劉理想，趙凱維，張玉輝，于 崢，杜 松，趙紅霞，金香蘭

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

中醫(yī)處方用藥是中醫(yī)理法方藥過程中的重要環(huán)節(jié)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情的需要選擇適當(dāng)?shù)闹兴?，確定合適的劑量，而劑量的科學(xué)使用與合理配伍則往往關(guān)系到中醫(yī)臨床療效與用藥安全。中醫(yī)醫(yī)生對病情要有很好的把握，應(yīng)望聞問切四診合參進(jìn)行辨證論治，以達(dá)到辨證分析正確、用藥效專力宏。近年來，由于各種原因臨床應(yīng)用中藥的劑量呈現(xiàn)越來越大的趨勢，就連一些毒性較大、副作用較多的中藥如附子、烏頭等也不例外，這樣則難以保證中藥的安全性和有效性。

著名中醫(yī)藥專家周超凡先生認(rèn)為，常用劑量都是治病的有效劑量，所以治療一般疾病時首先要考慮用藥的常用量，只有在特殊或一些特別的情況時才可以考慮用超大劑量。在臨證時他對某些中藥超大劑量應(yīng)用有十分豐富的經(jīng)驗，不但對一些公認(rèn)的有毒中藥如附子、細(xì)辛、烏頭等用藥劑量有著清醒的認(rèn)識，就是對普通中藥和大家習(xí)以為常的無毒中藥也常持謹(jǐn)慎態(tài)度，對多數(shù)醫(yī)生認(rèn)識不到的毒副作用有著深刻的認(rèn)識。而這又與他多年從事中藥研究與豐富臨證經(jīng)驗是分不開的。以下僅列舉幾種中藥的臨證應(yīng)用，由此可見一斑。

1 對常見有毒中藥常用量與超大劑量的認(rèn)識

對于附子、烏頭、吳茱萸、朱砂、全蝎等常見有毒中藥，醫(yī)生應(yīng)用時一般都十分謹(jǐn)慎，常給予常規(guī)用量，但亦有超大劑量應(yīng)用者，如扶陽派(火神派)之于附子、烏頭超大劑量似已平常。周超凡認(rèn)為在臨床實踐中對1味中藥的應(yīng)用，首先應(yīng)遵從該藥的常用量，對于有毒中藥尤其要謹(jǐn)慎，在沒有足夠經(jīng)驗時切莫盲從超大劑量用法；當(dāng)然也不能因噎廢食，在病情需要與患者體質(zhì)允可的情況下，可適當(dāng)加大劑量乃至超大劑量，藥物劑量最好逐漸增加。

在細(xì)辛臨證用量上，有所謂“細(xì)辛不可過錢”之說。周超凡認(rèn)為主要是指單用細(xì)辛為散時用量不宜過錢，在做丸劑時也應(yīng)遵守“細(xì)辛不可過錢”之說。而臨證用細(xì)辛大多并不單用，一般多以“細(xì)辛+××藥”方式組方，以“××藥”來監(jiān)制細(xì)辛，細(xì)辛為散時用量在1 g左右，如果用作湯劑用量則可以稍大一些。但一般情況下細(xì)辛也不是一下就用較大量，而是采用不斷遞增劑量的方法，如先用3 g、6 g再用9 g或者更大量。這種用藥方式可以較好地控制細(xì)辛的用量，如果在用藥過程中出現(xiàn)熱象，則停止增量或減少藥量。在用較大劑量細(xì)辛后，對于有些患者可能會出現(xiàn)的全身烘熱、口干等反應(yīng)，一般不需作特殊處理就可以自行消失。當(dāng)然也可配加白芍、生地黃等抑制細(xì)辛的溫燥之性。對于輕癥、年老體弱者不宜用較大量的細(xì)辛，細(xì)辛入湯劑時可以先煎30 min。

