張惜燕，邢玉瑞

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

IgA腎病是一組以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積為特征的原發(fā)性腎小球疾病，臨床以血尿為主要表現(xiàn)或伴有不同程度蛋白尿，可伴有水腫、高血壓[1]。自1968年首次提出IgA腎病以來，中醫(yī)學(xué)家對該病進(jìn)行了廣泛而系統(tǒng)的研究，截止2016年底，以主題詞“IgA腎病”+“中醫(yī)”在CNKI上可檢索到論文達(dá)878篇，獲得省部級二等獎以上成果7個。本文通過對以往研究成果的梳理，僅對其病因病機的研究進(jìn)展予以總結(jié)。

1 IgA腎病的病因——外感與伏邪

IgA腎病發(fā)病的根本原因系人體正氣虛損、不能抵御外邪、內(nèi)虛外邪合而發(fā)病。正氣虧虛為內(nèi)因，外感邪氣是疾病發(fā)生的首要因素，而伏邪為患則是導(dǎo)致病情纏綿難愈的主要原因。

1.1 外感風(fēng)濕熱，風(fēng)邪擾腎為關(guān)鍵

IgA腎病患者以往多有風(fēng)、濕、熱邪侵襲肺胃病史。風(fēng)為百病之長，亦為百病之始，常夾濕、夾熱為患。風(fēng)系陽邪，其性開泄，善行數(shù)變，與熱相合，熱易動血，傷津耗氣，風(fēng)熱襲肺，下擾于腎，灼傷腎絡(luò)出現(xiàn)血尿，病情進(jìn)展迅速與風(fēng)“善行數(shù)變”特性相符；風(fēng)邪與重濁黏滯的濕邪相合，易于化熱，熱邪易去但風(fēng)濕余邪難以盡除，繼而乘虛內(nèi)擾于腎，風(fēng)濕之邪干擾腎的封藏職能，導(dǎo)致或加重精微下泄出現(xiàn)蛋白尿、泡沫尿，且風(fēng)濕相合往往使患者的病程呈慢性兼進(jìn)展性[2]。故風(fēng)邪擾腎是發(fā)病的首要環(huán)節(jié)，急性期見上呼吸道感染或扁桃體炎兼見血尿者多為風(fēng)熱襲咽；患者多有過敏體質(zhì)，見泡沫尿、蛋白尿兼血尿多為風(fēng)濕擾腎[3]。

1.2 外感伏邪與內(nèi)生伏邪共同為患

伏邪是指感受病邪后伏藏于里、過時而發(fā)的病邪。慢性腎臟病一般起病隱匿，部分患者即使出現(xiàn)比較嚴(yán)重的腎功能損傷，但仍無明顯的臨床癥狀可察，深究其因與伏邪致病密不可分[4]。馮偉峰[5]從“伏邪”闡釋IgA腎病，認(rèn)為其發(fā)病前多有上呼吸道感染、泌尿系感染史等，繼而出現(xiàn)突發(fā)性血尿，多與外感伏邪密切相關(guān)。伏毒、痰濕及瘀血等多為內(nèi)生伏邪，新感之邪與伏邪同氣相求、共同為患，是IgA腎病纏綿難愈的主要原因。

1.3 咽→肺(胃)→腎是外邪入侵的主要途徑

咽喉上連于口鼻，下通于肺胃，又通過經(jīng)脈與脾、肝、腎諸經(jīng)相連，為呼吸之氣與飲食物必經(jīng)之地。石景亮[6]認(rèn)為，IgA腎病的急性期或發(fā)作期多由外感引起，特別是病情的反復(fù)與加重多與外感密切相關(guān)。臨床中IgA腎病首發(fā)常伴咽喉癥狀，急性期患者發(fā)病前多有咽部感染、上呼吸道感染或消化道感染史。外感邪氣經(jīng)皮毛或咽喉而入，其中風(fēng)熱多從肺入，肺與腎經(jīng)脈相連，又金水相生、母病及子，故外邪侵襲咽喉后可循經(jīng)直傳腎臟，以致肺腎俱虛；濕熱多由胃生，飲食不節(jié)、胃腸濕熱或膀胱濕熱迫血下行發(fā)為血尿[7]。由此可見，咽→肺(胃)→腎是IgA腎病外邪入侵主要途徑。

