李紅蓉，秘紅英，趙齊飛，任 紅

(1.河北醫(yī)科大學研究生學院，石家莊 050017；2.國家中醫(yī)藥管理局重點研究室(心腦血管絡病)，石家莊 050035；3.河北省絡病重點實驗室，石家莊 050035；4.國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)絡病學重點學科，石家莊 050035)

氧化低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein, ox-LDL)是動脈粥樣硬化的重要獨立危險因素。ox-LDL可以通過多種機制作用于內皮細胞、單核細胞、巨噬細胞和血管平滑肌細胞而最終導致粥樣斑塊的形成。ox-LDL屬于中醫(yī)學痰濁范疇，既往醫(yī)家普遍從病理因素角度論治動脈粥樣硬化，但單純應用祛痰藥物臨床療效有限。而脈絡學說強調中醫(yī)氣血相關的理論特色，指出氣機失常-血凝不流-脈絡瘀阻是動脈粥樣硬化的病理傳變過程。ox-LDL導致動脈粥樣硬化的病理過程是由絡氣郁滯/虛滯發(fā)展到脈絡瘀阻的過程。

1 動脈粥樣硬化屬于脈絡學說“脈絡-血管系統(tǒng)病”范疇

脈絡學說是研究“脈絡-血管系統(tǒng)病”發(fā)生發(fā)展規(guī)律、基本病理變化、臨床證候特征、辨證治療用藥的理論。既往研究基于(血)脈絡與血管系統(tǒng)解剖形態(tài)學的同一性提出“脈絡-血管系統(tǒng)病”概念，成為中西兩種醫(yī)學體系認識及研究血管病變的結合點?！饵S帝內經(jīng)》(以下簡稱《內經(jīng)》)明確提出“血脈”概念?！端貑枴っ}要精微論》說：“夫脈者，血之府也”，指出脈是容納血液的形體器官；《靈樞·五味論》言：“血脈者，中焦之道也，故咸入而走血矣”，明確指出“血脈”是血液運行的通道?！懊}”作為容納血液的組織器官與現(xiàn)代解剖學血管具有同一性。動脈粥樣硬化的主要病變部位為各級動脈血管，是多種因素導致的動脈血管病變。粥樣斑塊形成后導致病變血管管腔狹窄，引起冠心病、腦梗死、腎梗死、下肢缺血性壞死等疾病。動脈粥樣硬化是西醫(yī)病理學概念，中醫(yī)歷代文獻中并無動脈粥樣硬化病名記載，而是根據(jù)其所致疾病的臨床表現(xiàn)將其歸為“胸痹心痛”“中風偏枯”“脫疽”等病證范疇。中醫(yī)脈絡學說將其統(tǒng)稱為“脈絡-血管系統(tǒng)病。[1]”

2 “脈絡-血管系統(tǒng)病”基本病機變化

“脈絡-血管系統(tǒng)病”的病機演變是一個由氣及血、由功能病變到器質性損傷，即由絡氣郁滯或虛滯引起脈絡瘀阻或脈絡絀急，進而導致脈絡瘀塞的慢性病理過程。張仲景《傷寒雜病論》“營衛(wèi)不通，血凝不流”“血脈相傳，壅塞不通”之說對脈絡病變病機研究具有綱領性指導作用?！盃I衛(wèi)不通，血凝不流”指出，營衛(wèi)失于正常運行則可導致血液凝滯失于流通的病機變化。 “血脈相傳，壅塞不通”指出脈絡病變的發(fā)病機制，也揭示了由氣機功能失常到脈絡形體損傷的動態(tài)演變過程?！佰铡闭咣諟粫?，“塞”者脈絡堵塞或閉塞而致血流中斷，從“壅”到“塞”是不斷加重的過程，其病理實質為“不通”。證之臨床，外感六淫、內傷七情、痰瘀阻絡、過勞過逸、毒邪損傷等致病因素均可引起氣機紊亂或氣化失常，血液生成及運行障礙，進而導致脈絡功能或結構損傷及繼發(fā)性臟腑組織病理變化，出現(xiàn)包括絡氣郁滯或虛滯、脈絡瘀阻、脈絡絀急、脈絡瘀塞、絡息成積、熱毒滯絡、脈絡損傷、絡虛不榮在內的多種基本病機變化[2]。