對于半夏臨證治療疑難雜癥時，周超凡認(rèn)為還是用生半夏為好，因為現(xiàn)在部分藥房所發(fā)半夏大多為制半夏，但半夏經(jīng)炮制后藥力大為減弱。生半夏一般可用6～10 g，應(yīng)先煎30 min以去毒存性。如生半夏配石菖蒲可治痰迷心竅之癲癇，生半夏配膽南星可治痰結(jié)心腦之精神分裂癥，生半夏配竹茹可治濕熱膠結(jié)之慢性胃炎等。對于半夏的用量，以小劑量(3～6 g)主治肺部咳嗽痰多之病證，中劑量(10～15 g)主治胃氣上逆之病證，大劑量(20 g左右)主治痰結(jié)心腦之失眠、頭痛等病證。[1]至若《丹溪心法》中的加味二陳湯，方有半夏、白茯苓、砂仁、橘皮、丁香、炙甘草、生姜等藥治療停痰結(jié)氣而嘔，用半夏達(dá)五兩(約折合186.5 g)則屬于超大劑量[2]。并再三指出臨證經(jīng)驗若不十分豐富，切不可仿用。

2 對普通常用中藥常用量與超大劑量的認(rèn)識

事物總是具有兩面性，作為應(yīng)用于中醫(yī)醫(yī)療實踐的中藥也不例外，往往既有促進(jìn)健康的正面效應(yīng)(療效)，也有妨害健康的負(fù)面效應(yīng)(不良反應(yīng))。一般情況下，與有毒中藥相比，普通中藥并非沒有毒副作用，只不過不良反應(yīng)往往較少較輕，或被疏忽而不易發(fā)現(xiàn)。因此，周超凡認(rèn)為在辨證論治的基礎(chǔ)上，應(yīng)用普通中藥也最好使用該藥的常用量，如病情確實需要應(yīng)用超大劑量時，當(dāng)要注意該藥的不良反應(yīng)。

周超凡常用麻黃15 g發(fā)汗，10 g治療哮喘。對于單純水腫常用麻黃3～6 g，這時麻黃是作為主要配合用藥(如配合附子、肉桂)而應(yīng)用。臨證必須根據(jù)不同的病情、方劑的配伍、煎服方法、體質(zhì)、季節(jié)、地區(qū)等有關(guān)因素做適當(dāng)調(diào)整。不論何種情況，麻黃一般不應(yīng)超過15 g。若病情確實獨特，必須使用大劑量麻黃，也不宜超過30 g，否則出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率將大大增加。

臨證用羌活應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，并依病情及個人不同而選用不同劑量，不主張超大劑量用羌活。周超凡用羌活治感冒時常用3～6 g，用羌活治療痛證則用12 g左右。由于羌活氣味濃烈，所以用羌活時特別要注意患者的反應(yīng)，主要觀察患者有否惡心嘔吐。若患者用羌活后出現(xiàn)惡心嘔吐應(yīng)立即停藥，并給予適當(dāng)?shù)闹委?。羌活短期?yīng)用不良反應(yīng)較少，但若要長期使用羌活則應(yīng)注意用藥安全。

一般情況下，臨床實踐應(yīng)用白芷時用量較小，因此對白芷的不良反應(yīng)往往沒有予以重視，然而在治療腫瘤時則往往需要用白芷的較大劑量，所以周超凡認(rèn)為對白芷的不良反應(yīng)還是要有一定的認(rèn)識。白芷含白芷毒素，依其不良反應(yīng)輕重不同程度而言，其輕度不良反應(yīng)為嘔吐、惡心、心悸、頭暈、高血壓等，而重度不良反應(yīng)為強(qiáng)直性間歇性痙攣、驚厥最后全身麻痹。白芷的常用劑量如果不超過15 g，則一般情況下不會引起不良反應(yīng)；如果超過30 g，白芷易引起不良反應(yīng)。白芷的不良反應(yīng)最早出現(xiàn)惡心嘔吐，而頭暈則是最值得注意的癥狀，因為頭暈的出現(xiàn)往往證明可能有大腦感覺障礙。