1.4 腎絡(luò)是病邪損傷的基本病位

絡(luò)脈是經(jīng)脈支干橫行別出的分支，循行于體內(nèi)、分布于臟腑者為陰絡(luò)，如肺絡(luò)、心包絡(luò)、腎絡(luò)等。腎絡(luò)又有氣絡(luò)和血絡(luò)之分，氣絡(luò)行氣津溫養(yǎng)本臟，血絡(luò)行營血濡養(yǎng)本臟。腎之絡(luò)脈結(jié)構(gòu)包括腎小球微血管和腎小管及周圍微血管[8]，IgA腎病或由外邪入侵，循經(jīng)下擾腎絡(luò)，或脾腎虧虛、氣血津液不足、腎絡(luò)虧虛，或病程遷延，熱濕瘀毒諸邪久病入絡(luò)，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫等一系列“絡(luò)病”證候，常見病機有風(fēng)擾腎絡(luò)、毒損腎絡(luò)、腎絡(luò)瘀阻等。治療常遵循“虛則補之，實則瀉之”之大法，腎絡(luò)虛損者益腎通絡(luò)，邪滯腎絡(luò)者祛邪通絡(luò)。

2 IgA腎病的基本病機——本虛標(biāo)實

中醫(yī)認(rèn)為IgA腎病為本虛標(biāo)實之證，以肝脾腎氣陰兩虛為本，濕熱瘀血為標(biāo)。但在本虛標(biāo)實共性認(rèn)識的基礎(chǔ)上，不同醫(yī)家的認(rèn)識又各有特點，大致可概括如下。

2.1 氣陰兩虛乃發(fā)病之本

IgA腎病的病變中心主要在腎，表現(xiàn)為素體虧虛，陰精不足，臟腑不榮，客邪外受。外感風(fēng)濕熱之邪內(nèi)侵與虛熱同氣相求、彼此助長則熱邪熾盛，循經(jīng)損傷腎絡(luò)導(dǎo)致血尿。腎陰虧虛則水不涵木，易形成肝腎陰虛之候，陰精耗損日久必傷于氣而形成氣陰兩虛證。聶莉芳[9]認(rèn)為，IgA腎病慢性遷延期以正虛為主，尤以氣陰兩虛為病機中心。部分患者因稟賦不足，始為脾腎氣虛證，統(tǒng)攝無權(quán)、封藏失司則見血尿、蛋白尿，精微物質(zhì)歸屬陰精范疇，泄漏日久而致氣陰兩虛。張琪[10]認(rèn)為，IgA腎病之本乃肝腎陰虛或氣陰兩虛，這是導(dǎo)致IgA腎病血尿發(fā)病的內(nèi)在因素，也是臨床出現(xiàn)IgA腎病血尿最普遍的證候。陰陽互根，陰虛日久，導(dǎo)致腎陰陽兩虛，腎陽虛不能溫煦脾陽，進(jìn)而出現(xiàn)脾腎氣陰陽俱虛證。

2.2 熱傷血絡(luò)是尿血的主要病機

IgA腎病急性發(fā)作階段尿血突出，多為邪熱熾盛，灼傷血絡(luò)。但熱有虛實之分，以邪實為主者，多因感受風(fēng)熱、濕熱、瘡毒等外邪，上犯咽喉、下傷腎絡(luò)而致絡(luò)傷血溢。此時須辨風(fēng)熱、濕熱之偏盛，風(fēng)熱證多伴咽喉癥狀，濕熱證多見胃腸道感染或泌尿系感染癥狀[11]。以虛為主者則因素體陰虛，反復(fù)感受熱邪，煎灼陰津，致腎陰不足，虛火內(nèi)生，灼傷腎絡(luò)而尿血[12]。石景亮[13]認(rèn)為，IgA腎病之血尿以心經(jīng)有熱為其主要特征，故抓住清心經(jīng)之火環(huán)節(jié)，方用導(dǎo)赤散合竹葉石膏湯加減，使心經(jīng)之熱從下而去。

2.3 濕邪是病情進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

濕邪可從外感亦可由內(nèi)而生。外感者多兼風(fēng)邪而成風(fēng)濕相合下擾于腎，出現(xiàn)蛋白尿等，由于“濕性黏滯”病情呈慢性；內(nèi)生者，或因肺脾腎水液運化輸布異常而生，或因嗜食肥甘內(nèi)生濕熱。彭培初[14]認(rèn)為，IgA腎病具有泡沫尿、反復(fù)外感加重病情等臨床特點，其病機之一為中氣不足，水濕內(nèi)生、清升濁降失司。脾主升清，胃主通降，中氣不足，則清氣不升，濁陰不降，精微外泄，水濕內(nèi)生，出現(xiàn)泡沫尿、蛋白尿、水腫；中氣不足，肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，則反復(fù)感邪。濕邪郁久最易化熱而成濕熱，濕邪阻滯氣機影響血脈運行而生瘀血阻絡(luò)，濕熱瘀日久成毒且毒損腎絡(luò)?？梢姖裥笆遣∏檫M(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，下焦?jié)駸崾荌gA腎病急性期的主要證型。

