崔家康，姜 泉

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

痰瘀互結(jié)證又稱為痰瘀搏結(jié)證、痰瘀痹阻證。痰、瘀作為兩種不同的病理產(chǎn)物，每每相兼為患，出現(xiàn)在痹癥、中風、積聚、癲狂等內(nèi)科疾病中，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以秋遇此者為皮痹?！爆F(xiàn)代醫(yī)學的風濕性疾病大多屬于中醫(yī)風濕病“痹癥(病)”范疇，痰濁、瘀血既是發(fā)病的重要病理因素，也貫穿于疾病發(fā)展過程的始終，有“痹病必挾瘀”之說[1]。

1 痰瘀互結(jié)證的成因

外感六淫、七情內(nèi)傷或飲食不節(jié)等因素，致使肺失通調(diào)、脾失健運、腎失主水及三焦水道不利等臟腑功能失常，氣機不暢、水液代謝失常、水津停滯而致痰飲?！鞍俨《嘤商底魉睢保碉嬛半S氣升降流行，內(nèi)走臟腑，外達筋骨皮肉，導(dǎo)致多種病證。血液的正常運行離不開心主血脈、肺朝百脈、肝主疏泄、脾主統(tǒng)血等臟腑功能的正常發(fā)揮，內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因等因素引起上述臟腑功能失常，導(dǎo)致血行不利或血不循經(jīng)積于體內(nèi)而成瘀血。

血和津液均由水谷精微化生，二者相互資生、轉(zhuǎn)化。若氣不化津、津液不能正常輸布，日久停聚，化為痰飲。隨氣上下，無處不到，痰濁內(nèi)阻，氣機失調(diào)，“氣為血之帥”，血行緩滯，日久則瘀血即成，此為因痰致瘀?！堆C論》:“血積既久，亦能化為痰水。[2]”瘀血內(nèi)蓄，礙氣阻絡(luò)，氣機不暢，津液代謝失常，水濕內(nèi)生，日久郁而化熱，煎津灼液，煉津液為痰，加重痰結(jié)之患，此為因瘀致痰。痰可生瘀，瘀可生痰，痰瘀互生[3]?！兜は姆ā?“痰挾瘀血，遂成窠囊。[4]”痰瘀皆為陰邪，相互搏結(jié)，交結(jié)難解，日久而成痰瘀互結(jié)之證。

2 痰瘀互結(jié)證的臨床共性

痰瘀相互搏結(jié)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，在風濕性疾患中，尤以疼痛、麻木、腫塊結(jié)節(jié)等癥狀突出。

2.1 疼痛

《張氏醫(yī)通》：“痰挾死血，隨后攻注，流走刺痛。[5]”《證治準繩》：“入客則氣停液聚，為積為痰，血凝不行……邪正相搏……故作痛也。[6]”痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，疼痛是痰瘀互結(jié)證首見癥狀。此類疼痛多為刺痛或持續(xù)性陣痛。痰瘀聚于心，血行不暢則胸痹心痛；聚于肺，則宣降失調(diào)而胸痛；聚于肝，氣機郁滯、經(jīng)脈不利則脅痛、癥瘕腫塊；聚于經(jīng)絡(luò)，則關(guān)節(jié)拘急疼痛、屈伸不利。其中疼痛呈刺痛，痛處固定不移、夜間痛勢尤甚者，則偏于瘀痛；疼痛重著呆滯、纏綿不愈者，則偏于痰阻而痛。

2.2 麻木

“麻”是指如蟲行皮肉中之狀，按之不止?！澳尽敝钙つw無痛癢感，掐按不覺。 《素問·痹論》：“痹在于骨則重……在于肉則不仁。”痰瘀之邪留聚，礙氣阻絡(luò)，營衛(wèi)氣血滯而不行，肢體、肌膚失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)麻、木等癥?！额愖C治裁》：“丹溪以麻為氣虛，木為濕痰敗血”[7]，麻木之中，木重于麻，日久難移，二者不可截然分開。

2.3 腫塊結(jié)節(jié)

