 g，焦山楂6 g；枳殼6 g易枳實(shí)。6劑，煎服法同前。

三診(2016年9月21日)：汗出少，動(dòng)后頭背有汗，時(shí)有汗出濕衣，口臭喜飲，食少，大便干稀不調(diào)，舌紅苔根黃厚膩，脈滑。二診后汗出減少，苔黃厚膩漸退，為中焦?jié)駸崾蓟?，守前方去白芍、焦山楂、天花粉、地骨皮，加吳茱? g，荷葉6 g，胡黃連2 g，黃精4 g，山藥6 g，魚(yú)腥草10 g，炒萊菔子6 g，砂仁6 g，以清熱化濕、健脾助運(yùn)。6劑，煎服法同前。

四診(2016年9月28日)：僅動(dòng)后微汗，頭汗為主，口臭食少，黃色稀糊樣大便，日一行，舌紅苔根稍黃厚，脈滑。濕熱未盡，脾運(yùn)未復(fù)，汗多2月，陰液有傷，前方去荷葉、浮小麥、胡黃連、太子參、魚(yú)腥草、炒萊菔子，加地骨皮6 g，焦山楂6 g，石斛6 g，蓮子6 g，厚樸6 g，益氣養(yǎng)陰助運(yùn)。6劑，煎服法同前。

五診(2016年10月5日)：偶動(dòng)則頭汗，靜則止，口臭消，喜飲，食好，二便調(diào)，舌淡紅苔白，脈細(xì)。中焦?jié)駸犰睿⑦\(yùn)漸復(fù)。汗證愈，病后氣陰不足，當(dāng)益氣養(yǎng)陰、調(diào)理鞏固為主，自擬方：黨參10 g，茯苓10 g，枳殼6 g，黃精4 g，砂仁6 g，地骨皮6 g，焦山楂6 g，蒲公英10 g，浮小麥6 g，玉竹6 g，北沙參10 g，麻黃根6 g，甘草6 g。6劑，煎服法同前。

按語(yǔ)：本案為濕熱迫蒸之汗證的典型醫(yī)案，患兒汗多2月，誤為“虛證”予補(bǔ)虛無(wú)效。本證以自汗甚，汗出色黃粘手，口臭食少，大便干結(jié)，舌紅苔黃厚膩等為證候特點(diǎn)；病程兩月以暑季當(dāng)值，汗出必傷陰，加患兒喜甜食，暑季貪涼，傷脾生濕，日久熱蘊(yùn)中焦，胃腸糟粕之氣向上熏蒸，則口臭、苔黃厚膩；濕熱迫津外泄則汗多；中焦腑氣不通則便結(jié)，脾失運(yùn)化則食少，故病為汗證，證屬濕熱迫蒸，病位在脾，為實(shí)證，治以清熱化濕、健脾助運(yùn)。本證治實(shí)為主，但需清熱利濕不傷陰。觀之本案，彭玉教授分3個(gè)階段治療：初期中焦?jié)駸崾?，一診二診選用天花粉、竹茹、萊菔子、厚樸、大腹皮、地骨皮、枳實(shí)等清熱利濕，蒼術(shù)、白術(shù)、枳殼、茯苓等健脾助運(yùn)；中期的三至四診，苔黃厚膩開(kāi)始消退，汗出少，諸癥減，為濕熱始動(dòng)，脾運(yùn)漸復(fù)，守前方，加吳茱萸、荷葉、山藥、砂仁溫化濕邪，胡黃連、黃精滋陰清熱化濕；后期五診汗證愈，諸癥消，但因濕熱中阻、汗出傷陰日久，必致氣陰不足，實(shí)證轉(zhuǎn)化虛證，病在心脾，為鞏固療效，治宜益氣養(yǎng)陰、調(diào)理心肺脾臟腑為主。

縱觀本案，彭玉教授辨治小兒汗證不拘一格，圍繞病邪所在臟腑病位、病性、陰陽(yáng)屬性與虛實(shí)孰輕孰重辨證論治為主。邪氣實(shí)則祛邪為主，不盲目斂汗止汗；當(dāng)汗出減少，濕熱之征未復(fù)之時(shí)，堅(jiān)守病機(jī)，判斷濕熱、陰傷之偏重，用清熱利濕、健脾利濕、養(yǎng)陰利濕之法，靈活用藥，調(diào)整陰陽(yáng)平衡而愈。彭玉教授辨治小兒汗證，重在辨病之虛實(shí)、病之屬性、病之臟腑，從心肺脾論治，當(dāng)陰陽(yáng)平衡、營(yíng)衛(wèi)調(diào)和時(shí)，汗出自愈。同時(shí)指導(dǎo)家長(zhǎng)合理飲食，避免一味補(bǔ)虛或進(jìn)食味厚之品，否則不僅汗出不減，反滋生中焦?jié)駸?，使寒熱虛?shí)夾雜，導(dǎo)致病情纏綿難愈。

參考文獻(xiàn)

[1]徐榮謙.劉弼臣實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2014：301.

[2]王亞君,邵海珍,鄭風(fēng)姣，等. 中醫(yī)小兒體質(zhì)分類(lèi)與判定探討[J]. 中醫(yī)研究,2017,30(6):10-12.

[3]方野,孫映可,陶春蘭. 從“三有余、四不足”論小兒汗證[J]. 中醫(yī)兒科雜志,2017,13(2):23-25.

[4]顏鵬飛,萬(wàn)力生,張翔，等.中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒汗證(制訂)[J]. 中醫(yī)兒科雜志,2017,13(1):5-9.