2.4 瘀血貫穿于IgA腎病始終

在IgA腎病中，瘀血的形成有因?qū)嵵吗龊鸵蛱撝吗鲋?。熱毒煎灼津血?dǎo)致血黏、凝聚、血行不暢，或濕熱阻滯氣機，影響血行者乃因?qū)嵵吗?。因陰虛血少脈澀，或因氣虛血緩脈滯，或因陽虛血寒脈凝者乃因虛致瘀。瘀血阻于脈絡(luò)，血不循經(jīng)，尿血不止；瘀血阻滯，腎督失于濡養(yǎng)發(fā)生腰痛。離經(jīng)之血不能及時消散、排出，進(jìn)一步導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，瘀血與濕熱毒邪交織為患，使病情加重，病程纏綿。故瘀血既是IgA腎病的病理產(chǎn)物，又可成為新的致病因素，腎絡(luò)瘀阻成為IgA腎病病機中不可忽視的重要方面。杜雨茂[15]結(jié)合中醫(yī)病機理論認(rèn)識IgA腎病微觀病理變化，認(rèn)為腎小球系膜增生、纖維化、硬化等當(dāng)屬邪阻血瘀，治以化瘀通絡(luò)，瘀去則生新。

2.5 毒邪是導(dǎo)致病情加重的重要原因

曹式麗[16]從毒辨治IgA腎病，認(rèn)為外感六淫邪氣，由表入里使臟腑失調(diào)、氣血障礙，導(dǎo)致免疫復(fù)合物于系膜區(qū)沉積，此為外源性毒邪，一般有風(fēng)毒、熱毒、濕毒等；而臟腑失和、氣血失司所致腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)的增生則是內(nèi)源性毒邪，常見濁毒、瘀毒等，最終形成“正虛外感，外毒入里，正虛郁結(jié)，化生內(nèi)毒，毒侵血絡(luò)，復(fù)損正氣”的惡性循環(huán)。王斌[17]認(rèn)為尿血與熱毒相關(guān)，熱毒煉液生瘀，溢血成瘀化毒，其中風(fēng)熱與濕熱毒邪反復(fù)侵襲導(dǎo)致出血，出血則有瘀滯，致濕熱瘀毒長期蘊結(jié)于腎，使病情加重，遷延難愈。故毒邪與IgA腎病病變過程相互影響、相互促進(jìn)，毒邪是導(dǎo)致病情加重的重要原因。

2.6 三焦氣滯是影響疾病轉(zhuǎn)歸的主要原因

三焦運行水液，通行諸氣。IgA腎病以腎虛為本，涉及肺脾肝，全身水液代謝本就失常，必然影響三焦正常功能；又濕熱瘀毒等邪氣易阻滯三焦，影響水液代謝及氣化功能；IgA腎病患者也常存在三焦氣化失司、水液代謝異常的臨床表現(xiàn)。彭培初[18]認(rèn)為，IgA腎病的病機之一為三焦氣機不暢，邪犯少陽，日久造成上焦肺、中焦脾和下焦腎的多種病變，以水濕泛濫、全身高度水腫或見胸水、腹水等為常見癥，所以在治療上必須暢通上、中、下三焦。須冰[19]認(rèn)為，在IgA腎病的治療中，疏調(diào)三焦氣機，激發(fā)表里出入，開啟上下升降及陰陽虛實之樞機，可使氣化行而水道暢，則水濕歸渠、血行于脈、濕熱瘀毒之膠結(jié)隨之而解。

綜上所述，IgA腎病發(fā)生的主要原因是正氣虧虛、外邪入侵，病機總屬本虛標(biāo)實證，而本虛主要與疾病發(fā)病及后期慢性遷延階段密切相關(guān)。在疾病發(fā)展過程中，正虛為本始終存在，外邪為誘因，感受風(fēng)濕熱等外邪。另一方面又因虛致實，則生濕熱瘀毒等實邪交織為患，三焦氣滯。濕熱瘀毒既是病理產(chǎn)物，又是使病情惡化加重的病理因素，此時新感之邪與伏邪同氣相求，本虛標(biāo)實相兼為患，血尿反復(fù)發(fā)作，最終呈遷延性病變。外邪以“咽→肺(胃)→腎”為入侵途徑，病位以腎為中心，病邪損傷主要在“腎絡(luò)”，涉及臟腑包括肝、脾、肺(咽喉)、心、三焦等。疾病所處階段及主癥不同，病機側(cè)重不同。血尿突出者以風(fēng)熱襲咽、濕熱侵襲、心火亢盛、腎絡(luò)瘀阻、毒損腎絡(luò)等相關(guān)，也有因脾虛不攝出血者；蛋白尿突出者以脾腎虧虛、腎氣不固或風(fēng)濕擾腎為主；水腫突出者多脾腎陽虛、三焦氣滯；兼高血壓者多肝腎陰虛、陰不制陽。其治療總以扶正祛邪為基本原則，而“從風(fēng)論治”“從毒論治”、疏利三焦是診療思路的重要拓展。