《靈樞·百病始生》：“腸胃之絡(luò)傷……則合并凝聚不得散，而結(jié)成也?！碧叼鱿嗷ツz結(jié)，凝聚不散，日久漸大，形成多種腫塊結(jié)節(jié)甚則關(guān)節(jié)腫脹畸形。如類風濕關(guān)節(jié)炎之類風濕結(jié)節(jié)、干燥綜合征之腮腺腫大、血管炎之皮下結(jié)節(jié)、痛風性關(guān)節(jié)炎之痛風石等均可視其為具體表現(xiàn)。

2.4 舌脈征象

痰瘀互結(jié)證辨證首重舌苔與脈象，舌苔候痰，舌質(zhì)候瘀，痰證舌苔多白厚或黃，化熱則舌苔黃膩；瘀證舌質(zhì)多暗紫或有瘀斑，伴有陽虛可見胖大舌、齒痕舌。痰證多見滑脈或弦脈，瘀證則以澀脈為主。痰瘀互結(jié)證之脈象可見弦、滑或沉澀，痰勝于瘀者，以滑或弦為主，瘀勝于痰者則以澀為多[8]。

3 痰瘀互結(jié)證的臨床個性

3.1 類風濕關(guān)節(jié)炎——痰瘀痹阻

臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛日久不消，局部膚色晦暗，或有皮下結(jié)節(jié)；關(guān)節(jié)肌肉刺痛，關(guān)節(jié)僵硬變形，面色黯黧，唇暗，舌紫暗或有瘀斑，苔膩，脈沉細澀或沉滑。 治宜活血行瘀、化痰通絡(luò)，方藥雙合湯加減。

3.2 痛風性關(guān)節(jié)炎——濕痰瘀

臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，輕重有時，刺痛、痛處固定，關(guān)節(jié)腫大，屈伸不利甚至畸形，皮下可見結(jié)節(jié)，或皮色紫暗，或潰爛、舌淡胖、苔白膩、脈沉滑或弦。治宜祛風除濕、化痰散瘀，方藥上中下通用痛風方加減。痰濁凝結(jié)、有痛風石形成加山慈菇、蜂房、皂角刺；脾虛濕阻、納呆脘痞者加橘皮、厚樸花、枳殼；腎氣虧損加熟地、山藥、山萸肉等。同時可配合中藥外洗以活血祛瘀、消腫止痛，如芒硝、大黃、皂刺、沒藥等。

3.3 系統(tǒng)性硬化癥——寒痰瘀

臨床表現(xiàn)為肢體不溫，指端皮膚硬腫、濕冷甚或皮膚堅硬如革，捏之不起，膚色暗滯；或有胸背緊束、轉(zhuǎn)側(cè)仰俯不便、吞咽困難等，舌質(zhì)暗有瘀斑、苔厚膩、脈滑細，治宜辛溫化痰、活血通絡(luò)，方藥當歸四逆湯合陽和湯加減。

3.4 干燥綜合征——熱毒痰瘀

臨床表現(xiàn)為口咽干燥，但欲漱水不欲咽，眼干澀少淚，關(guān)節(jié)屈伸不利，肌膚甲錯，皮下結(jié)節(jié)，腮腺腫大發(fā)硬，肝脾腫大，舌紫暗有瘀點，苔厚干，脈細澀。治宜清熱散結(jié)、活血通絡(luò)，方藥仙方活命飲加減。

4 痰瘀互結(jié)證的治療策略

痰瘀互結(jié)證的治療應(yīng)先辨別痰瘀為患的輕重、先后及偏瘀血、偏痰結(jié)的不同，并要虛實兼顧、寒熱并調(diào)、攻補兼施，并根據(jù)患者體質(zhì)、生活習慣、氣候變化等因素綜合考慮，將辨證和辨病相結(jié)合，化痰散瘀并治，祛痰兼顧化瘀，治瘀不忘祛痰。