對3469例血管病變患者進行臨床調查顯示，絡氣郁滯或虛滯是“脈絡-血管系統(tǒng)病”的始動病機并貫穿病變全程[3]。絡氣郁滯或虛滯常伴有營衛(wèi)交會生化失司或氣機升降出入失常，營衛(wèi)交會生化障礙可導致血液運行澀滯或津血互換失常，產生痰濁、瘀血、熱毒等病理產物，又可作為繼發(fā)性致病因素損傷脈絡形體引起脈道狹窄，而發(fā)為脈絡瘀阻。脈絡瘀阻是由功能性病變發(fā)展為器質性損傷的重要病程階段。血液循“脈絡-血管系統(tǒng)”運行并滲灌濡養(yǎng)五臟六腑四肢百骸，脈絡瘀阻雖是“脈絡-血管系統(tǒng)”自身結構功能病變，又可引起循行部位臟腑組織因失去氣血濡養(yǎng)而出現(xiàn)各種繼發(fā)性病理改變。如心脈瘀阻之胸痹心痛、腦絡瘀阻之頭暈頭痛、肢體脈絡瘀阻之刺痛跛行，還可以因脈絡瘀阻而出現(xiàn)津血互換障礙或血不循常道而發(fā)為水腫、出血。

3 ox-LDL是動脈粥樣硬化的重要危險因素

正常血液中并沒有ox-LDL存在，但在動脈粥樣硬化發(fā)生的極早期就可以檢測到ox-LDL的存在[4]。在動脈脂紋中，ox-LDL出現(xiàn)在單核細胞等炎癥細胞之前，表明低密度脂蛋白的氧化是動脈粥樣硬化的早期事件[5]。低密度脂蛋白是血脂的主要成分之一，血脂代謝異常則成為高脂血癥。中醫(yī)學雖無“血脂”之名，但其關于“脂”“膏”的論述與現(xiàn)代醫(yī)學“脂質”的特征具有顯著一致性。從《內經(jīng)》開始就已經(jīng)認識到，膏脂乃人體生理組成成分。正常的脂質為營養(yǎng)全身的精微物質，但過食膏粱厚味或臟腑功能失調可引起津液不歸正化，聚而為痰，滯于營中，浸淫血脈，即成血脈痰濁之患。正如明·虞摶《醫(yī)學正傳》所載：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁?！睆埓竺鞯葘Ω咧Y與“痰濁”和“血瘀”進行分析指出，“脂”與“痰”“瘀”既有共性又有區(qū)別，并主張確立“脂濁”概念[6]?，F(xiàn)代醫(yī)家關于血中之“痰濁”的病理實質研究認為，“痰濁”多反映現(xiàn)代醫(yī)學的高脂血癥和高凝狀態(tài)[7]，血清脂類含量增多是痰濁證的生化基礎和微觀辨證指標[8]。研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化痰濁型患者的血清ox-LDL含量明顯升高[9]。

ox-LDL可以刺激內皮細胞發(fā)生氧化應激反應[10]和炎癥反應[11]，促進內皮細胞凋亡[12]并增加內皮細胞和血管內膜通透性[13]，從多方面引起內皮細胞的結構和功能損傷。ox-LDL刺激細胞產生的趨化、黏附分子可以誘導血液中單核細胞黏附到血管內皮并遷移到內膜下層成為巨噬細胞[14]，巨噬細胞吞噬ox-LDL成為泡沫細胞[15]。ox-LDL也可以誘導巨噬細胞凋亡[16]。ox-LDL可以導致平滑肌細胞增殖遷移[17]和鈣化[18]，平滑肌細胞吞噬ox-LDL也可以成為泡沫細胞[19]?？傊?，ox-LDL在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用[20]，尤其是ox-LDL造成的血管內皮功能障礙是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的始動因素，并貫穿于疾病的始終[21]。對此，中醫(yī)學也認識到 “百病皆由痰作祟”，痰濁浸淫脈道可變生諸癥。歷代文獻多有痰濁阻滯可致胸痹心痛、心悸、心水、中風等脈絡病變的記載。《靈樞·本臟》曰：“肺大則多飲，善病胸痹?！睎|漢·張仲景重視痰濁的致病作用，提出“陽微陰弦”的胸痹心痛病因病機，并創(chuàng)制以化痰寬胸為主要治法的系列方藥。隋·巢元方《諸病源候論·妊娠心痛候》云：“夫心痛，多是風邪痰飲，乘心之經(jīng)絡，邪氣搏于正氣交結而痛也”，明確指出痰飲為患可致胸痹心痛。元·朱丹溪《丹溪心法·論中風》和明·戴思恭《證治要訣》均指出，痰濁是中風發(fā)作的重要致病因素。20世紀80年代之后，痰濁與冠心病及動脈粥樣硬化的關系日益受到重視。飲食不節(jié)、過食肥甘厚味形成痰濁，滯于血脈之中，留而不去凝聚成塊阻滯脈絡，這一過程類似西醫(yī)動脈粥樣硬化形成的脂質浸潤學說。