周超凡認(rèn)為現(xiàn)今臨證用黃柏一般是3～10 g，此藥量略顯低些，在臨床實踐過程中可用6～15 g。對于某些嚴(yán)重性確實要用黃柏治大病、急病，則不拘此量可用至24 g。至若有人用黃柏60 g組方，治療傳染性黃疸性肝炎，若醫(yī)生臨床經(jīng)驗豐富，也不妨用此藥量。但如是低年資醫(yī)師或經(jīng)驗不足者，還是不宜用過大劑量，因為黃柏苦寒力強(qiáng)可傷脾胃。周超凡認(rèn)為《本草害利》將黃柏列為“涼脾次將”，說明黃柏可損脾：“(黃柏)固能除熱益陰，然陰陽兩虛之人，病兼脾胃薄弱，飲食少進(jìn)，及食不消，或兼泄瀉，或嘔惡冷物，及好熱食，腎虛天明作瀉，上熱下寒，小便不禁，少腹冷痛，子宮寒冷，血虛不孕，陽虛發(fā)熱，瘀血停滯，產(chǎn)后血虛發(fā)熱”[3]，實補(bǔ)他書之未敘。

苦參的用量，周超凡認(rèn)為治療痢疾、心律失常等病證可用10～30 g，但治療癌癥則非用30～60 g不可，否則達(dá)不到截斷病邪治療疾病的效果。用苦參治療濕疹的用量也往往較大，一般可用30～60 g。苦參毒性較低，然而在用較大劑量時，個別患者則可能出現(xiàn)肝損傷，大部分患者亦可見到消化道反應(yīng)。因此苦參用量不宜超過30 g，在治療癌癥與濕疹時，則可在一定范圍內(nèi)加大劑量。

對于蒼術(shù)的應(yīng)用，周超凡臨證時一般用10～15 g，濕邪較重時用15～30 g，濕邪特別嚴(yán)重時用30～60 g，并建議臨床應(yīng)用蒼術(shù)時最大劑量不要超過100 g。金元四大家之一的劉河間擅長用超大劑量蒼術(shù)，少則 2兩(折合現(xiàn)今約為74．6 g)多則1斤(折合現(xiàn)今約596．8 g)。劉河間創(chuàng)立了一些超大劑量用蒼術(shù)的方劑，如蒼術(shù)防風(fēng)湯、蒼術(shù)湯，但同時代金元四大家的另一位醫(yī)家李杲《蘭室秘藏·腰痛》的“蒼術(shù)湯”只用3錢(約合現(xiàn)今10 g)[4]；明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》卷二“蒼術(shù)防風(fēng)湯”中蒼術(shù)只用2錢(約合現(xiàn)今6 g)[5]。周超凡指出，對于一個醫(yī)家的用藥經(jīng)驗，既要作同一時代橫向比較，也要作不同時代縱向比較，才能得到更多的啟示。李杲與劉河間都是金代人，虞摶則離劉河間年代較遠(yuǎn)，李杲與虞摶用蒼術(shù)都是小劑量，獨有劉河間用蒼術(shù)劑量較大，這給人以啟示，如時代懸隔、社會環(huán)境、自然環(huán)境不同，疾病譜差異、學(xué)術(shù)流派差別、個人用藥喜好各異等，都可能影響醫(yī)生的用藥風(fēng)格。周超凡認(rèn)為，從臨床實踐來講，用蒼術(shù)還是以每日不超過50 g為好，如果要用更大劑量則必須有豐富的實踐經(jīng)驗以及結(jié)合現(xiàn)代藥理研究結(jié)果[6]。

天麻作用廣泛，療效可靠，是臨證常用藥之一。各種教材大多將天麻列入“平肝息風(fēng)藥”類，并未指出其有毒副作用。但天麻有一定毒副作用，且其毒副作用并非當(dāng)時發(fā)作，而是在1～6 h內(nèi)發(fā)作。所以周超凡主張對用天麻治療者，必須在臨證時多多予以囑咐，一有毒副作用之先兆應(yīng)立即停用天麻。天麻的用量應(yīng)控制在30 g以內(nèi)，一般用3～10 g?！侗窘?jīng)逢原》曰：“天麻性雖不燥，畢竟風(fēng)劑，若血虛無風(fēng)，火炎頭痛，口干、便閉者，不可妄投。[7]”以上所述諸癥，在臨證選用天麻時應(yīng)予注意。若應(yīng)用天麻時，有頭暈胸悶、惡心嘔吐、心率及呼吸加快、皮膚瘙癢者應(yīng)立即停藥，并采取適當(dāng)?shù)慕饩却胧?/p>