4.1 痰瘀同治——化痰通絡(luò)，活血行瘀

痰濁之邪黏膩膠著，瘀血之性滯澀膠固，二者相兼則更加頑固。單祛痰瘀血難化，單化瘀痰濁不除，故需痰瘀并治。還要根據(jù)痰瘀的偏重不同而治療有所側(cè)重，痰阻重則化痰散結(jié)為先，瘀滯重則行血散瘀為要。

4.2 痰瘀同治——健脾化痰，活血通絡(luò)

脾為氣血生化之源，痰瘀同為陰邪，易傷脾陽。痰濕內(nèi)阻，中焦受困，脾失健運，則氣血生化乏源，氣血虧虛，運行遲緩而致瘀滯；瘀血不去，新血不生，氣亦難復(fù)，痰瘀復(fù)生；痰瘀滯留體內(nèi)，氣機遏滯，則膠著更盛，久留不去?！捌樯抵础?，故治療需注意健脾。

4.3 痰瘀同治——溫陽通絡(luò)，化痰行血

痰飲為陰邪，瘀血屬陰類，痰瘀膠結(jié)不解，日久尤甚。“病痰飲者，當以溫藥和之”，陰邪得陽氣方能宣散，故在祛痰行瘀時宜根據(jù)病情酌加用助陽藥物，是針對痰瘀互結(jié)陽虛證的治法[9]。

4.4 痰瘀同治——清熱散結(jié)，活血通絡(luò)

痰濁與瘀血膠著形成痰瘀互結(jié)之證，郁而化熱，煎津灼液，熱毒內(nèi)生，耗傷氣血津液而致陰津耗損、氣血虧虛，使肢體筋脈失養(yǎng)，瘀血痹阻，痰凝結(jié)聚，脈絡(luò)不通。痹阻于臟腑、孔竅，津液輸布障礙，臟腑、肌膚、孔竅失濡，出現(xiàn)眼、耳、口、鼻等干燥癥狀[10]。

4.5 痰瘀同治——久病入絡(luò)

葉天士提出 “經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”。痰瘀為患的病人大多病程較長，痰瘀交混互結(jié)于脈絡(luò)之中，使病情復(fù)雜頑固；痰瘀互結(jié)，膠固難化，反過來進一步加重病情、纏綿不解，故有“怪證屬痰”“久病屬瘀”之說。此時治療除草木類藥，適當加入全蝎、地龍、水蛭、蜂房等動物藥，可搜剔絡(luò)中之痰瘀、蕩滌痼結(jié)之凝痰敗血。

4.6 痰瘀同治——調(diào)暢三焦氣機

《血證論》:“凡治血者必調(diào)氣，使氣不為血之病，而為血之用”[11]?！兜は姆ā罚骸吧浦翁嫡?，不治痰者而治氣”[12]。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣結(jié)則痰生，氣暢則痰消。即關(guān)幼波所講：“氣血流暢則津液并行，無痰以生，氣滯則血瘀痰結(jié)，氣虛則血澀而成痰”，理氣藥常選炒枳殼、川芎、三棱等。國醫(yī)大師路志正善用炒薏苡仁、白豆蔻、炒蒼術(shù)健脾以祛生濕之源，佛手、炒枳殼、橘葉調(diào)暢三焦氣機[13]。

4.7 痰瘀同治——健脾和胃

路志正“三階梯”方案貫穿始終。第一階梯“治未病”，常選用生谷麥芽、炒神曲、生姜、甘草，用于脾胃無明顯不適、方中有大寒、活血之品或動物藥等刺激成分者；第二階梯健脾開胃，常選促進藥物吸收的藥物，如炒三仙、雞內(nèi)金，炒扁豆，必要時佐以行氣、止嘔、消痞等藥；第三階梯全程顧護脾胃、扶正御邪，常選白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁、黃芪等[14]。

綜上所述，痰瘀互結(jié)證是風濕性疾病辨證中的重要證型，其治療應(yīng)以內(nèi)治為主、內(nèi)外治相結(jié)合，綜合運用理氣、祛濕、化痰、活血、化瘀、散結(jié)等方式。另外，飲食調(diào)控應(yīng)忌食辛辣刺激、肥甘厚味等助濕生痰加重瘀滯之品。