4 ox-LDL誘發(fā)動脈粥樣硬化的病理過程是由絡氣郁滯/虛滯到脈絡瘀阻的過程

ox-LDL 損傷血管內皮，促進脂質沉積和斑塊形成的過程，與痰濁等致病因素導致絡氣郁滯/虛滯進而發(fā)展為脈絡瘀阻的過程具有一致性。

4.1 ox-LDL損傷血管內皮與絡氣郁滯/虛滯

絡氣郁滯或虛滯是指絡氣輸布運行障礙，升降出入之氣機紊亂和氣化功能失常的病理狀態(tài)。絡氣郁滯或虛滯常伴有營衛(wèi)交會生化失司或氣機升降出入失常。營氣作為血液重要組成部分，發(fā)揮著“和調”“灑陳”血液循脈絡運行的調控作用。營衛(wèi)氣機氣化失調所致絡氣虛滯或郁滯是脈絡病變的始動因素并影響全過程。“營衛(wèi)不通，血凝不流”(《傷寒論·辨脈法》)，指出營衛(wèi)之氣不通可導致血液凝滯失于流通?！胺虬俨≈忌病?jīng)絡厥絕，脈道不通”(《靈樞·口問》)，指出脈道不通，氣血失于流暢是發(fā)病的重要途徑。高脂血癥、ox-LDL含量升高可視為營血異常病變，過多的膏脂進入營血，變生脂濁，脂濁浸淫脈道可變生諸癥。脂濁為陰邪，其性重濁黏滯，易阻滯氣機使氣血運行不暢，氣滯血停?！盃I行脈中”，營氣具有推動血液循行的作用，“營氣稽留于經(jīng)脈之中，則血澀而不行”(《靈樞·癰疽》)。既往研究表明，就營氣的循行部位與功能而言，其生理功能涵蓋了內皮組織對血管的調節(jié)，營氣損傷與血管內皮功能障礙有關?？s血管物質內皮素和舒血管物質一氧化氮是內皮功能的代表性指標，ox-LDL可以從多方面損傷血管內皮細胞，導致血管內皮釋放一氧化氮減少而內皮素增加。ox-LDL損傷血管內皮歸屬于絡氣郁滯/虛滯范疇。目前普遍認為，血管內皮功能障礙是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的始動因素，并貫穿于疾病的始終[21]，與脈絡學說對絡氣郁滯/虛滯是“脈絡-血管系統(tǒng)病”的始動病機并貫穿病變全過程的認識是一致的。

4.2 粥樣硬化斑塊形成與脈絡瘀阻

脈絡瘀阻是在絡氣郁滯/虛滯的基礎上，痰濁、瘀血、熱毒等繼發(fā)性致病因素損傷脈絡形體導致脈絡狹窄血行受阻的病理改變，是由功能性病變發(fā)展為器質性損傷的重要病程階段。動脈粥樣硬化病變的特點是受累動脈內膜斑塊形成導致管腔狹窄。脈絡瘀阻與西醫(yī)學動脈粥樣硬化病理狀態(tài)基本一致，其發(fā)病由絡氣郁滯或虛滯引起痰濁瘀血熱毒阻滯脈絡的病理過程，與高危因素影響導致脂質沉積和受累動脈平滑肌細胞增生而形成動脈粥樣硬化斑塊的認識相吻合。ox-LDL損傷血管內后，以ox-LDL為主的脂質成分沉積于動脈內膜被巨噬細胞及平滑肌細胞吞噬形成脂質條紋和粥樣斑塊使管壁增厚變硬，同時伴有血小板及炎細胞的聚集或血栓形成。斑塊形成后阻塞血管腔內血流，使血流減緩，導致心腦等重要臟器供血不足而誘發(fā)冠心病、缺血性腦病等。這一過程與脂濁導致脈絡瘀阻的過程具有一致性。營衛(wèi)之氣的流行無阻對推動血液循脈絡運行周身發(fā)揮滲灌濡養(yǎng)臟腑百骸具有重要作用。“營衛(wèi)不通，血凝不流”是張仲景對營衛(wèi)運行障礙導致血凝滯而不流的精辟論述?！堆薪?jīng)言·原營衛(wèi)》：“惟血隨榮氣而行，故榮氣傷則血瘀?！敝赋鰻I陰損傷而致血瘀絡阻。脂濁阻滯氣機使氣滯血停，血滯為瘀，共同阻滯脈絡。脈絡瘀阻雖然是“脈絡-血管系統(tǒng)”自身結構功能病變，但由于其是血液運行的通道，所以又可以引起循行部位臟腑組織因失去氣血濡養(yǎng)而發(fā)生各種繼發(fā)性病理改變。營氣不足則血液生化乏源且血運澀滯難行、脈絡不充，心絡瘀阻發(fā)為胸痹心痛；滯于腦脈則腦絡瘀阻發(fā)為頭痛頭暈，滯于四肢血脈則四肢脈絡瘀阻發(fā)為刺痛跛行。