對白芍的用量，歷代醫(yī)家較多用30 g左右。如《瘍醫(yī)大全》清風(fēng)湯中用白芍一兩(約折合37.3 g)：“治肝經(jīng)風(fēng)熱血燥而生頑瘡，瘡生內(nèi)股，斂如豆許，翻出肉一塊，宛如菌狀，用白芍藥一兩，人參、當(dāng)歸各五錢，白術(shù)、梔子、牡丹皮、沙參、天花粉各三錢，川芎二錢，柴胡、連翹、甘草各一錢。[8]”又如《傅青主女科》的清肝止淋湯用白芍一兩(約折合37.3 g)：“治赤帶方，用白芍(醋炒)、當(dāng)歸(酒炒)各一兩(約折合37.3 g)，生地黃(酒炒)五錢，阿膠(白面炒)、牡丹皮各三錢，黃柏、牛膝各二錢，香附(酒炒)一錢，紅棗10枚，黑小豆一兩。[9]”周超凡認(rèn)為臨床實踐也主張用白芍量稍大，以發(fā)揮較大作用，如用白芍平抑肝陽可用15～24 g，用白芍“補(bǔ)血入肝養(yǎng)陰”可用10～15 g，用白芍止痛，如止三叉神經(jīng)痛、膽道蛔蟲病致腹痛、膽結(jié)石致脅痛、腎絞痛等則可用30 g左右[10]。

3 對補(bǔ)益類中藥的常用量與超大劑量的認(rèn)識

補(bǔ)益類中藥一般無毒副作用，或者說毒性極低，但并不等于說用之就安然無虞，可以盲目大劑量應(yīng)用。周超凡認(rèn)為，對于補(bǔ)益類中藥的超大劑量應(yīng)用應(yīng)十分謹(jǐn)慎且必須對癥。

白術(shù)為常見常用補(bǔ)益類中藥益氣健脾，一般認(rèn)為其毒性很低。周超凡多以6～15 g為常用量治療白細(xì)胞減少癥、貧血癥，而治療虛性便秘、慢性腰肌勞損、肝病則用較大劑量30～60 g。古代醫(yī)籍中對于白術(shù)超大劑量應(yīng)用的記載并不鮮見，然其周超凡卻認(rèn)為對此用法一定要謹(jǐn)慎[11]。如古代醫(yī)籍《辨證錄》與《瘍醫(yī)大全》中記載了超大劑量應(yīng)用白術(shù)的情況即是如此?！侗孀C錄·疝氣門》的衛(wèi)睪丹治疝氣、睪丸作痛“用白術(shù)三兩(約折合111.9 g)，附子、甘草、延胡索、柴胡各一錢，肉桂三錢，黃芪一兩，水煎服”[12]；《瘍醫(yī)大全·卷二十》的辟寒救腹丹“治小腹痛、漫腫堅硬疼痛、皮色不變、有熱漸紅或無熱不紅者，蓋陰成陰毒，乃寒虛之故，寒因虛而不行，毒因寒而凝結(jié)，用白術(shù)、金銀花各三兩(約折合111.9 g)，茯苓、肉桂各三錢，附子二錢，當(dāng)歸二兩，蛇床子五錢，水煎服。[13]”周超凡認(rèn)為如果沒有豐富的臨床經(jīng)驗，不提倡超大劑量使用白術(shù)。應(yīng)用白術(shù)超大劑量必須辨證論治，符合適應(yīng)證脾胃氣虛證或因虛致實證。凡實證或虛實夾雜之證也要謹(jǐn)慎使用，不能超大劑量應(yīng)用，否則有可能會影響或貽誤病情，出現(xiàn)副作用或不良反應(yīng)[14]。