5 脈絡學說指導“脈絡-血管系統(tǒng)病”的病機與防治特點

脈絡學說核心理論即營衛(wèi)理論揭示了“脈絡-血管系統(tǒng)病”病因病機及辨證治療規(guī)律，其主要內容為“營行脈中，衛(wèi)行脈外”“營衛(wèi)不通，血凝不流”“血脈相傳，壅塞不通”“損其心者，調其營衛(wèi)”。與既往從血瘀、痰濁、熱毒等病理因素角度入手探討血管病變發(fā)病機制不同，脈絡學說強調中醫(yī)氣血相關的理論特色，主張從絡氣角度切入研究“脈絡-血管系統(tǒng)病”的發(fā)病機制[22]。脈絡學說強調營衛(wèi)不通是“脈絡-血管系統(tǒng)病”的關鍵環(huán)節(jié)，指出營衛(wèi)氣機氣化失調所致絡氣虛滯或郁滯是脈絡病變的始動因素并影響全過程，“不通”是貫穿病變始終的病理實質，調和營衛(wèi)氣血保持脈絡通暢是脈絡病變的重要治療原則，并確立“絡以通為用”為“脈絡-血管系統(tǒng)病”治療總則。在脈絡病變治療中，綜合考慮營衛(wèi)以氣血之體作流通之用的功能特點、營衛(wèi)不通血凝不流的病理變化、血脈相傳壅塞不通的傳變規(guī)律、損其心者調其營衛(wèi)的治則及絡病的時空和病機特點，深入領會張仲景宣通衛(wèi)陽、益營通滯、蟲藥通絡及葉天士辛溫通絡、蟲藥通絡、絡虛通補的用藥經(jīng)驗，并根據(jù)機體臟腑陰陽氣血的不同變化，把調營衛(wèi)、氣血、陰陽及調臟腑之氣、氣機升降、邪正虛實等有機結合治療“脈絡-血管系統(tǒng)病”。

6 通絡代表方藥對動脈粥樣硬化的防治

通心絡膠囊是脈絡學說指導研制的“脈絡-血管系統(tǒng)病”代表性治療方藥，由人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、乳香、酸棗仁、冰片等藥物組成。通心絡組方中雖無祛痰藥物，卻可以有效防治動脈粥樣硬化。人參益氣；檀香、乳香、降香、冰片芳香理氣專理脂濁所致營氣虛滯；水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣化瘀搜風，解除營氣虛滯所致血瘀及脈絡絀急狀態(tài)；赤芍涼血散血并制人參之溫；酸棗仁養(yǎng)血安神以防逐瘀傷正，諸藥配伍，發(fā)揮益氣活血、通絡止痛的功效。現(xiàn)代研究表明，通心絡膠囊可以調節(jié)脂質代謝紊亂，保護血管內皮，改善血液流變學，具有抑制粥樣斑塊形成、穩(wěn)定易損斑塊的作用[23]。

7 結語

ox-LDL是心腦血管病的重要致病因素，屬于中醫(yī)“脂濁”范疇?！爸瑵帷被粲谘⒆铚鈾C，導致絡氣郁滯或虛滯，進一步發(fā)展為脈絡瘀阻。脈絡學說是指導心腦血管病變防治的系統(tǒng)理論，采用脈絡學說營衛(wèi)理論探討ox-LDL的致病機理，有助于提高動脈粥樣硬化的防治效果。