臨床應(yīng)用黃芪時在用量方面亦是如此，也要十分注意。作為常用補(bǔ)益藥黃芪毒性極低，所以周超凡認(rèn)為如果病情需要可以適當(dāng)加大劑量。如治療虛人感冒可用生黃芪30～60 g，治療腦梗死可用黃芪30～60 g，治療糖尿病并發(fā)慢性骨髓炎可用生黃芪60 g左右。但他不主張超大劑量應(yīng)用黃芪。如《醫(yī)林改錯》的黃芪桃紅湯：“治產(chǎn)后抽風(fēng)，兩目天吊，口角流涎，項背反張，昏沉不省人事，用生黃芪八兩(約折合298.4 g)，桃仁三錢，紅花二錢，水煎服。[15]”一般在臨證經(jīng)驗不足的情況下，并不提倡用如此超大劑量的黃芪，即使如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中治療肢體痿廢或偏枯、脈象極微細(xì)無力的干頹湯：“用黃芪(生箭芪)五兩(約折合186.5 g)，當(dāng)歸、枸杞子、山萸肉各一兩，生乳香、生沒藥各三錢，鹿角膠六錢，先煎黃芪煎十余沸去渣，再入當(dāng)歸、枸杞子、山萸肉、乳香、沒藥，煎十余沸去渣，入鹿角膠烊化，分兩次服。[16]”周超凡亦不提倡用此超大劑量黃芪，他認(rèn)為“由于黃芪在腎利尿功能、心臟、血壓等方面在小劑量和大劑量應(yīng)用時，會產(chǎn)生截然不同的藥效作用，因此在超大劑量應(yīng)用時一定要弄清適應(yīng)證，無論是慢性腎炎、中風(fēng)后遺癥等病癥，中醫(yī)辨證都必須有明顯的氣虛證時方可超大劑量應(yīng)用。對急性腎炎、卒中等病癥不宜用超大劑量。而且再三指出，在一般情況下黃芪最大劑量最好不要超過120 g。[17]”

4 結(jié)語

古代及當(dāng)今臨床用藥一般遵循常用量，抑或有輕劑治病者，然超大劑量用藥取得較好療效的也不乏其人。然而超大劑量用藥畢竟非常規(guī)用藥量，存有一定風(fēng)險或副作用。周超凡認(rèn)為在在如下情況時才可以考慮用超大劑量，如單味中藥應(yīng)用于某些特定的治療時；處方中的主藥；治療危重急癥時；治療疑難雜病時如僅用藥物的常用量往往難以奏效，則常需要增大藥物劑量[18]。

同時周超凡認(rèn)為臨證用超大劑量藥物時，還要注意以下幾個方面：一是適應(yīng)證要準(zhǔn)確。中藥超大劑量的應(yīng)用都有一定的適應(yīng)證，在臨證時必須嚴(yán)格掌握超大劑量藥物應(yīng)用的適應(yīng)證，以免形成藥重病輕；二是嚴(yán)格遵守藥物炮制與制劑的規(guī)定；三是藥物劑量最好要逐漸增加。一旦在藥物劑量增加過程中發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)或不良反應(yīng)，可以立即停止使用藥物或減少劑量；四是了解中藥的毒性及解救措施[19]。

然而一些醫(yī)生自身臨床用藥經(jīng)驗不足，往往人云亦云有從眾心理，而支持超大劑量應(yīng)用的主要依據(jù)是古今醫(yī)家的臨床用藥經(jīng)驗，無嚴(yán)格的研究與論證，因此無法定依據(jù)，故而醫(yī)生不可盲目跟風(fēng)，一味追求療效，隨意加大劑量。一般情況下，應(yīng)以中藥的常用量為基礎(chǔ)，對超大劑量的使用持謹(jǐn)慎態(tài)度，增大劑量要以安全為前提，這也是周超凡提倡中醫(yī)臨床要精準(zhǔn)用藥的應(yīng)有之義。